B.A Pembuktian Kualifikasi IPWL

KEMENTERI AN SOSI AL RI
PUSAT PENDI DI KAN DAN PELATI HAN KESEJAHTERAAN SOSI AL

POKJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Jl. Margaguna Raya No.1 Radio Dalam - Jakarta Selatan, Telp.(021)7511721, Fax. (021)7661664,
Email. pusdiklat@depsos.go.id

BERI TA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALI FI KASI
PENGADAAN KONSUMSI DI KLAT I NSTI TUSI PENERI MA WAJI B LAPOR ( I PWL)
PUSAT PENDI DI KAN DAN PELATI HAN KESEJAHTERAAN SOSI AL
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor: 256/ PDLKS.PPBJ/ PL.01/ 07/ 2015
Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan Juli tahun Dua Ribu Lima Belas, Pukul 13.00 WI B, bertempat di
Ruang rapat Pengadaan Barang/ Jasa Pusdiklat Kesejahteraan Sosial Kementerian Sosial RI , Jl. Margaguna Raya
No. 1 Radio Dalam Jakarta Selatan, Pokja ULP I I Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kesejahteraan Sosial
berdasarkan Surat Tugas Pokja Pekerjaan Pengadaan Konsumsi Diklat I nstitusi Penerima Wajib Lapor (I PWL)
Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kesejahteraan Tahun Anggaran 2015 Nomor: 15/ ULPI I / ST/ 06/ 2015 tanggal 8
Juni 2015 telah melaksanakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi. Evaluasi dihadiri Pokja ULP I I Pusat Pendidikan dan
Pelatihan Kesejahteraan Sosial dan perwakilan UD. MELATI CATERI NG yang sebelumnya telah dinyatakan lulus
evaluasi administrasi, teknis dan harga. Adapun hasil evaluasi dokumen kualifikasi, dimuat dalam Berita Acara
sebagai berikut:

I.

Perusahaan yang dievaluasi
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasinya adalah UD. MELATI CATERI NG dengan penilaian
sebagai berikut:
No

UD. MELATI CATERI NG
Asli

Sesuai
V

1

Surat Penawaran

V

2

Daftar Kuantitas dan Harga

V

V

3

SI UP

V

V

4

SI TUP

V

V

5

UUG

V

V

6

SPPKP

V

V

7

I jin Penyehatan Makanan Jasa Boga

V

V

8

Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Jasa Boga

V

V

9

TDP

V

V

10

Surat Keterangan Domisili Usaha

V

V

11

SPT Tahun Pajak 2014

V

V

Akta Notaris Pendirian Perusahaan

V

V

V

V

V

V

12

14

Surat
Pernyataan

bebas
masalah
hukum/ pengadilan, tidak bangkrut dan tidak
masuk daftar hitam
Pengalaman Perusahaan

15

Dokumen Teknis

V

V

16

Data Tenaga Ahli dan Teknis

V

V

17

Data Peralatan

V

V

13

II.

Dokumen Administrasi

Tdk Sesuai

Keterangan

Hasil
evaluasi
dokumen kualifikasi:
Peserta
dapat
menunjukan dokumen
ASLI dan lengkap

Hasil Pembuktian Kualifikasi
Setelah dilakukan verifikasi dengan pembuktian dokumen kualifikasi maka:
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat

: UD. MELATI CATERI NG
: 02.723.495.4-005.000
: Jl. Dewi Sartika Cawang I I No. 26 Jakarta Timur

dinyatakan Lulus evaluasi dokumen kualifikasi dan pembuktian kualifikasi sehingga dapat dilanjutkan pada
tahap Evaluasi Akhir serta dapat ditetapkan sebagai Pemenang Lelang Sederhana Pascakualifikasi Pekerjaan

Pengadaan Konsumsi Diklat I nstitusi Penerima Wajib Lapor (I PWL) Pusdiklat Kesejahteraan Sosial Tahun
Anggaran 2015.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab.
Pokja Pengadaan Barang/ Jasa
ULP I I Pusdiklat Kesejahteraan Sosial

Ttd