B.A. Pembuktian Kualifikasi
KEM ENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI M ANUSIA RI.
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR
LEM BAGA PEM ASYARAKATAN KELAS IIB NGAWI
Jln. M H. Thamrin No. 35 Ngawi Telp. (0351) 749 006 Fax. (0351) 745159
BERITA ACARA
PEM BUKTIAN KUALIFIKASI
NOM OR : W15 .PAS.PAS2 2 .PL.02 .0 2- BAM A 10
Nama Paket Pekerjaan :
PENGADAAN BAHAN M AKANAN UNTUK NARAPIDANA DAN
TAHANAN PADA LEM BAGA PEM ASYARAKATAN KELAS IIB
NGAWI TAHUN ANGGARAN 2017
Tanggal 13 Desember 2 016
Tanggal mulai
Tanggal selesai
Waktu
Tempat
Alamat
:
:
:
:
:
13 Desember 2016
14 Desember 2016
09:00 – 23:59 Wib
LAPAS Klas IIB Ngawi
Jln. M .H. Thamrin No. 35 Kota Ngawi
Pada hari ini SELASA, tanggal TIGA BELAS, bulan DESEMBER, tahun DUA RIBU ENAM BELAS ( 13 -12 -2 01 6) ,
Pokja ULP. Panitia Pengadaan yang diangkat oleh Kuasa Pengguna Anggaran Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB
Ngawi telah mengadakan mengadakan pembuktian kualifikasi.
I.
PESERTA RAPAT
Rapat dihadiri oleh
a. Unsur Panitia Pengadaan
1.
2.
3.
4.
5.
BAM BANG PURGIYANTO.
M OHAM M AD HERM AN LUTHVIAWAN
DERI PRIHANDOKO.,A.M d.IP.,SH.
AGUS WAHONO, AM d.IP,SH,M H
EVI NOVIANI M ANGANANG, SH. M .Hum.
:
:
:
:
:
Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
a. Calon Pemenang
NO
II.
NAM A PIM PINAN/ DIREKTUR
KETERANGAN
HADIR
TIDAK HADIR
√
NAM A PERUSAHAAN
YOYOK M UKTI SATRIYO WIBOWO
CV. BUM I JAYA
NGATREJO
M UHAM M AD TAUFIQ
CV. DITHO JAYA ABADI
CV. HIM ALAYA
√
√
PEM BUKTIAN KUALIFIKASI
a. Pembuktian Kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi persyaratan
kualifikasi.
b. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen
c. Hasil Pembuktian Kualifikasi :
No.
1.
NAM A DAN ALAM AT PERUSAHAAN
CV. BUM I JAYA, Alamat : Griya Permata Gedangan Blok
G1-19 Gedangan Sidoarjo
2.
CV. DITHO JAYA ABADI, Alamat : RT 003/ RW 002 Desa
Ngebruk Poncokusumo Kabupaten M alang
3.
CV. HIM ALAYA, Alamat : Jl. Ruby III No. 03 Pondok Permata
Suci (PPS) M anyar Gresik
HASIL PEM BUKTIAN KUALIFIKASI
TIDAK HADIR, sehingga dinyatakan
tidak memenuhi persyaratan
pembuktian kualifikasi.
ADA
KETERANGAN
GUGUR
SESUAI / LULUS
ADA
SESUAI / LULUS
III. KESIM PULAN
Dari 2 (Dua) Calon Pemenang tersebut di atas, dinyatakan memenuhi syarat dan dapat dipertanggungjawabkan untuk
ditetapkan sebagai calon pemenang Pengadaan Bahan M akanan untuk Narapidana dan Tahanan Pada Lembaga
Pemasyarakatan Klas IIB Ngawi Tahun Anggaran 2017.
IV. PENUTUP
Rapat Pembuktian Kualifikasi ditutup oleh Ketua Pokja ULP. Panitia pada pukul 14.30 WIB.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
POKJA ULP. PANITIA PENGADAAN BAMA
LAPAS KLAS IIB NGAWI
K E T U A,
BAM BANG PURGIYANTO, S.Sos
NIP. 1 96 310 14 1 98 710 1 0 01
KANTOR WILAYAH JAWA TIMUR
LEM BAGA PEM ASYARAKATAN KELAS IIB NGAWI
Jln. M H. Thamrin No. 35 Ngawi Telp. (0351) 749 006 Fax. (0351) 745159
BERITA ACARA
PEM BUKTIAN KUALIFIKASI
NOM OR : W15 .PAS.PAS2 2 .PL.02 .0 2- BAM A 10
Nama Paket Pekerjaan :
PENGADAAN BAHAN M AKANAN UNTUK NARAPIDANA DAN
TAHANAN PADA LEM BAGA PEM ASYARAKATAN KELAS IIB
NGAWI TAHUN ANGGARAN 2017
Tanggal 13 Desember 2 016
Tanggal mulai
Tanggal selesai
Waktu
Tempat
Alamat
:
:
:
:
:
13 Desember 2016
14 Desember 2016
09:00 – 23:59 Wib
LAPAS Klas IIB Ngawi
Jln. M .H. Thamrin No. 35 Kota Ngawi
Pada hari ini SELASA, tanggal TIGA BELAS, bulan DESEMBER, tahun DUA RIBU ENAM BELAS ( 13 -12 -2 01 6) ,
Pokja ULP. Panitia Pengadaan yang diangkat oleh Kuasa Pengguna Anggaran Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB
Ngawi telah mengadakan mengadakan pembuktian kualifikasi.
I.
PESERTA RAPAT
Rapat dihadiri oleh
a. Unsur Panitia Pengadaan
1.
2.
3.
4.
5.
BAM BANG PURGIYANTO.
M OHAM M AD HERM AN LUTHVIAWAN
DERI PRIHANDOKO.,A.M d.IP.,SH.
AGUS WAHONO, AM d.IP,SH,M H
EVI NOVIANI M ANGANANG, SH. M .Hum.
:
:
:
:
:
Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
a. Calon Pemenang
NO
II.
NAM A PIM PINAN/ DIREKTUR
KETERANGAN
HADIR
TIDAK HADIR
√
NAM A PERUSAHAAN
YOYOK M UKTI SATRIYO WIBOWO
CV. BUM I JAYA
NGATREJO
M UHAM M AD TAUFIQ
CV. DITHO JAYA ABADI
CV. HIM ALAYA
√
√
PEM BUKTIAN KUALIFIKASI
a. Pembuktian Kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi persyaratan
kualifikasi.
b. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat keaslian dokumen
c. Hasil Pembuktian Kualifikasi :
No.
1.
NAM A DAN ALAM AT PERUSAHAAN
CV. BUM I JAYA, Alamat : Griya Permata Gedangan Blok
G1-19 Gedangan Sidoarjo
2.
CV. DITHO JAYA ABADI, Alamat : RT 003/ RW 002 Desa
Ngebruk Poncokusumo Kabupaten M alang
3.
CV. HIM ALAYA, Alamat : Jl. Ruby III No. 03 Pondok Permata
Suci (PPS) M anyar Gresik
HASIL PEM BUKTIAN KUALIFIKASI
TIDAK HADIR, sehingga dinyatakan
tidak memenuhi persyaratan
pembuktian kualifikasi.
ADA
KETERANGAN
GUGUR
SESUAI / LULUS
ADA
SESUAI / LULUS
III. KESIM PULAN
Dari 2 (Dua) Calon Pemenang tersebut di atas, dinyatakan memenuhi syarat dan dapat dipertanggungjawabkan untuk
ditetapkan sebagai calon pemenang Pengadaan Bahan M akanan untuk Narapidana dan Tahanan Pada Lembaga
Pemasyarakatan Klas IIB Ngawi Tahun Anggaran 2017.
IV. PENUTUP
Rapat Pembuktian Kualifikasi ditutup oleh Ketua Pokja ULP. Panitia pada pukul 14.30 WIB.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
POKJA ULP. PANITIA PENGADAAN BAMA
LAPAS KLAS IIB NGAWI
K E T U A,
BAM BANG PURGIYANTO, S.Sos
NIP. 1 96 310 14 1 98 710 1 0 01