BAEP RIKKESLA LELANG KE 3 (ULANG)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH LAMPUNG
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor : BAEP / 11 / X / 2014 / Biddokkes
Kegiatan
: Pengadaan Jasa Lainnya Pemeriksaan Kesehatan Berkala Anggota Polri dan PNS Polri
di Wilayah Kerja Polda Lampung T.A. 2014 (Pemasukan Penawaran Ulang)
Lokasi
: Biddokes Polda Lampung
Beban Anggaran : APBN pada DIPA Biddokkes Polda Lampung T.A. 2014
T.A.
: 2014
HPS
: Rp. 849.420.000,-
-------Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan Oktober tahun Dua Ribu Empat Belas (07-102014), dimulai pukul 13.00 WIB, bertempat di Ruang Rapat Biddokkes Polda Lampung, kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Pengadaan Barang / Jasa Biddokkes Polda Lampung, yang
dibentuk berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran satker Biddokkes Polda Lampung Nomor :
Kep / 11 / IV / 2014 / Biddokkes, tanggal 18 April 2014, telah mengadakan Evaluasi terhadap
Pemasukan Penawaran Ulang ke-2 (dua), sesuai tercantum dalam LPSE Polda Lampung. Adapun
pedoman pelaksanaan Evaluasi ini berpedoman pada :
1.
2.
3.
4.
Dokumen Pengadaan
Berita Acara Penjelasan Pekerjaan dan lampirannya
Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan Perubahannya
Peraturan Dirjen Perbendaharaan nomor : Per-06/PB/2009
Evaluasi dilakukan dengan urutan sebagai berikut :
1. Evaluasi Administrasi
Evaluasi ini dilakukan terhadap 3 dokumen penawaran yang masuk.
Adapun Kesimpulan dari Evaluasi Administrasi adalah sebagai berikut :
a. Jumlah dokumen yang di Evaluasi Administrasi
b. Jumlah dokumen yang dinyatakan lulus administrasi
c. Jumlah dokumen yang dinyatakan gugur administrasi
:
:
:
3 Penawar
1 Penawar
2 Penawar
Hasil Evaluasi selengkapnya seperti terlampir.
2. Evaluasi Teknis
Evaluasi ini dilakukan terhadap 1 dokumen penawaran yang lulus Evaluasi Adminstrasi.
Adapun kesimpulan dari Evaluasi Teknis adalah sebagai berikut :
a. Jumlah dokumen yang di Evaluasi Teknis
b. Jumlah dokumen yang dinyatakan lulus teknis
c. Jumlah dokumen yang dinyatakan gugur teknis
Hasil Evaluasi selengkapnya seperti terlampir.
:
:
:
1 Penawar
1 Penawar
0 Penawar
2
3. Evaluasi Harga
Evaluasi ini dilakukan terhadap 1 dokumen penawaran yang lulus Evaluasi Teknis.
Adapun kesimpulan dari Evaluasi Harga adalah sebagai berikut :
a. Jumlah dokumen yang di Evaluasi Harga
b. Jumlah dokumen yang dinyatakan lulus Evaluasi Harga
c. Jumlah dokumen yang dinyatakan gugur Evaluasi Harga
:
:
:
1 Penawar
1 Penawar
0 Penawar
Hasil Evaluasi selengkapnya seperti terlampir.
----------- Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Apabila ada kekeliruan akan diperbaiki sebagai mana mestinya -------------------------------------------------Bandar Lampung, 07 Oktober 2014
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA :
1. SHANTI HARIYANI, S.K.M.
1. TTD
PENATA MUDA TK.I. NIP. 197412072005012005
2. KUSWORO, S.T.
BRIGPOL NRP. 82011163
2. TTD
3. ANDRI BUDI WAHYONO
BRIGPOL NRP. 87060267
3. TTD
4. WIDYA PANGESTUTI
PENGATUR NIP. 198101192001042014
4. TTD
5. PIRAWAN HANDOYO, S.K.M.
BRIPTU NRP. 86052021
5. TTD
REKAPITULASI HASIL EVALUASI ADMINISTRASI
PEKERJAAN
HPS
T.A.
NO
1
: PENGADAAN JASA LAINNYA PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA ANGGOTA POLRI DAN PNS POLRI DI WILAYAH KERJA POLDA
LAMPUNG T.A. 2014 (LELANG ULANG)
: Rp. 849.420.000,(DELAPAN RATUS EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA EMPAT RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH)
: 2014
NAMA PERUSAHAAN
2
HARGA
PENAWARAN
(Rp)
3
HARGA
TERKOREKSI
(Rp)
4
PERSYARATAN
ADMINISTRASI
1
2
3
5
6
7
KESIMPULAN
KETERANGAN
LULUS / GUGUR
9
10
1
PT. SIMPONI SIGMANERA
867.000.000
867.000.000
MS
TA
TA
GUGUR
2
RUMAH SAKIT
WAY HALIM
828.032.500
828.032.500
MS
MS
TA
LULUS
3
RS. PERTAMINA-BINTANG
AMIN
855.212.500
855.212.500
TA
TA
TA
GUGUR
MS
TMS
TA
IMANUEL
: ADA (MEMENUHI SYARAT)
: ADA (TIDAK MEMENUHI SYARAT)
: TIDAK ADA
KET :
1. Surat Penawaran (tanggal, masa berlaku, & tulisan dan angka penawaran)
2. Jaminan Penawaran soft copy
3. Surat Perjanjian Kemitraan/Kerjasama Operasi (apabila peserta berbentuk KSO)
-
Tidak melampirkan Jaminan Penawaran
-
RS.
PERTAMINA-BINTANG
AMIN
tidak
melampirkan Surat Penawaran dan Jaminan
Penawaran.
Bandar Lampung, 07 Oktober 2014
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA :
1. SHANTI HARIYANI, S.K.M.
1. TTD
PENATA MUDA TK.I. NIP. 197412072005012005
2. KUSWORO, S.T.
BRIGPOL NRP. 82011163
2. TTD
3. ANDRI BUDI WAHYONO
BRIGPOL NRP. 87060267
3. TTD
4. WIDYA PANGESTUTI
PENGATUR NIP. 198101192001042014
4. TTD
5. PIRAWAN HANDOYO, S.K.M.
BRIPTU NRP. 86052021
5. TTD
REKAPITULASI HASIL EVALUASI TEKNIS
PEKERJAAN
HPS
T.A.
NO
1
1
MS
TMS
TA
KET :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
: PENGADAAN JASA LAINNYA PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA ANGGOTA POLRI DAN PNS POLRI DI WILAYAH KERJA POLDA
LAMPUNG T.A. 2014 (LELANG ULANG)
: Rp. 849.420.000,(DELAPAN RATUS EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA EMPAT RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH)
: 2014
NAMA PERUSAHAAN
2
RUMAH SAKIT
WAY HALIM
IMANUEL
HARGA
PENAWARAN
(Rp)
3
HARGA
TERKOREKSI
(Rp)
4
PERSYARATAN TEKNIS
1
2
3
4
5
6
7
8
LULUS / GUGUR
5
6
7
8
9
10
11
12
13
828.032.500
828.032.500
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
TA
LULUS
: ADA (MEMENUHI SYARAT)
: ADA ( TIDAK MEMENUHI SYARAT)
: TIDAK ADA
Metode Pelaksanaan
Jadwal Waktu Pelaksanaan
Identitas (Jenis dan Kapasitas Peralatan)
Spesifikasi Teknis
Surat Pernyataan
Surat Pernyataan Dukungan dr Rumkit/Jasa Pelayanan Kesehatan Lainnya
Personil Inti
Bagian Pekerjaan yang akan disubkontrakan (apabila ada)
KESIMPULAN
KETERANGAN
14
Bandar Lampung, 07 Oktober 2014
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA :
1. SHANTI HARIYANI, S.K.M.
1. TTD
PENATA MUDA TK.I. NIP. 197412072005012005
2. KUSWORO, S.T.
BRIGPOL NRP. 82011163
2. TTD
3. ANDRI BUDI WAHYONO
BRIGPOL NRP. 87060267
3. TTD
4. WIDYA PANGESTUTI
PENGATUR NIP. 198101192001042014
4. TTD
5. PIRAWAN HANDOYO, S.K.M.
BRIPTU NRP. 86052021
5. TTD
REKAPITULASI HASIL EVALUASI HARGA
PEKERJAAN
HPS
T.A.
NO
: PENGADAAN JASA LAINNYA PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA ANGGOTA POLRI DAN PNS POLRI DI WILAYAH KERJA POLDA
LAMPUNG T.A. 2014 (LELANG ULANG)
: Rp. 849.420.000,(DELAPAN RATUS EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA EMPAT RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH)
: 2014
HARGA PENAWARAN
HARGA TERKOREKSI
(Rp)
KESIMPULAN
(Rp)
PRESENTASE
TERHADAP HPS
NAMA PERUSAHAAN
1
2
3
4
5
6
1
RUMAH SAKIT IMANUEL WAY HALIM
828.032.500
828.032.500
97,5 %
LULUS
Bandar Lampung, 07 Oktober 2014
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA :
1. SHANTI HARIYANI, S.K.M.
1. TTD
PENATA MUDA TK.I. NIP. 197412072005012005
2. KUSWORO, S.T.
BRIGPOL NRP. 82011163
2. TTD
3. ANDRI BUDI WAHYONO
BRIGPOL NRP. 87060267
3. TTD
4. WIDYA PANGESTUTI
PENGATUR NIP. 198101192001042014
4. TTD
5. PIRAWAN HANDOYO, S.K.M.
BRIPTU NRP. 86052021
5. TTD
DAERAH LAMPUNG
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN
Nomor : BAEP / 11 / X / 2014 / Biddokkes
Kegiatan
: Pengadaan Jasa Lainnya Pemeriksaan Kesehatan Berkala Anggota Polri dan PNS Polri
di Wilayah Kerja Polda Lampung T.A. 2014 (Pemasukan Penawaran Ulang)
Lokasi
: Biddokes Polda Lampung
Beban Anggaran : APBN pada DIPA Biddokkes Polda Lampung T.A. 2014
T.A.
: 2014
HPS
: Rp. 849.420.000,-
-------Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan Oktober tahun Dua Ribu Empat Belas (07-102014), dimulai pukul 13.00 WIB, bertempat di Ruang Rapat Biddokkes Polda Lampung, kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Pengadaan Barang / Jasa Biddokkes Polda Lampung, yang
dibentuk berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran satker Biddokkes Polda Lampung Nomor :
Kep / 11 / IV / 2014 / Biddokkes, tanggal 18 April 2014, telah mengadakan Evaluasi terhadap
Pemasukan Penawaran Ulang ke-2 (dua), sesuai tercantum dalam LPSE Polda Lampung. Adapun
pedoman pelaksanaan Evaluasi ini berpedoman pada :
1.
2.
3.
4.
Dokumen Pengadaan
Berita Acara Penjelasan Pekerjaan dan lampirannya
Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan Perubahannya
Peraturan Dirjen Perbendaharaan nomor : Per-06/PB/2009
Evaluasi dilakukan dengan urutan sebagai berikut :
1. Evaluasi Administrasi
Evaluasi ini dilakukan terhadap 3 dokumen penawaran yang masuk.
Adapun Kesimpulan dari Evaluasi Administrasi adalah sebagai berikut :
a. Jumlah dokumen yang di Evaluasi Administrasi
b. Jumlah dokumen yang dinyatakan lulus administrasi
c. Jumlah dokumen yang dinyatakan gugur administrasi
:
:
:
3 Penawar
1 Penawar
2 Penawar
Hasil Evaluasi selengkapnya seperti terlampir.
2. Evaluasi Teknis
Evaluasi ini dilakukan terhadap 1 dokumen penawaran yang lulus Evaluasi Adminstrasi.
Adapun kesimpulan dari Evaluasi Teknis adalah sebagai berikut :
a. Jumlah dokumen yang di Evaluasi Teknis
b. Jumlah dokumen yang dinyatakan lulus teknis
c. Jumlah dokumen yang dinyatakan gugur teknis
Hasil Evaluasi selengkapnya seperti terlampir.
:
:
:
1 Penawar
1 Penawar
0 Penawar
2
3. Evaluasi Harga
Evaluasi ini dilakukan terhadap 1 dokumen penawaran yang lulus Evaluasi Teknis.
Adapun kesimpulan dari Evaluasi Harga adalah sebagai berikut :
a. Jumlah dokumen yang di Evaluasi Harga
b. Jumlah dokumen yang dinyatakan lulus Evaluasi Harga
c. Jumlah dokumen yang dinyatakan gugur Evaluasi Harga
:
:
:
1 Penawar
1 Penawar
0 Penawar
Hasil Evaluasi selengkapnya seperti terlampir.
----------- Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Apabila ada kekeliruan akan diperbaiki sebagai mana mestinya -------------------------------------------------Bandar Lampung, 07 Oktober 2014
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA :
1. SHANTI HARIYANI, S.K.M.
1. TTD
PENATA MUDA TK.I. NIP. 197412072005012005
2. KUSWORO, S.T.
BRIGPOL NRP. 82011163
2. TTD
3. ANDRI BUDI WAHYONO
BRIGPOL NRP. 87060267
3. TTD
4. WIDYA PANGESTUTI
PENGATUR NIP. 198101192001042014
4. TTD
5. PIRAWAN HANDOYO, S.K.M.
BRIPTU NRP. 86052021
5. TTD
REKAPITULASI HASIL EVALUASI ADMINISTRASI
PEKERJAAN
HPS
T.A.
NO
1
: PENGADAAN JASA LAINNYA PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA ANGGOTA POLRI DAN PNS POLRI DI WILAYAH KERJA POLDA
LAMPUNG T.A. 2014 (LELANG ULANG)
: Rp. 849.420.000,(DELAPAN RATUS EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA EMPAT RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH)
: 2014
NAMA PERUSAHAAN
2
HARGA
PENAWARAN
(Rp)
3
HARGA
TERKOREKSI
(Rp)
4
PERSYARATAN
ADMINISTRASI
1
2
3
5
6
7
KESIMPULAN
KETERANGAN
LULUS / GUGUR
9
10
1
PT. SIMPONI SIGMANERA
867.000.000
867.000.000
MS
TA
TA
GUGUR
2
RUMAH SAKIT
WAY HALIM
828.032.500
828.032.500
MS
MS
TA
LULUS
3
RS. PERTAMINA-BINTANG
AMIN
855.212.500
855.212.500
TA
TA
TA
GUGUR
MS
TMS
TA
IMANUEL
: ADA (MEMENUHI SYARAT)
: ADA (TIDAK MEMENUHI SYARAT)
: TIDAK ADA
KET :
1. Surat Penawaran (tanggal, masa berlaku, & tulisan dan angka penawaran)
2. Jaminan Penawaran soft copy
3. Surat Perjanjian Kemitraan/Kerjasama Operasi (apabila peserta berbentuk KSO)
-
Tidak melampirkan Jaminan Penawaran
-
RS.
PERTAMINA-BINTANG
AMIN
tidak
melampirkan Surat Penawaran dan Jaminan
Penawaran.
Bandar Lampung, 07 Oktober 2014
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA :
1. SHANTI HARIYANI, S.K.M.
1. TTD
PENATA MUDA TK.I. NIP. 197412072005012005
2. KUSWORO, S.T.
BRIGPOL NRP. 82011163
2. TTD
3. ANDRI BUDI WAHYONO
BRIGPOL NRP. 87060267
3. TTD
4. WIDYA PANGESTUTI
PENGATUR NIP. 198101192001042014
4. TTD
5. PIRAWAN HANDOYO, S.K.M.
BRIPTU NRP. 86052021
5. TTD
REKAPITULASI HASIL EVALUASI TEKNIS
PEKERJAAN
HPS
T.A.
NO
1
1
MS
TMS
TA
KET :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
: PENGADAAN JASA LAINNYA PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA ANGGOTA POLRI DAN PNS POLRI DI WILAYAH KERJA POLDA
LAMPUNG T.A. 2014 (LELANG ULANG)
: Rp. 849.420.000,(DELAPAN RATUS EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA EMPAT RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH)
: 2014
NAMA PERUSAHAAN
2
RUMAH SAKIT
WAY HALIM
IMANUEL
HARGA
PENAWARAN
(Rp)
3
HARGA
TERKOREKSI
(Rp)
4
PERSYARATAN TEKNIS
1
2
3
4
5
6
7
8
LULUS / GUGUR
5
6
7
8
9
10
11
12
13
828.032.500
828.032.500
MS
MS
MS
MS
MS
MS
MS
TA
LULUS
: ADA (MEMENUHI SYARAT)
: ADA ( TIDAK MEMENUHI SYARAT)
: TIDAK ADA
Metode Pelaksanaan
Jadwal Waktu Pelaksanaan
Identitas (Jenis dan Kapasitas Peralatan)
Spesifikasi Teknis
Surat Pernyataan
Surat Pernyataan Dukungan dr Rumkit/Jasa Pelayanan Kesehatan Lainnya
Personil Inti
Bagian Pekerjaan yang akan disubkontrakan (apabila ada)
KESIMPULAN
KETERANGAN
14
Bandar Lampung, 07 Oktober 2014
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA :
1. SHANTI HARIYANI, S.K.M.
1. TTD
PENATA MUDA TK.I. NIP. 197412072005012005
2. KUSWORO, S.T.
BRIGPOL NRP. 82011163
2. TTD
3. ANDRI BUDI WAHYONO
BRIGPOL NRP. 87060267
3. TTD
4. WIDYA PANGESTUTI
PENGATUR NIP. 198101192001042014
4. TTD
5. PIRAWAN HANDOYO, S.K.M.
BRIPTU NRP. 86052021
5. TTD
REKAPITULASI HASIL EVALUASI HARGA
PEKERJAAN
HPS
T.A.
NO
: PENGADAAN JASA LAINNYA PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA ANGGOTA POLRI DAN PNS POLRI DI WILAYAH KERJA POLDA
LAMPUNG T.A. 2014 (LELANG ULANG)
: Rp. 849.420.000,(DELAPAN RATUS EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA EMPAT RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH)
: 2014
HARGA PENAWARAN
HARGA TERKOREKSI
(Rp)
KESIMPULAN
(Rp)
PRESENTASE
TERHADAP HPS
NAMA PERUSAHAAN
1
2
3
4
5
6
1
RUMAH SAKIT IMANUEL WAY HALIM
828.032.500
828.032.500
97,5 %
LULUS
Bandar Lampung, 07 Oktober 2014
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA :
1. SHANTI HARIYANI, S.K.M.
1. TTD
PENATA MUDA TK.I. NIP. 197412072005012005
2. KUSWORO, S.T.
BRIGPOL NRP. 82011163
2. TTD
3. ANDRI BUDI WAHYONO
BRIGPOL NRP. 87060267
3. TTD
4. WIDYA PANGESTUTI
PENGATUR NIP. 198101192001042014
4. TTD
5. PIRAWAN HANDOYO, S.K.M.
BRIPTU NRP. 86052021
5. TTD