borang portofolio olahraga

BORANG ISIAN DOKUMEN PORTOFOLIO
OLAHRAGA
SELEKSI NASIONAL MASUK PERGURUAN
TINGGI NEGERI
TAHUN 2017
A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa
NISN
Nama Sekolah
B. KONDISI FISIK DAN KESEHATAN (Diisi oleh tenaga
kesehatan/dokter)
(1)Data Fisik
Tinggi Badan
.......................cm
Berat Badan
.......................kg
BMI
.......................
Tekanan Darah
Denyut Nadi
Istirahat

BMI = Berat Badan : (Tinggi
Badan)2

Sys .......... / ...............
Dia .......... / ................
................ / menit

(2)Data Kesehatan Indera
a. Mata (Penglihatan)
Normal
Buta Warna
Silindris/Juling/Plu
s-Minus

b. Telinga
(Pendengaran)
Normal
Tuli
Serumen Obstruksi

(3)Riwayat Kesehatan (yang pernah diderita)

Apakah anda pernah mengalami sakit dan/atau kelainan fisik
untuk hal-hal dibawah ini :
Jantung
Asma
Ginjal
Paru-Paru

Epilepsi / Ayan
Cedera Fisik Permanen
Lainnya
(sebutkan)................................
......
Tidak Ada

(4)Kesimpulan
Setelah melakukan pemeriksaan, siswa dinyatakan:
Sehat

Tidak Sehat
Catatan: (Apabila ada pertimbangan khusus)
.....................................................................................................
.....................................................................................................
..............................................................................

Demikian informasi ini disampaikan dengan sebenar-benarnya
berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan terhadap yang
bersangkutan.
Pemeriksa,
.........................................................................
(Nama Lengkap dan Cap Institusi Pemeriksa)
C. RAIHAN PRESTASI (Cantumkan hanya 1 (satu)) raihan
prestasi yang dianggap terbaik atau tertinggi)
Jenis Penghargaan
No
(Tuliskan jenis dan tingkatan prestasi yang diraih)
1
Isi portofolio yang tercantum (penampilan) adalah benar secara
orisinil dikerjakan dan dilaksanakan sendiri oleh siswa yang

namanya tercantum dan bertandatangan dibawah ini. Apabila
dalam proses evaluasi dan verifikasi ditemui adanya
ketidakjujuran dan/atau kecurangan dalam bentuk apapun
secara
sengaja,
maka
saya
bersedia
mempertanggungjawabkannya dan akan menerima keputusan
apapun yang diberikan oleh pelaksana seleksi SNMPTN 2017 di
PTN tujuan.
Yang menyatakan
Siswa peserta SNMPTN 2017

Mengetahui
Kepala Sekolah

SMA/SMK/MA........................................

.....................................................

(Nama Lengkap)
Cap/Stempel Sekolah)

...............................................................
(Nama Lengkap dan