BORANG ISIAN DOKUMEN PORTOFOLIO OLAHRAGA

BORANG ISIAN DOKUMEN PORTOFOLIO OLAHRAGA
SELEKSI NASIONAL MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI
TAHUN 2016
A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa
NISN
Nama Sekolah

Rossy Ananda Wiguna
9971153196
SMA N 12 SEMARANG

B. KONDISI FISIK DAN KESEHATAN (Diisi oleh tenaga kesehatan/dokter)
(1) Data Fisik
Tinggi Badan
173 cm
Berat Badan
65 kg
BMI
.......................
BMI = Berat Badan : (Tinggi Badan)2

Tekanan Darah
Denyut Nadi Istirahat

Sys .......... / ...............
Dia .......... / ................
................ / menit

(2) Data Kesehatan Indera
a. Mata (Penglihatan)
Normal
√
Buta Warna
Silindris/Juling/PlusMinus

b. Telinga (Pendengaran)
Normal
√
Tuli
Serumen Obstruksi

(3) Riwayat Kesehatan (yang pernah diderita)
Apakahandapernahmengalamisakitdan/ataukelainanfisikuntukhal-haldibawahini
:
Jantung
Epilepsi / Ayan
Asma
CederaFisikPermanen
Ginjal
Lainnya (sebutkan)......................................
Paru-Paru
√ Tidak Ada
(4) Kesimpulan
Setelahmelakukanpemeriksaan, siswadinyatakan:
√
Sehat
SehatdenganCatatan*, ..................................................................
TidakSehat
* Catatan: Isikansesuaidengankondisisaatpemeriksaan
Demikianinformasiinidisampaikandengansebenarbenarnyaberdasarkanhasilpemeriksaan yang dilakukanterhadap yang bersangkutan.

Pemeriksa,
.........................................................................
(Nama Lengkap dan Cap Institusi Pemeriksa)
C. RAIHAN PRESTASI (Cantumkan hanya 1 raihan prestasi yang dianggap terbaik
atau tertinggi)

No

Jenis Penghargaan
(Tuliskan jenis dan tingkatan prestasi yang diraih)

1
Isi portofolio yang tercantum (penampilan) adalah benar secara orisinil dikerjakan dan
dilaksanakan sendiri oleh siswa yang namanya tercantum dan bertandatangan dibawah
ini. Apabila dalam proses evaluasi dan verifikasi ditemui adanya ketidakjujuran dan/atau
kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya dan akan menerima keputusan apapun yang diberikan
oleh pelaksana seleksi SNMPTN 2016 di PTN tujuan.
Yang menyatakan
Siswapeserta SNMPTN 2016

.....................................................
..........................
(NamaLengkap)

Mengetahui
KepalaSekolah
SMA/SMK/MA........................................

.....................................
(NamaLengkapdan Cap/StempelSekolah)