Tutorial Geriatri skenario 3 Fix

  LAPORAN TUTORIAL BLOK GERIATRI SKENARIO 3 “AKU INGIN BISA DUDUK” KELOMPOK XIX PRIMA ANUGRAH G0016174 RADIET ADHRA NUGROHO G0016176 RIO WIJAYANTO G0016184 SEISHA MEI ZERLINA G0016200 SINDY FAJRIYATUL R G0016204 SITI ZAHRA AFIFAH G0016206 STEFANI DYAH M G0016208 SUSANTI WAHYUDI G0016210 SYAFALIKHA DWIZAHRA G0016212 THARRA AUDREYA G0016214 TUTOR : WACHID PUTRANTO, dr., Sp.PD (K) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA TAHUN 2019 karena mengeluhkan sesak yang memberat sejak 3 hari, disertai dengan demam dan batuk dengan dahak berwarna kuning kental. Pasien memiliki riwayat hipertensi lebih dari 20 tahun dan mengalami patah tulang panggul di usia 60 tahun, satu tahun lalu terserang stroke karena perdarahan karena sumbatan di otak. Sudah 1 bulan ini tidak bisa bangun dari tempat tidur, makan dan minum hanya sedikit-sedikit, sering tidak mau bicara, sulit diajak komunikasi.

  Dari pemeriksaan fisik terakhir di bangsal, pasien tampak sesak, dengan kesadaran apatis, TD 110/60 mmHg, RR 30x/menit, t = 36,5 C, HR108x/menit, BMI: 14,3. Pada paru tampak sela iga melebar dan didapatkan suara dasar vesikular meningkat, ronkhi basah kasar lapang paru bawah, dengan fremitus taktul meningkat. Hasil leukosit 21.000. Thorak PA tampak infiltrat di kedua lapang paru bawah.

  Kemudian oleh dokter bangsal diberikan oksigen, dipasang cairan infus dan antibiotik. Dokter melakukan tatalaksana non farmakologi dilakukan pemasangan NGT dengan diit cair, serta konsul di bagian rehabilitasi medik dan gizi. Kemudian dilakukan penilaian terhadap resiko decubitus dan kemandirian.

   Langkah I : Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario. Dalam skenario kali ini, kami mengklarifikasi istilah-istilah berikut ini -:

  1. NGT dengan diit cair: Nasogastric Tube dengan makanan cair

  2. Risiko decubitus: timbul luka akibat imobilisasi lama

  3. Kesadaran apatis: keadaan kesadaran seseorang terhadap lingkungan sekitar  Langkah II : Menentukan/ mendefinisikan permasalahan

  Masalah yang terdapat pada skenario “ Aku Ingin Bisa Duduk ? ” adalah :

  1. Apa saja penyebab pasien sulit makan dan minum, sering tidak mau bicara dan sulit diajak komunikasi?

  2. Apa hubungan stroke dengan semua keluhan yang dialami pasien?

  3. Mengapa pasien mengalami demam dan batuk dengan dahak berwarna kuning kental?

  4. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik, lab dan vital sign?

  5. Adakah hubungan dengan keluhan utama pasien dengan pasien sulit bangun?

  6. Mengapa tekanan darah menurun ketika pasien mengalami imobilitas?

  7. Apa indikasi diberikan oksigen, dipasang cairan infus & antibiotik serta NGT diit cair?

  8. Apa saja faktor risiko dekubitus?

  9. Bagaimana rehab medik pada geriatri?

  10. Mengapa pasien dikonsultasikan ke rehab medik dan bagian gizi?

  11. Apa komplikasi dari imobilisasi?  Langkah III : Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan ( tersebut dalam langkah II )

  1. Apa saja penyebab pasien sulit makan dan minum, sering tidak mau bicara dan sulit diajak komunikasi?

  Faktor- faktor yang mempengaruhi kebutuhan gizi pada lanzia:

  a) Berkurangnya kemampuan mencerna makanan akibat kerusakan gigi atau ompong.

  b) Berkurangnya indera pengecapan mengakibatkan penurunan terhadap cita rasa manis, asin, asam, dan pahit.

  c) Esophagus/kerongkongan mengalami pelebaran.

  d) Rasa lapar menurun, asam lambung menurun.

  e) Gerakan usus atau gerak peristaltic lemah dan biasanya menimbulkan konstipasi.

  f) Penyerapan makanan di usus menurun Faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan pada lansia: a) Berat badan (lemak tubuh) cenderung meningkat dengan bertambahnya usia, sedangkan sel-sel lemak mengandung sedikit air, sehingga komposisi air dalam tubuh lansia kurang dari manusia dewasa yang lebih muda atau anak-anak dan bayi.

  b) Fungsi ginjal menurun dengan bertambahnya usia. Terjadi penurunan kemampuan untuk memekatkan urin, mengakibatkan kehilangan air yang lebih tinggi.

  c) Terdapat penurunan asam lambung, yang dapat mempengaruhi individu untuk mentoleransi makanan-makanan tertentu. Lansia terutama rentan terhadap konstipasi karena penurunan pergerakan usus. Masukan cairan yang terbatas, pantangan diit, dan penurunan aktivitas fisik dapat menunjang perkembangan konstipasi. Penggunaan laksatif yang berlebihan atau tidak tepat dapat mengarah pada masalah diare.

  d) Lansia mempunyai pusat haus yang kurang sensitif dan mungkin mempunyai masalah dalam mendapatkan cairan ( misalnya gangguan dalam berjalan ) atau mengungkapkan keinginan untuk minum (misalnya pasien stroke).

  Masalah cairan yang lebih sering dialami lansia adalah kekurangan cairan tubuh , hal ini berhubungan dengan berbagai perubahan-perubahan yang dialami lansia, diantaranya adalah peningkatan jumlah lemak pada lansia,

penurunan fungsi ginjal untuk memekatkan urin dan penurunan rasa haus.

  Sulitnya bicara atau komunikasi pada lansia dapat masuk sebagai salah satu

tanda lansia depresi. Inilah gejala depresi yang umum terjadi pada orang tua.

• Kesedihan - Kelelahan - Kehilangan minat pada hobi atau hiburan yang menyenangkan lainnya
• Menarik diri dari kehidupan sosial
• Penurunan berat badan atau kehilangan nafsu makan
• Gangguan tidur (sulit tidur atau sebaliknya terlalu banyak tidur)

• - Kehilangan harga diri (khawatir menjadi beban, perasaan tidak berharga,

  membenci diri sendiri)
• Peningkatan penggunaan alkohol atau obat-obatan lain
• Fiksasi kematian; pikiran atau usaha bunuh diri

  2. Apa hubungan stroke dengan semua keluhan yang dialami pasien?

   gangguan peredaran darah  gangguan gerak anggota

• Stroke

  gerak  imobilitas

• Hemiparesis  sisi tubuh yang terkena stroke tidak bisa digerakkan
• Pasien menjadi immobile

   pengeluaran sputum menjadi tidak

  baik  terjadi retensi sputum  menjadi sesak da nada pertumbuhan patogen pada sputum  menyebabkan infeksi.

  3. Mengapa pasien mengalami demam dan batuk dengan dahak berwarna kuning kental? Demam bukan merupakan sebuah penyakit, melainkan gejala yang menyertai sebuah penyakit. Di mana terjadi peningatan suhu tubuh di atas suhu normal yaitu 37 C . Demam bisa dikarenakan oleh beberap sebab , bisa dikarenakan adanya proses infeksi maupun adanya proses inflamasi. Mekanisme demam terjadi ketika pembuluh darah disekitar hipotalamus terkena pirogen eksogen tertentu (seperti bakteri) atau pirogen endogen (Interleukin-1, interleukin-6, tumor

  

necrosis factor) sebagai penyebab demam, maka metabolit asam

arakidonat dilepaskan dari endotel sel jaringan pembuluh darah.

  Metabolit seperti prostaglandin E2, akan melintasi barrier darah-otak dan menyebar ke dalam pusat pengaturan suhu di hipotalamus, yang kemudian memberikan respon dengan meningkatkan suhu.

  Demam pada lansia jarang tampak , atau tidak khas. Hal ini dikarenakan oleh beberapa sebab diantaranya variasi harian dari suhu berkurang, dan suhu basal geriatri adalah sekitar 0.6-0.8 C lebih rendah dari dewasa muda. Mekanisme yang mendasarinya adalah: berkurangnya produksi sitokin (misalnya IL-6), berkurangnya sesitivitas reseptor hipotalamik terhadap sitokin dan rusaknya adaptasi termoregulasi perifer terhadap perubahan suhu. Sebagai tambahan, penggunaan obat-obatan yang sering dipakai geriatri seperti NSAID, kortikosteroid, B-reseptor blocker, antihistamin, ranitidin dapat menekan respon terhadap inflamasi.

  Demam akan muncul jika terdapat penyebab primer yang menyebabkanya. Sehingga kita harus melihat keluhan keluhan lain yang dirasakan pasien. Salah satu keluhan lain pada scenario adalah batuk. Batuk maupun respon fisiologi pada tubuh kita ketika terdapat iritan yang masuk atau berada pada slauran nafas . Batuk dapat mennjadi tanda bahaya sebuah penyait ketika batuk tersebut tidak kunjung sembuh ataupun batuk yang disertai dahak. Batuk berdahak dapat disebabkan oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi pada paru dan saluran pernapasan. Adanya infeksi pada paru akan mengaktifkan mediator inflamasi yang akan meningkatkan permeabilitas kapiler paru. Hal ini menyebabkan terjadinya perpindahan eksudat plasma dari kapiler ke dalam ruang interstisial. Eksudat atau dahak ini akan merangsang saluran nafas untuk mengeluarkannya melalui suatu mekanisme yaitu batuk. Dahak dari batuk dapat dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui penyebab/ pathogen yang menginfeksi saluran nafas.

  Warna hijau atau kuning ini berasal dari sel darah putih yang sedang melawan penyebab infeksi. Pada awal kemunculannya, dahak umumnya berwarna kuning, kemudian bisa berubah menjadi hijau seiring waktu. Dahak hijau atau kuning bisa menandakan kamu sedang menderita penyakit infeksi, misalnya:  Pneumonia merupakan peradangan jaringan paru-paru yang seringkali mengiringi gangguan pernapasan lainnya. Jika mengalami pneumonia, selain batuk berdahak warna hijau atau kuning, kamu juga akan merasakan beberapa gejala lain, seperti demam, napas pendek, atau sesak. Pada kondisi tertentu, dahak dapat bercampur darah.

   Bronkitis Bronkitis umumnya diawali batuk kering yang kemudian menjadi batuk berdahak, lalu seiring waktu menimbulkan dahak berwarna hijau atau kuning. Perubahan warna ini bisa menjadi pertanda infeksi virus yang kemudian diikuti oleh infeksi bakteri.

   Sinusitis Dahak hijau atau kuning juga bisa disebabkan oleh infeksi yang menyebabkan peradangan pada sinus atau Selain itu, kamu juga mungkin merasakan sejumlah gejala lain, misalnya tekanan pada rongga sinus yang sering menimbulkan nyeri di area sekitar, dan hidung tersumbat.  Cysticfibrosis merupakan penyakit paru kronis yang bersifat genetik, dan menyebabkan terjadi penumpukan lendir yang kental di dalam paru-paru, sehingga mengganggu proses pernapasan. Kondisi ini umumnya dialami sejak usia muda. Warna dahak yang keluar bervariasi, mulai dari kuning, hijau, hingga kecokelatan.

  4. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik, lab dan vital sign?

  a. GCS : 12-13 --> apatis

   Composmentis : 15-14

   Apatis : 13-12

   Delirium : 11-10  Somnolen : 9-7  Stupor : 6-4

   Coma : 3 Penurunan keadaan umum ini bisa disebabkan karena adanya dehidrasi

  b. Tekanan darah : 140/60  dibawah normal, karena normalnya dewasa 120/80 c. RR : 30x/menit  meningkat, karena normalnya 14-20x/menit

  d. HR : ada sedikit peningkatan karena maksimal 100x/menit

  e. Suara dasar vesikuler meningkat, ronkhi basah kasar dan fremitus taktil meningkat  tidak normal dan kemungkinan adanya cairan f. Thorax PA  terlihat ada infiltrat yang kemungkinan terjadinya infeksi g. Leukosit  21.000 meningkat normalnya 5.000-10.000 yang menandakan adanya infeksi

  5. Adakah hubungan dengan keluhan utama pasien dengan pasien sulit bangun? Keluhan yang diderita pasien berupa sesak napas yang berat dapat disebabkan oleh imobilitas yang dialami oleh pasien pada skenario tersebut. Pasien yang mengalami imobilitas dengan posisi tidur telentang dapat menyebabkan terhambatnya gerakan dari tulang rusuk yang membantu terjadinya pernapasan. Padahal pada saat posisi berdiri pergerakan tulang rusuk membantu 78% dari terjadinya volume tidal, sedangkan pada posisi tidur pengaruh tulang rusuk berkurang hingga 32% sehingga posisi tidur yang sudah terlalu lama seperti pada kasus dapat menyebabkan pasien mengalami pengurangan volume tidal pada saat bernapas. Selain itu pada posisi tidur tersebut juga dapat meningkatkan resistensi dan meningkatkan volume darah yang menuju paru. Meningkatnya volume darah ke paru tersebut dapat menimbulkan berkurangnya kapasitas total paru dan volume residual paru sehingga menyebabkan berkurangnya konsentrasi oksigen di darah yang menyebabkan pasien bernapas lebih cepat selain itu meningkatnya volume darah ke paru juga dapat menyebabkan terjadinya edema paru yang bisa jadi bisa dasar mengapa ditemukannya pemeriksaan fisik yang berupa meningkatnya suara dasar vesikuler dan meningkatnya fremitus taktil. Adanya kemungkinan edema paru tersebut menjadi predisposisi terjadinya pneumonia paru karena pneumonia lebih mudah terjadi pada pasien yang mengalami edema.

  Selain itu posisi pasien yang tiduran juga menyebabkan silia yang terdapat pada saluran pernapasan sulit untuk bekerja. Hal ini menyebabkan silia tersebut tidak dapat mengeluarkan mukus yang berada pada saluran pernapasan serta terjadi pengurangan sekresi untuk pembersihan saluran napas. Mukus yang tidak dapat dikeluarkan dapat menjadi terakumulasi dan menjadi lebih kental sehingga menyebabkan mukus makin sulit dikeluarkan untuk pembersihan. Tidak adekuatnya pembersihan jalan napas tersebut yang menyebabkan terjadinya peningkatan resiko yang lebih meningkat terjadinya pneumonia selain penyebab adanya edema paru. Pneumonia yang terjadi dapat menyebabkan terjadinya penemuan pemeriksaan yang lain berupa terjadinya suara ronkhi basah kasar, terjadinya leukositosis karena sistem imun yang berusaha untuk melawan bakteri penyebab pneumonia dan tampak adanya infiltrat pada pemeriksaan foto thoraks.

  6. Mengapa tekanan darah menurun ketika pasien mengalami imobilitas? Pada sistem kardiovaskuler, imobilisasi dapat menyebabkan hipotensi ortostatik, meningkatnya kerja jantung, dan pembentukan thrombus.

  Pada pasien imobilisasi lama terjadi penurunan kemampuan saraf otonom atau reflek neurovaskuler untuk memenuhi persediaan darah dalam tubuh, menyebabkan vasokonstriksi perifer yang menyebabkan darah terkumpul di ekstremitas bawah menyebabkan aliran darah balik menurun, menyebabkan penurunan cardiac output dan tekanan darah. Selain itu juga terjadi penurunan tonus otot yang akan mengurangi aliran darah pada pembuluh vena besar di ekstremitas bawah yang mendukung terjadinya hipotensi ortostatik. Pada pasien imobilisasi terjadi penurunan tekanan sistolik 25 mmHg dan penurunan tekanan diastolic 10 mmHg.

  7. Apa indikasi diberikan oksigen, dipasang cairan infus serta NGT diit cair? Indikasi utama pemasangan NGT:

  1. Dekompresi isi lambung Mengeluarkan cairan lambung pada pasien ileus obstruktif/ ileus paralitik peritonitis dan pankreatitis akut. Perdarahan saluran cerna bagian atas untuk bilas lambung (mengeluarkan cairan lambung)

  2. Memasukkan Cairan/Makanan ( Feeding, Lavage Lambung) Pasien tidak dapat menelan oleh karena berbagai sebab Lavage lambung pada kasus keracunan

  3. Diagnostik Membantu diagnosis dengan analisa cairan isi lambung.

  

Indikasi Pemasangan Infus melalui Jalur Pembuluh Darah Vena

  (Peripheral Venous Cannulation) 1. Pemberian cairan intravena (intravenous fluids).

  2. Pemberian nutrisi parenteral (langsung masuk ke dalam darah) dalam jumlah terbatas.

  3. Pemberian kantong darah dan produk darah.

  4. Pemberian obat yang terus-menerus (kontinyu).

  5. Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada operasi besar dengan risiko perdarahan, dipasang jalur infus intravena untuk persiapan jika terjadi syok, juga untuk memudahkan pemberian obat)

  6. Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil, misalnya risiko dehidrasi (kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa), sebelum pembuluh darah kolaps (tidak teraba), sehingga tidak dapat dipasang jalur infus.

  Indikasi Terapi Oksigen (O2) Terapi oksigen (O2) dianjurkan pada pasien dewasa, anak-anak dan bayi (usia di atas satu bulan) ketika nilai tekanan parsial oksigen (O2) ku-rang dari 60 mmHg atau nilai saturasi oksigen (O2) kurang dari 90% saat pasien beristirahat dan bernapas dengan udara ruangan. Pada neonatus, te-rapi oksigen (O2) dianjurkan jika nilai tekanan parsial oksigen (O2) kurang dari 50 mmHg atau nilai saturasi oksigen (O2) kurang dari 88%. Terapi ok-sigen (O2) dianjurkan pada pasien dengan kecurigaan klinik hipoksia ber-dasarkan pada riwayat medis dan pemeriksaan fisik. Pasien-pasien dengan infark miokard, edema paru, cidera paru akut, sindrom gangguan pernapa-san akut (ARDS), fibrosis paru, keracunan sianida atau inhalasi gas karbon monoksida (CO) semuanya memerlukan terapi oksigen (O2). Terapi oksigen (O2) juga diberikan selama periode perioperatif ka-rena anestesi umum seringkali menyebabkan terjadinya penurunan tekanan parsial oksigen (O2) sekunder akibat peningkatan ketidaksesuaian ventilasi dan perfusi paru dan penurunan kapasitas residu fungsional (FRC). Terapi oksigen (O2) juga diberikan sebelum dilakukannya beberapa prosedur, se-perti pengisapan trakea atau bronkoskopi di mana seringkali menyebabkan terjadinya desaturasi arteri. Terapi oksigen (O2) juga diberikan pada kon-disi-kondisi yang menyebabkan peningkatan kebutuhan jaringan terhadap oksigen (O2), seperti pada luka bakar, trauma, infeksi berat, penyakit kega-nasan, kejang demam dan lainnya. Dalam pemberian terapi oksigen (O2) harus dipertimbangkan apa-kah pasien benar-benar membutuhkan oksigen (O2), apakah dibutuhkan te-rapi oksigen (O2) jangka pendek (short- term oxygen therapy) atau panjang (long-term oxygen therapy). Oksigen (O2) yang diberikan harus diatur da-lam jumlah yang tepat dan harus dievaluasi agar mendapat manfaat terapi dan menghindari toksisitas.

  8. Apa saja faktor risiko dekubitus?

  Faktor Risiko Dekubitus

  Faktor yang menjadi predisposisi terjadi luka dekubitus pada pasien yaitu: a. Gangguan Input Sensorik

  Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensorik terhadap nyeri dan tekanan, beresiko tinggi menggalami gangguan integritas kulit daripada pasien yang sensasinya normal. Pasien yang mempunyai persepsi sensorik yang utuh terhadap nyeri dan tekanan dapat mengetahui jika salah satu bagian tubuhnya merasakan tekanan atau nyeri yang terlalu besar, sehingga ketika pasien sadar dan berorientasi mereka dapat mengubah atau meminta bantuan untuk mengubah posisi (Potter dan Perry, 2005).

  b. Gangguan Fungsi Motorik Pasien yang tidak mampu mengubah posisi secara mandiri beresiko tinggi terhadap dekubitus. Pasien tersebut dapat merasakan tekanan tetapi tidak mampu mengubah posisi secara mandiri untuk menghilangkan tekanan tersebut. Hal ini meningkatkan peluang terjadinya dekubitus. Pada pasien yang mengalami cedera medulla spinalis terdapat gangguan motorik dan sensorik. Angka kejadian dekubitus pada pasien yang mengalami cedera medulla spinalis diperkirakan sebesar 85%, dan komplikasi luka ataupun berkaitan dengan luka merupakan penyebab kematian pada 8% populasi ini (Potter dan Perry, 2005).

  c. Perubahan Tingkat Kesadaran Pasien bingung, disorientasi, atau mengalami perubahan tingkat kesadaran tidak mampu melindungi dirinya sendiri dari luka dekubitus. Pasien bingung atau disorientasi mungkin dapat merasakan tekanan, tetapi tidak mampu memahami bagaimana menghilangkan tekanan itu. Pasien koma tidak dapat merasakan tekanan dan tidak mampu mengubah ke posisi yang labih baik.

  Selain itu pada pasien yang mengalami perubahan tingkat kesadaran lebih mudah menjadi bingung. Beberapa contoh adalah pada pasien yang berada di ruang operasi dan untuk perawatan intensif dengan pemberian sedasi (Potter dan Perry, 2005).

  d. Gips, Traksi, Alat Ortotik dan Peralatan Lain Gips dan traksi mengurangi mobilisasi pasien dan ekstremitasnya.

  Pasien yang menggunakan gips beresiko tinggi terjadi dekubitus karena adanya gaya friksi eksternal mekanik dari permukaan gips yang bergesek pada kulit. Gaya mekanik kedua adalah tekanan yang dikeluarkan gips pada kulit jika gips terlalu ketat dikeringkan atau ekstremitasnya bengkak. Peralatan ortotik seperti penyangga leher digunakan pada pengobatan pasien yang mengalami fraktur spinal servikal bagian atas. Luka dekubitus merupakan potensi komplikasi dari alat penyangga leher ini (Potter dan Perry, 2005).

  e. Nutrisi Buruk Pasien kurang nutrisi sering mengalami atrofi otot dan jaringan subkutan yang serius. Akibat perubahan ini maka jaringan yang berfungsi sebagai bantalan diantara kulit dan tulang menjadi semakin sedikit. Oleh karena itu efek tekanan meningkat pada jaringan tersebut (Potter & Perry, 2005). Pasien yang mengalami malnutrisi mengalami defisiensi protein dan keseimbangan nitrogen negatif dan tidak adekuat asupan vitamin C. Status nutrisi buruk dapat diabaikan jika pasien mempunyai berat badan sama dengan atau lebih dari berat badan ideal. Pasien dengan status nutrisi buruk biasa mengalami hipoalbuminemia (level albumin serum dibawah 3g/ 100 ml) dan anemia (Potter dan Perry, 2005).

  Albumin adalah ukuran variable yang biasa digunakan untuk mengevaluasi status protein pasien. Pasien yang albumin serumnya dibawah 3g/ 100 ml beresiko tinggi. Selain itu, level albumin rendah dihubungkan dengan lambatnya penyembuhan luka. Walaupun kadar albumin serum kurang tepat memperlihatkan perubahan protein viseral, tapi albumin merupakan prediktor malnutrisi yang terbaik untuk semua kelompok manusia (Potter dan Perry, 2005).

  Level total protein juga mempunyai korelasi dengan luka dekubitus, level total protein dibawah 5,4 g/ 100 ml menurunkan tekanan osmotik koloid, yang akan menyebabkan edema interstisial dan penurunan oksigen ke jaringan. Edema akan menurunkan toleransi kulit dan jaringan yang berada di bawahnya terhadap tekanan, friksi, dan gaya gesek. Selain itu, penurunan level oksigen meningkatkan kecepatan iskemi yang menyebabkan cedera jaringan (Potter dan Perry, 2005).

  Nutrisi buruk juga mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit. Pada pasien yang mengalami kehilangan protein berat, hipoalbuminemia menyebabkan perpindahan volume cairan ekstrasel ke dalam jaringan sehingga terjadi edema. Edema dapat meningkatkan risiko terjadi dekubitus di jaringan. Suplai darah pada suplai jaringan edema menurun dan produk sisa tetap tinggal karena terdapatnya perubahan tekanan pada sirkulasi dan dasar kapiler (Potter dan Perry, 2005).

  9. Bagaimana rehab medik pada geriatri? PENANGANAN DALAM BIDANG REHABILITASI MEDIK Pemeriksaan atau penilaian keadaan pada lansia secara lengkap mencakup: a. Pemeriksaan fisik untuk mengetahui masalah medis : status keadaan umum atau kebugaran, fungsi penglihatan dan pendengaran serta fungsi anggota gerak atas dan bawah.

  b. Pemeriksaan fungsional atau kemampuan melakukan aktifitas kehidupan sehari-hari (AKS). Alat ukur utama yang digunakan dalam bidang rehabilitasi medik adalah penilaian terhadap kemandirian dalam melaksanakan aktifitas kehidupan sehari- hari yang mencakup : perawatan diri sendiri (mandi, berias, berpakaian), mobilitas (berubah posis ke dan dari tempat tidur dan tempat duduk, berjalanjalan), makan dan minum, fungsi b.a.k. dam b.a.b Beberapa ukuran yang dapat diguanakn sebagai tolok ukur AKS adalah : - mampu berjalan dengan nyaman 500 meter - - dapat mengangkat benda seberat

  5 Kg memegang dan membawa benda-benda kecil.

  c. Status mental : kognisi, daya ingat, demensia, depresi dan lain-lain. Untuk keberhasilan latihan peningkatan fungsi AKS maka seseorang harus mempunyai kemampuan berkomunikasi, tingkat kewaspadaan diri (insight) dan motivasi yang cukup, serta kemmapuan kognitif dan daya ingat untuk dapat mengerti, mengikuti dan mengingat perintah.

  d. Status sosio-ekonomi dan kualitas hidup untuk melihat dukungan lingkungan sosial terhadap lansia.

  PROGRAM REHABILITASI Berdasarkan hasil penilaian terhadap keadaan lansia secara keseluruhan akan dibuat program yang sesuai dengan kebutuhan individual dengan mempertimbangkan semua aspek proses penuaan serta proses lain yang menyertai. Program diberikan oleh tim rehabilitasi medik yang terdiri atas psikolog, pekerja sosial medis, fisioterapis, terapis okupasi, terapis wicara, perawat rehabilitasi dan tehnisi ortotis-prostetis Pelaksanaan program rehabilitasi berupa : Edukasi yang diberikan pada lansia yang bersangkutan, care-giver dan keluarga Program latihan diberikan melalui pemberian aktifitas dengen beberapa pedoman : a. Aktifitas sederhana dan sudah dikenal sebelumnya, sesuai dengan kesenangan lansia, sesuai dengan pekerjaan sebelumnya serta gaya hidup lansia. Latihan akan lebih berhasil apabila aktifitas dapat disederhanakan atau dipecahpecah dalam beberapa langkah yang lebih mudah diikuti.

  b. Pasikan aktifitas serta lingkungan melakukan aktifitas tersebut tidak membahayakan lansia serta dapat menimbulkan rasa nyaman.

  c. Terapis harus kreatif dan fleksibel dalam merancang dan memberikan aktifitas dalam rangka latihan. d. Pusatkan perhatian pada fungsi yang ada pada lansia, sesuai kemampuan, pengetahuan dan kewaspadaan lansia.

  e. Aktifitas latihan diberikan dengan pengulangan

  f. Pilih aktifitas yang memberikan rangsangan kognitif dan bermanfaat untuk ekspresi diri. Pertahankan rasa humor untuk menghilangkan rasa stres.

  g. Beri kesempatan pada anggota keluarga dan/atau care-giver untuk ikut serta dalam kegiatan yang dilakukan.

  10. Mengapa pasien dikonsultasikan ke rehab medik dan bagian gizi? Dikarenakan pasien dicurigai mengalami imobilisasi sehingga dibutuhkan rehabilitasi medik supaya pasien dapat melakukan hal-hal seperti sebelum keadaan imobile walaupun tidak akan kembali seperti sedia kala namun setidaknya sedikit membantu. Sedangkan konsultasi ke bagian gizi diperlukan karena biasanya lansia mengalami masalah pada nutrisi, sehingga dengan di konsultasikan diharapkan dapat memperbaiki status gizi lansia.

  11. Apa komplikasi dari imobilisasi? Komplikasi yang dapat terjadi akibat imobilisasi yaitu:

   Trombosis Trombosis vena dalam merupakan salah satu gangguan vaskular perifer yang penyebabnya multifaktorial, meliputi faktor genetik dan lingkungan. Terdapat tiga faktor yang meningkatkan risiko trombosis vena dalam yaitu karena adanyaluka di vena dalam karena trauma atau pembedahan, sirkulasi darah yang tidak baik pada vena dalam, dan berbagai kondisi yang meningkatkan r esiko pembekuandarah. Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan sirkulasi darah tidak baik di vena dalam meliputi gagal jantung kongestif, imobilisasi lama, dan adanya gumpalandarah yang telah timbul sebelumnya. Gejala trombosis v ena bervariasi, dapat berupa rasa panas, bengkak, kemerahan, dan rasa nyeri pada tungkai.  Emboli Paru Emboli paru dapat menghambat aliran darah ke paru dan memicu reflekstertentu yang dapat menyebabkan panas yang mengakibatkan nafas berhenti secaratiba-tiba. Sebagian besar emboli paru disebabkan oleh emboli karena trombosisvena dalam. Berkaitan dengan trombosis vena dalam, emboli paru disebabkan olehlepasnya trombosis yang biasanya berlokasi pada tungkai ba wah yang padagilirannya akan mencapai pembuluh darah paru dan menimbulkan sumbatan yangdapat berakibat fatal. Emboli paru sebagai akibat trombosis merupakan penyebabkesakitan dan kematian pada pasien lanjut usia.

   Kelemahan Otot Imobilisasi akan menyebabkan atrofi otot dengan penurunan ukuran dankekuatan otot. Penurunan kekuatan otot diperkirakan 1-2% sehari. Kelemahan otot pada pasien dengan imobilisasi seringkali terjadi dan berkaitan dengan penurunanfungsional, kelemahan, dan jatuh.

   Kontraktur otot dan sendi Pasien yang mengalami tirah baring lama berisiko mengalami kontraktur karena sendi-sendi tidak digerakkan. Akibatnya timbul nyeri yang menyebabkanseseorang semakin tidak mau menggerakkan sendi yang kontraktur tersebut.

   Osteoporosis Osteoporosis timbul sebagai akibat ketidakseimbangan antara res orpsitulang dan pembentukan tulang. Imobilisasi meningkatkan re sorpsi tulang,meningkatkan kalsium serum serum, menghambat s ekresi PTH, dan produksivitamin D3 aktif. Faktor utama yang menyebabkan kehilangan masa tulang padaimobilisasi adalah meningkatnya resorpsi tulang.

   Ulkus dekubitus Luka akibat tekanan merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada pasien usia lanjut dengan imobilisasi. Jumlah tekanan yang dapat mempengaruhimikrosirkulasi kulit pada usia lanjut berkisar antara 25 mmHg. Tekanan lebih dari25 mmHg secara terus menerus pada kulit atau jaringan lunak dalam waktu lamaakan menyebabkan kompresi pembuluh kapiler. Kompresi pembuluh dalam waktulama akan mengakibatkan trombosis intra arteri dan gumpalan fibrin yang secara permanen mempertahankan iskemia kulit. Relief bekas tekanan mengakibatkan pembuluh darah tidak dapat terbuka dan akhirnya terbentuk luka akibat tekanan.  Hipotensi postural

  Hipotensi postural adalah penurunan tekanan darah sebanyak 20 mmHg dari posisi berbaring ke duduk dengan salah satu gejala klinik yang sering timbul adalahiskemia serebral, khusunya sinkop. Pada posisi berdiri, secara normal 600-800 ml darah dialirkan ke bagian tubuh inferior terutama tungkai. Penyebaran cairan tubuhtersebut menyebabkan penurunan curah jantung sebanyak 20%, penurunan volume sekuncup 35% dan akselerasi frekuensi jantung sebanyak 30%. Pada orang normal sehat, mekanisme kompensasi menyebabkan vasokonstriksi dan peningkatan denyut jantung yang menyebabkan tekanan darah tidak turun. Pada lansia, umumnya fungsi baroreseptor menurun. Tirah baring total selama paling sedikit 3 minggu akan mengganggu kemampuan seseorang untuk menyesuaikan posisi berdiri dari berbaring pada orang sehat, hal ini akan lebih terlihat pada lansia.  Pneumonia dan infeksi saluran kemih (ISK)

  Akibat imobilisasi retensi sputum dan aspirasi lebih mudah terjadi pada pasien geriatri. Pada posisi berbaring otot diafragma dan interkostal tidak berfungsi dengan baik sehingga gerakan dindingdada juga menjadi terbatas yang menyebabkan sputum sulit keluar dan pasien mudah terkena pneumonia. Aliran urin juga terganggu akibat tirah baring yang kemudian menyebab kan infeksi saluran kemih. Inkontinensia urin juga sering terjadi pada usia lanjut yang mengalami imobilisasi yang disebabkan ketidakmampuan ke toilet, berkemih yang tidak sempurna, gangguan status mental, dan gangguan sensasi kandung kemih.  Gangguan nutrisi (hipoalbuminemia)

  Imobilisasi akan mempengaruhi sistem metabolik dan endokrin y ang akibatnya akan terjadi perubahan terhadap metabolisme zat gizi. Salah satu yang terjadi adalah perubahan metabolisme protein. Kadar plasma kortisol lebih tinggi pada usia lanjut yang imobilisasi sehingga menyebabkan metabolisme menjadi katabolisme. Keadaan tidak beraktifitas dan imobilisasi selama 7 hari akan meningkatkan ekskresi nitrogen urin sehingga terjadi hipoproteinemia konstipasi dan skibala Imobilisasi lama akan menurunkan waktu tinggal feses di kolon. Semakinlama feses tinggal di usus besar, absorpsi cairan akan lebih besar sehingga fesesakan menjadi lebih keras. Asupan cairan yang kurang, dehidrasi, dan penggunaanobat-obatan juga dapat menyebabkan konstipasi pada pasien imobilisasi. Prognosis pada pasien imobilisasi tergantung pada penyakit yang mendasariimobilisasi dan komplikasi yang ditimbulkananya. Perlu dipahami, imobilisasi dapatmemperberat penyakit dasarnya bila tidak ditangani sedini mungkin, bahkan dapatsampai menimbulkan kematian (Liza, 2008)

   Langkah IV: Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah III

  Hemoragi

  Non

  k

  Hemoragik

  Stroke Faktor Resiko

  Imobilisasi Pemeriksa Keluhan an Komplikasi:

  Infeksi Hipotensi

Penangan an

   Langkah V: Merumuskan tujuan pembelajaran Tujuan pembelajaran (learning objectives) pada skenario ini adalah mahasiswa mampu menjelaskan :

  1. Faktor resiko stroke

  2. Faktor resiko imobilisasi

  3. Komplikasi dari imobilisasi

  4. Interpretasi pemeriksaan fisik, radiologi dan lab

  5. Tatalaksana farmakologi dan non farmakologi

   Langkah VI: Mengumpulkan informasi baru Pengumpulan informasi telah dilakukan oleh masing-masing anggota kelompok kami dengan menggunakan sumber referensi ilmiah seperti buku, jurnal, review, dan artikel ilmiah yang berkaitan dengan skenario ini.  Langkah VII: Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang diperoleh

  Pembahasan LO ( Learning Objective )

  1. Fakto resiko stroke Stroke disebabkan oleh keadaan ischemic atau proses hemorrhagic yang seringkali diawali oleh adanya lesi atau perlukaan pada pembuluh darah arteri. Dari seluruh kejadian stroke, duapertiganya adalah ischemic dan sepertiganya adalah hemorrhagic. Disebut stroke ischemic karena adanya sumbatan pembuluh darah oleh thromboembolic yang mengakibatkan daerah di bawah sumbatan tersebut mengalami ischemic. Hal ini sangat berbeda dengan stroke hemorrhagic yang terjadi akibat adanya mycroaneurisme yang pecah.

  Faktor yang dapat menimbulkan stroke dibedakan menjadi faktor risiko yang tidak dapat diubah atau tidak dapat dimodifikasi dan faktor risiko yang dapat diubah atau dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang tidak dapat diubah diantaranya peningkatan usia dan jenis kelamin lakilaki. Faktor risiko yang dapat diubah antara lain hipertensi, diabetes melitus, dan dislipidemia. Hipertensi diartikan sebagai suatu keadaan dimana tekanan darah seseorang melebihi batas tekanan darah normal. Hipertensi merupakan faktor risiko yang potensial pada kejadian stroke karena hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya pembuluh darah otak atau menyebabkan penyempitan pembuluh darah otak. Pecahnya pembuluh darah otak akan mengakibatkan perdarahan otak, sedangkan jika terjadi penyempitan pembuluh darah otak akan mengganggu aliran darah ke otak yang pada akhirnya menyebabkan kematian sel-sel otak.

  2. Faktor resiko imobilisasi Penyebab imobilisasi berbagai faktor fisik, psikologis, dan lingkungan dapat menyebabkan imobilisasi pada usia lanjut. Penyebab utama imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot, ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Rasa lemah sering kali disebabkan oleh malnutrisi, gangguan elektrolit, tidak digunakannya otot, anemia, gangguan neurologis atau miopati. Osteoartritis merupakan penyebab utama kekakuan pada usia lanjut. Parkinson, artritis reumatoid, gout, dan obat-obatan antipsikotik seperti haloperidol juga dapat menyebabkan kekakuan. Rasa nyeri, baik dari tulang (osteoporosis, osteomalacia, Paget’s disease, metastase kanker tulang, trauma), sendi (osteoartritis, artritis reumatoid, gout), otot (polimialgia,pseudoclaudication) atau masalah pada kaki dapat menyebabkan imobilisasi. Ketidakseimbangan dapat disebabkan karena kelemahan, faktor neurologis (strok, kehilangan refleks tubuh, neuropati karena diabetes melitus, malnutrisi, dan gangguan vestibuloserebral), hipotensi ortostatik, atau obat-obatan (diuretik, antihipertensi, neuroleptik, dan antidepresan).

  Gangguan fungsi kognitif berat seperti pada demensia dan gangguan fungsi mental seperti pada depresi tentu sangat sering menyebabkan terjadinya imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang berlebihan atau kemalasan petugas kesehatan dapat pula menyebabkan orang lanjut usia terus menerus berbaring di tempat tidur baik di rumah maupun di rumah sakit. Efek samping beberapa obat dapat menyebabkan gangguan mobilisasi, namun biasanya tidak teridentifikasi oleh petugas kesehatan. Obat-obat hipnotik dan sedatif menyebabkan rasa kantuk dan ataksia yang mengganggu mobilisasi. Untuk itu kontrol teratur dan seksama terhadap obat-obat yang dikonsumsi oleh pasien sangat penting untuk dilakukan.

  3. Komplikasi dari imobilisasi Komplikasi yang dapat terjadi akibat imobilisasi yaitu:

   Trombosis Trombosis vena dalam merupakan salah satu gangguan vaskular perifer yang penyebabnya multifaktorial, meliputi faktor genetik dan lingkungan. Terdapat tiga faktor yang meningkatkan risiko trombosis vena dalam yaitu karena adanya luka di vena dalam karena trauma atau pembedahan, sirkulasi darah yang tidak baik pada vena dalam, dan berbagai kondisi yang meningkatkan r esiko pembekuan darah. Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan sirkulasi darah tidak baik di vena dalam meliputi gagal jantung kongestif, imobilisasi lama, dan adanya gumpalandarah yang telah timbul sebelumnya. Gejala trombosis v ena bervariasi, dapat berupa rasa panas, bengkak, kemerahan, dan rasa nyeri pada tungkai.

   Emboli Paru Emboli paru dapat menghambat aliran darah ke paru dan memicu refleks tertentu yang dapat menyebabkan panas yang mengakibatkan nafas berhenti secara tiba-tiba. Sebagian besar emboli paru disebabkan oleh emboli karena trombosisvena dalam. Berkaitan dengan trombosis vena dalam, emboli paru disebabkan oleh lepasnya trombosis yang biasanya berlokasi pada tungkai bawah yang pada gilirannya akan mencapai pembuluh darah paru dan menimbulkan sumbatan yangdapat berakibat fatal. Emboli paru sebagai akibat trombosis merupakan penyebabkesakitan dan kematian pada pasien lanjut usia.

   Kelemahan Otot

  Imobilisasi akan menyebabkan atrofi otot dengan penurunan ukuran dankekuatan otot. Penurunan kekuatan otot diperkirakan 1-2% sehari. Kelemahan otot pada pasien dengan imobilisasi seringkali terjadi dan berkaitan dengan penurunanfungsional, kelemahan, dan jatuh.  Kontraktur otot dan sendi

  Pasien yang mengalami tirah baring lama berisiko mengalami kontraktur karena sendi-sendi tidak digerakkan. Akibatnya timbul nyeri yang menyebabkan seseorang semakin tidak mau menggerakkan sendi yang kontraktur tersebut.  Osteoporosis Osteoporosis timbul sebagai akibat ketidakseimbangan antara res orpsi tulang dan pembentukan tulang. Imobilisasi meningkatkan resorpsi tulang, meningkatkan kalsium serum serum, menghambat sekresi PTH, dan produksi vitamin D3 aktif. Faktor utama yang menyebabkan kehilangan masa tulang padaimobilisasi adalah meningkatnya resorpsi tulang.

   Ulkus dekubitus Luka akibat tekanan merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada pasien usia lanjut dengan imobilisasi. Jumlah tekanan yang dapat mempengaruhi mikrosirkulasi kulit pada usia lanjut berkisar antara 25 mmHg. Tekanan lebih dari25 mmHg secara terus menerus pada kulit atau jaringan lunak dalam waktu lamaakan menyebabkan kompresi pembuluh kapiler. Kompresi pembuluh dalam waktulama akan mengakibatkan trombosis intra arteri dan gumpalan fibrin yang secara permanen mempertahankan iskemia kulit. Relief bekas tekanan mengakibatkan pembuluh darah tidak dapat terbuka dan akhirnya terbentuk luka akibat tekanan.  Hipotensi postural

  Hipotensi postural adalah penurunan tekanan darah sebanyak 20 mmHg dari posisi berbaring ke duduk dengan salah satu gejala klinik yang sering timbul adalahiskemia serebral, khusunya sinkop. Pada posisi berdiri, secara normal 600-800 ml darah dialirkan ke bagian tubuh inferior terutama tungkai. Penyebaran cairan tubuhtersebut menyebabkan penurunan curah jantung sebanyak 20%, penurunan volume sekuncup 35% dan akselerasi frekuensi jantung sebanyak 30%. Pada orang normal sehat, mekanisme kompensasi menyebabkan vasokonstriksi dan peningkatan denyut jantung yang menyebabkan tekanan darah tidak turun. Pada lansia, umumnya fungsi baroreseptor menurun. Tirah baring total selama paling sedikit 3 minggu akan mengganggu kemampuan seseorang untuk menyesuaikan posisi berdiri dari berbaring pada orang sehat, hal ini akan lebih terlihat pada lansia.  Pneumonia dan infeksi saluran kemih (ISK)

  Akibat imobilisasi retensi sputum dan aspirasi lebih mudah terjadi pada pasien geriatri. Pada posisi berbaring otot diafragma dan interkostal tidak berfungsi dengan baik sehingga gerakan dindingdada juga menjadi terbatas yang menyebabkan sputum sulit keluar dan pasien mudah terkena pneumonia. Aliran urin juga terganggu akibat tirah baring yang kemudian menyebab kan infeksi saluran kemih. Inkontinensia urin juga sering terjadi pada usia lanjut yang mengalami imobilisasi yang disebabkan ketidakmampuan ke toilet, berkemih yang tidak sempurna, gangguan status mental, dan gangguan sensasi kandung kemih.  Gangguan nutrisi (hipoalbuminemia)

  Imobilisasi akan mempengaruhi sistem metabolik dan endokrin y ang akibatnya akan terjadi perubahan terhadap metabolisme zat gizi. Salah satu yang terjadi adalah perubahan metabolisme protein. Kadar plasma kortisol lebih tinggi pada usia lanjut yang imobilisasi sehingga menyebabkan metabolisme menjadi katabolisme. Keadaan tidak beraktifitas dan imobilisasi selama 7 hari akan meningkatkan ekskresi nitrogen urin sehingga terjadi hipoproteinemia konstipasi dan skibala Imobilisasi lama akan menurunkan waktu tinggal feses di kolon. Semakinlama feses tinggal di usus besar, absorpsi cairan akan lebih besar sehingga fesesakan menjadi lebih keras. Asupan cairan yang kurang, dehidrasi, dan penggunaanobat-obatan juga dapat menyebabkan konstipasi pada pasien imobilisasi. Prognosis pada pasien imobilisasi tergantung pada penyakit yang mendasariimobilisasi dan komplikasi yang ditimbulkananya. Perlu dipahami, imobilisasi dapatmemperberat penyakit dasarnya bila tidak ditangani sedini mungkin, bahkan dapatsampai menimbulkan kematian (Liza, 2008)

  4. Interpretasi pemeriksaan fisik, radiologi dan lab

  a. GCS : 12-13 --> apatis  Composmentis : 15-14

  Apatis : 13-12  Delirium : 11-10  Somnolen : 9-7

   Stupor : 6-4

    Coma : 3

  

Penurunan keadaan umum ini bisa disebabkan karena adanya dehidrasi

  b. Tekanan darah : 140/60  dibawah normal, karena normalnya dewasa 120/80

  c. RR : 30x/menit  meningkat, karena normalnya 14-20x/menit

  d. HR : ada sedikit peningkatan karena maksimal 100x/menit

  e. Suara dasar vesikuler meningkat, ronkhi basah kasar dan fremitus taktil meningkat  tidak normal dan kemungkinan adanya cairan f. Thorax PA  terlihat ada infiltrat yang kemungkinan terjadinya infeksi g. Leukosit  21.000 meningkat normalnya 5.000-10.000 yang menandakan adanya infeksi

  5. Tatalaksana farmakologi dan non farmakologi

  STROKE

  STADIUM HIPERAKUT Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat dan merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar kerusakan jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi oksigen 2 L/menit dan cairan kristaloid/koloid; hindari pemberian cairan dekstrosa atau salin dalam H2O. Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi, foto toraks, darah perifer lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time/INR, APTT, glukosa darah, kimia darah (termasuk elektrolit); jika hipoksia, dilakukan analisis gas darah. Tindakan lain di Instalasi Rawat Darurat adalah memberikan dukungan mental kepada pasien serta memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap tenang.