BA. Pembuktian Kualifikasi Pengadaan Mesin Pembuat Pakan

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG/JASA
Sekretariat : Jl. Dewi Sartika No. 2 Subang

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 027/ 06/ BAPK-PPBJ/ DISKELPRI/ULP/ 2012
Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Nopember tahun Dua Ribu Dua Belas, pukul 09.00 WIB
bertempat di Unit Layanan Pengadaan Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Subang, kami
Pokja Pengadaan Barang Dinas Kelautan dan Perikanan Unit Layanan Pengadaan (ULP)
Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2012, yang dibentuk berdasarkan Keputusan Kepala Unit
Layanan Pengadaan Barang/Jasa Kabupaten Subang, Nomor : 027/KEP.71-ULP/2012 Tanggal 23
Oktober 2012, tentang Penunjukan Kelompok Kerja Pengadaan Barang, telah melaksanakan
pembuktian dokumen kualifikasi pekerjaan untuk :
Nama Paket
Lokasi
HPS
Sumber Dana

: PENGADAAN MESIN PEMBUAT PAKAN
: Desa Tanjungwangi, Kecamatan Cijambe, Kabupaten Subang
: Rp. 270.435.000,- (Dua Ratus Tujuh Puluh Juta Empat Ratus Tiga Puluh Lima

Ribu Rupiah)
: DAK + APBD Pendamping Tahun Anggaran 2012

Dalam Pembuktian Kualifikasi, Pokja berpedoman kepada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang terakhir
dirubah dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 beserta petunjuk
teknisnya. Pelaksanaan pembuktian kualifikasi, Kelompok Kerja Pengadaan Barang pada Dinas
Pendidikan Kabupaten Subang mengadakan pembuktian kebenaran dokumen kualifikasi dengan
meneliti kebenaran dokumen asli perusahaan yang telah dinyatakan lulus evaluasi administrasi,
teknis dan harga terendah. Adapun hasil dari pembuktian kualifikasi adalah sebagai berikut :
1. Nama Perusahaan
Alamat
NPWP
Penawaran Terkoreksi
NO

: CV. PANDAN WARINGIN
: Jl. Parakan Panjang No. 37 Bantarsari-Subang
: 01.511.237.8-439.000
: Rp. 268.595.800,Hasil Pembuktian

KUALIFIKASI

Sesuai
1

Akta pendirian dan perubahan terakhir

2

SIUP

3

PKP

4

SITU/HO/DOMISILI

5

TDP

6

Surat Keterangan Domisili

7

NPWP

8

SPT 2011

9

Laporan pajak bulanan (Juli, Agustus dan September 2012)

10
11

Pengalaman Pek. dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
Persyaratan Lainnya
a. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,
kegiatan usahanya. tidak sedang dihentikan,

Keterangan

Tidak Sesuai

√
√
√
√
√
√
√
√

√
√
√

tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana

√
√

b. Tidak masuk dalam daftar hitam sanksi
c. Surat Dukungan

Demikian Berita Acara
mestinya.

Pembuktian Kualifikasi

ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

Pokja Pengadaan Barang

ULP Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Subang
TTD