BA. Evaluasi Kualifikasi Pengadaan Mesin Pembuat Pakann

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG/JASA
Sekretariat : Jl. Dewi Sartika No. 2 Subang

BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
Nomor : 027/ 05/ BAEK-PPBJ/ DISKELPRI/ULP/ 2012
Pada hari ini Selasa tanggal Enam bulan Nopember tahun Dua Ribu Dua Belas, pukul 08.00
WIB bertempat di Unit Layanan Pengadaan Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Subang,
kami Pokja Pengadaan Barang Dinas Kelautan dan Perikanan Unit Layanan Pengadaan (ULP)
Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2012, yang dibentuk berdasarkan Keputusan Kepala Unit
Layanan Pengadaan Barang/Jasa Kabupaten Subang, Nomor : 027/KEP.71-ULP/2012 Tanggal 23
Oktober 2012, tentang Penunjukan Kelompok Kerja Pengadaan Barang, telah melaksanakan
evaluasi dokumen kualifikasi pekerjaan untuk :
Nama Paket
Lokasi
HPS
Sumber Dana

: PENGADAAN MESIN PEMBUAT PAKAN
: Desa Tanjungwangi, Kecamatan Cijambe, Kabupaten Subang
: Rp. 270.435.000,- (Dua Ratus Tujuh Puluh Juta Empat Ratus Tiga Puluh Lima

Ribu Rupiah)
: DAK + APBD Pendamping Tahun Anggaran 2012

Dalam Evaluasi Kualifikasi, Pokja berpedoman kepada Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah yang terakhir
dirubah dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 beserta petunjuk
teknisnya. Pelaksanaan evaluasi kualifikasi dilakukan pada perusahaan yang telah dinyatakan lulus
pada evaluasi administrasi, teknis dan harga. Adapun hasil evaluasi kualifikasi adalah sebagai
berikut :
No

Nama Perusahaan
2

Harga Penawaran
Terkoreksi (Rp)

Evaluasi
Kualifikasi


Hasil Evaluasi

1
1.

CV. RESTU INDAH

3
248.655.000,-

4
TMS

5
GUGUR

2.

CV. KURNIA & CO


258.025.500,-

TMS

GUGUR

4.

CV. PANDAN WARINGIN

268.595.800,-

MS

LULUS

5.

CV. PRAKARSA UTAMA


269.828.790,-

MS

LULUS

6.

CV. ANGGADA

269.975.200,-

MS

LULUS

7.

CV. PERBAC MULYA SARI


269.993.350,-

TMS

GUGUR

Demikian Berita Acara Evaluasi Kualifikasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pokja Pengadaan Barang
ULP Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Subang

TTD

Lampiran Berita Acara Evaluasi Kualifikasi
Nomor
Tanggal
Pekerjaan

: 027/ 05/ BAEK-PPBJ/ DISKELPRI/ULP/ 2012
: 6 Nopember 2012

: Pengadaan Mesin Pembuat Pakan

Nama Perusahaan
NO
1

: CV. RESTU INDAH
EVALUASI KUALIFIKASI

PENYEDIA
Akta pendirian dan perubahan terakhir

2

SIUP

3

PKP


4

SITU/HO/DOMISILI

5

TDP

6

Surat Keterangan Domisili

7

NPWP

8

SPT 2011


9

Laporan pajak bulanan (Juli, Agustus dan September 2012)

10
11

Pengalaman Pek. dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
Persyaratan Lainnya
a. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,
kegiatan usahanya. tidak sedang dihentikan,

Memenuhi

Tidak
Memenuhi

Keterangan




Tdk Melampirkan

Tidak
Memenuhi

Keterangan



Tdk Melampirkan



Tdk Melampirkan








Tdk Melampirkan












tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana
b. Tidak masuk dalam daftar hitam sanksi
c. Surat Dukungan





PABRIKAN/PRODUSEN/PENDUKUNG
1

Akta Pendirian Peursahaan dan Perubahannya

2

SIUP

3

Tanda Daftar Industri

4

Photo dan Denah Lokasi Pabrik dan Gudang

5

NPWP

6

SPT 2011

7

PPh (Pajak Juli, Agustus, September 2012)
Surat Keterangan Test uji (test report) dari lemabaga
berwenang

8










Hasil Evaluasi Kualifikasi ( Lulus / Tidak Lulus )
Nama Perusahaan
NO
1

: CV. KURNIA & Co
EVALUASI KUALIFIKASI

PENYEDIA
Akta pendirian dan perubahan terakhir

2

SIUP

3

PKP

4

SITU/HO/DOMISILI

5

TDP

6

Surat Keterangan Domisili

7

NPWP

8

SPT 2011

9

Laporan pajak bulanan (Juli, Agustus dan September 2012)

10
11

Pengalaman Pek. dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
Persyaratan Lainnya
a. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,
kegiatan usahanya. tidak sedang dihentikan,

Memenuhi












tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana
b. Tidak masuk dalam daftar hitam sanksi
c. Surat Dukungan



PABRIKAN/PRODUSEN/PENDUKUNG
1

Akta Pendirian Peursahaan dan Perubahannya

2

SIUP

3

Tanda Daftar Industri

4

Photo dan Denah Lokasi Pabrik dan Gudang

5

NPWP

-

Tdk Melampirkan
Tdk Melampirkan
Tdk Melampirkan
Tdk Melampirkan

6

SPT 2011

7

PPh (Pajak Juli, Agustus, September 2012)
Surat Keterangan Test uji (test report) dari lemabaga
berwenang

8

-




Tdk Melampirkan

-



Tdk Melampirkan

Tidak
Memenuhi

Keterangan



Tdk Melampirkan

Tidak
Memenuhi

Keterangan

Tdk Melampirkan

Hasil Evaluasi Kualifikasi ( Lulus / Tidak Lulus )

Nama Perusahaan
NO
1

: CV. PERBAC MULYA SARI
EVALUASI KUALIFIKASI

PENYEDIA
Akta pendirian dan perubahan terakhir

2

SIUP

3

PKP

4

SITU/HO/DOMISILI

5

TDP

6

Surat Keterangan Domisili

7

NPWP

8

SPT 2011

9

Laporan pajak bulanan (Juli, Agustus dan September 2012)

10
11

Pengalaman Pek. dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
Persyaratan Lainnya
a. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,
kegiatan usahanya. tidak sedang dihentikan,

Memenuhi













tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana
b. Tidak masuk dalam daftar hitam sanksi
c. Surat Dukungan


-

PABRIKAN/PRODUSEN/PENDUKUNG
1

Akta Pendirian Peursahaan dan Perubahannya

2

SIUP

3

Tanda Daftar Industri

4

Photo dan Denah Lokasi Pabrik dan Gudang

5

NPWP

6

SPT 2011

7

PPh (Pajak Juli, Agustus, September 2012)
Surat Keterangan Test uji (test report) dari lemabaga
berwenang

8










Hasil Evaluasi Kualifikasi ( Lulus / Tidak Lulus )

Nama Perusahaan
NO
1

: CV. ANGGADA
EVALUASI KUALIFIKASI

PENYEDIA
Akta pendirian dan perubahan terakhir

2

SIUP

3

PKP

4

SITU/HO/DOMISILI

5

TDP

6

Surat Keterangan Domisili

7

NPWP

8

SPT 2011

9

Laporan pajak bulanan (Juli, Agustus dan September 2012)

10
11

Pengalaman Pek. dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
Persyaratan Lainnya
a. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,
kegiatan usahanya. tidak sedang dihentikan,

Memenuhi













tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana
b. Tidak masuk dalam daftar hitam sanksi
c. Surat Dukungan




PABRIKAN/PRODUSEN/PENDUKUNG
1

Akta Pendirian Peursahaan dan Perubahannya

2

SIUP




3

Tanda Daftar Industri

4

Photo dan Denah Lokasi Pabrik dan Gudang

5

NPWP

6

SPT 2011

7

PPh (Pajak Juli, Agustus, September 2012)
Surat Keterangan Test uji (test report) dari lemabaga
berwenang

8








Hasil Evaluasi Kualifikasi ( Lulus / Tidak Lulus )

Nama Perusahaan

: CV. PANDAN WARINGIN

c

NO
1

EVALUASI KUALIFIKASI
PENYEDIA
Akta pendirian dan perubahan terakhir

2

SIUP

3

PKP

4

SITU/HO/DOMISILI

5

TDP

6

Surat Keterangan Domisili

7

NPWP

8

SPT 2011

9

Laporan pajak bulanan (Juli, Agustus dan September 2012)

10
11

Pengalaman Pek. dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
Persyaratan Lainnya
a. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,
kegiatan usahanya. tidak sedang dihentikan,

Memenuhi

Tidak
Memenuhi

Keterangan













tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana
b. Tidak masuk dalam daftar hitam sanksi
c. Surat Dukungan




PABRIKAN/PRODUSEN/PENDUKUNG
1

Akta Pendirian Peursahaan dan Perubahannya

2

SIUP

3

Tanda Daftar Industri

4

Photo dan Denah Lokasi Pabrik dan Gudang

5

NPWP

6

SPT 2011

7

PPh (Pajak Juli, Agustus, September 2012)
Surat Keterangan Test uji (test report) dari lemabaga
berwenang

8










Hasil Evaluasi Kualifikasi ( Lulus / Tidak Lulus )

Nama Perusahaan
NO
1

: CV. PRAKARSA UTAMA
EVALUASI KUALIFIKASI

PENYEDIA
Akta pendirian dan perubahan terakhir

2

SIUP

3

PKP

4

SITU/HO/DOMISILI

5

TDP

6

Surat Keterangan Domisili

7

NPWP

8

SPT 2011

9

Laporan pajak bulanan (Juli, Agustus dan September 2012)

10
11

Pengalaman Pek. dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
Persyaratan Lainnya
a. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,
kegiatan usahanya. tidak sedang dihentikan,

Memenuhi













tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana
b. Tidak masuk dalam daftar hitam sanksi
c. Surat Dukungan




Tidak
Memenuhi

Keterangan

PABRIKAN/PRODUSEN/PENDUKUNG
1

Akta Pendirian Peursahaan dan Perubahannya

2

SIUP

3

Tanda Daftar Industri

4

Photo dan Denah Lokasi Pabrik dan Gudang

5

NPWP

6

SPT 2011

7

PPh (Pajak Juli, Agustus, September 2012)
Surat Keterangan Test uji (test report) dari lemabaga
berwenang

8










Hasil Evaluasi Kualifikasi ( Lulus / Tidak Lulus )

Pokja Pengadaan Barang
ULP Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Subang
TTD