LPSE Provinsi Lampung PEJABAT PENGADAAN

pHt{ HRIf$rnH

pnslfl il{ffi L*}il Ftt f*s

$HHRHTAffi N*HftA}I
Jafa* tl$R. I*l**gin#i f{s. $S Talp. 4S11$S
Td$k frtung. 3SAffi
Bnndar l,ampmlg

S,t ApriX 2SIS

K*p*da

Yth Kepala Satnsn Kerjn Perangf;rat

Homor
$ifa*

$S/'.b?o/s5/ 2*16

l^arnpiran

t {$Btrr} sksenlplnr
F*I*tih*n F'**S*frann l,*ngpung

I{al

Bin$s

$frsrnh {$KfD} Fem'srinfnh Pssyinsi
Lampung

di-

dan F- Nitalq b"gr Fcjrbat
Pcugrda*n &r*ug/J*en

Tempt

Fnmsrittah,
Pemsrin$h Pmryis$i l^ssprng melalui lapmn Pcu*sdaan S€cars

Elelchffiik $JsE) P$ovinsi lampung akn rnpngndsk*tr Pctdihan Fcugpdasn
Lmgsungd&E-Kaalcg bagi fejab"tPensdaan di tingkNp Provinsi tanrpmg

pngnlan dilsksanaka$ padr

:

Hnri

:

T*nggpl

: Il

Puhd

: Sff.30 WIS #d sel€$ei

T€mS

;

{Fesffin

Rsbu
tufef

20lS

RrmgRnest Adstffi $eherriet$s€rakftovinsi

nffihffin Lcpop

lxnplng

mesiry'ms$ing)

Serlcsnsan dengnn hnl ttrs€brs, diminte lcgde sardrrfl nffirk
mengkimknu P€jabot Peugadaan dengpn mendr,ftsr ke t*SE Provinsi

Ianpng {f.ormulir tcrhm$r} pslmg larnbet engpl 3 tvlci 2S16 &ngEn
memboua $K Pengangks Pcjabd Pqn&an Kecrangnn kei! Ieqi$
msghr*xngi tayanan Pmgp&an $esafeEl€lffimik {LPSE} Pnoviaci l..mpng
Jt WR Mongin$idi No. 69 Teluk tsstrag TlfFax. (0?2U 4880?8 {CP. Sei.
$rci Dirh Wrrtsfiri tp. 08136S66856}

@t

hdkiaa u**

m€qisdi

tsrieakmih

An$ffiI$SSTHRAH
ASISTH$B

&br pHhffiAHfi$llrAHb

$dndyn

s?s3
Twrbusan:

L &$wsnr tnrnp,rng ts*{Sei
3. W*kll Subqwwr l"w*plry;

3. $r*rfu fuvirul

X"rnnpung;

tssor$r};

l rlls

Formulir Pesefta Bimbingan Teknis
Pengadaan Langsung dan E-Katalog
Bagi Pejabat Pengadaan

1. Nama Lengkap

(Dengan Gelar)

2. TempaVTanggal
3"

NIP

4.

Jenis Kelamin

Lahir

5. Pendidikan Terakhir
S. PangkaUGolongan

7.

Jabatan

8. lnstansi
9. Alamat Kantor

Telpon

Faksimile

Telpon

Hp

10. Alamat Rumah

Bandar Lampung

.
{.

.

r

r

r

r

t

I

I

I

I

I

t

I

i

I

.

.

201 S

,

I

t

t

I

I
'

I

t

t

t

I

t

|
'

t

t

t
'

'

t

t

I

r

I
'

'

I

t
'

t

t

t

t

t}