PERBUP NO 36 TAHUN 2010 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGANA RSUD KAB PACITAN SEBAGAI BLUD

BUPATI PACITAN

j

PERATURAN BUPATI PACITAN trnjigeaKI
NOMOR 36
T A H U N 2010

i
i

TENTANG

P E D O M i ^ PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN L A Y A N A N U M U M DAERAH
PADA R U M A H S A K I T U M U M DAERAH KABUPATEN PACITAN
t

DENGAN R A U M A T T U M A N YANG M A l I A ESA
m i P A T I PACITAN
Menimbang

Mengingat

: Bahwa dalam rangka mclaksariakan Pcrcncanaan. Pelaksanaan. Pelaporan dan
Pertanggungiawaban Keuangan Badan Layanan Uinum Daerah pada Runiah
Sakit Umum Daerali pcrlu disusun Pedoman Pcngeloaan Keuangan BLUD
pada Rumah Snkil Umum Daerah dalam Peraturan Bupati.

1. Undang IJndang Nomor 17 Tahun 2003 tentang. Keuangan Negara
(Lembaran Negara Rcplublik Indonesia riiliun 20(13 Nomor 47. Tambahan
Lembamn Negara Nomor 4286);
2. Undang Umlany Nomor I Tahun 2004 tentang Perbendiiharaan Negara (
Lembaran Negara Republik Indonesia I :iliun 2004
Nomor 5. Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4355);
3. Undang Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Penieriiitahaii Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125. Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437);
4. Peraturan Pemerlnlah Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahim 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4502);
5. Peraturan Pemerlnlah Nomor 23 Taliun 2005 tentang pengelolaan
keuangan Badan Lay:inan Umum
6. Peraturan Pemcrinliih Nomor 54 Tahun 2005 leni.ing Pinjaman
Daerah ( lA.'mbaraii Negara Republik Indonesia Tahun 200.1
Nomor
136, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4574 );
7. Peraturan Pcmcrintah Nomor 58 Tiiliun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia lahun 2005
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4578 ) :
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 TaliunywvutsrponmlkjihgfedcbaVUSPNLIDB
200(> tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
10. Peraturan Bupati Pacitan No 62 Tahun 2007 tentang Uraian Tugas, Fungsi
dan Tata Keija Rumah Sakit Uumum Daerah Kabupaten Pacitan.
11. Kcputusan Bupati Pacitan Nomor 188.45/231/408.21/2010 tentang
Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan sebagai Satuan
Kerja Perangkat Daerah yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan

• Badan Layanan Umum Daerah secara penuh.

-I

MEMUTUSKAN:

Menetapkan: PERATURAN
IIUPATl
PACITAN
TENTANG
PEDOMAN
PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN L A Y A N A N U M U M DAERAH {
B L U D ) PADA R U M A H SAKIT U M U M DAERAH KABUPATEN
PACITAN.
BAB 1
!
KETENTUAN UMUM
r trnjigeaKI
I

Pasal 1

I

Dalam Peraturan ini yang'dimaksud dengan;
1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Pacitan.
2. Kepala Daerah adalah Bupati Pacitan
3. Pemimpin BLUD adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupten
Pacitan
4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah
Runiah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan, sebagai SKPD yang
menerapkan pola pengelolaan keuangan Bgdan Layanan Umum Daerah
secara penuh;
5. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah
Satuan Keija Perangkat Daerah di lingkimgan pemerintah daerah yang
dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa
pcnyediaan barang dan / atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari
keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip
efisiensi dan produkiivltas.
6.

Pola Pengelolaan Keuangan BLUD, yang selanjutnya disingkat PPK-BLUD
adalah pola pengelolaan keuangan yang memberikan flcksibelltas berupa
kcleluasaan uniuk 'menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan
kcsejahleraan umum dan menccrdaskan kehidupan bangsa, sebagai
pcngccualian dari kctentuan pengelolaan keuangan;

7.

Fleksibilitas adalah kcleluasaan pengelolaan keuangan/barang BLUD pada
batas-batas lertcntu yang dapat dikecualikan dari ketentuan yang berlaku
umum;
Pejabat Pengclola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD,
adalah pejabal yang ditunjuk dan/atau pejabat yang memiliki tugas
melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai Bendara Umum
Daerah;
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat
APBD adalah Anggaran Pendapatan Dana Belanja Daerah Kabupaten
Pacitan;

Rencana Kerja dan Anggaran, yang selanjutnya disingkat RKA, adalah
dokumen pcrencanaan dan pcnganggaran yang berisi rencana pendapatan,
rencana belanja, program dan kegiatan serta rencana pembiayaan.
Rencana Bisnis dan Anggaran DLUD yang selanjutnya disingkat RBA
adalah Dokumen Pcrencanaan Bisnis dan Pcnganggaran tahunan yang berisi
program, kegiatan, target kinerja dan anggaran B L U D ;
Dokumen Pelaksanaan Anggaran BLUD yang selanjutnya disingkat DPABLUD adalah dokurhen yang memuat pendapatan dan biaya, proyeksi arus
kas, jumlah dan kualitas barang dan / atau jasa yang akan dihasilkan dan
digunakan sebagai dasar pelaksanaan anggaran oleh BLUD.
Pendapatan adalah semua penerimaan dalam bcntuk kas dan tagihan BLUD
yang meiiambah
ckuitas dana lancar dalam periode anggaran yang
bereangkulan yang tidak perlu dibayar kemball;

8.

9.

10.

11.

12.

13.

-2-

i
i

14. Belanja BLUD adalah semua peAgeluaran dari rekening kas BLUD yang
mengurangi ekuitas dana lancar dalam periode tahun anggaran bersangkutan
yang tidak akan diperoleh pembayarannya kembali oleh BLUD ;
15. Biaya adalah scjumlah pengeluaran yang mengurangi ekuitas dana iancar
untuk mcmperoleh barang dan/atau jasa untuk keperluan operasional BLUD
16. Investasi adalah pcnggunaan aset untuk mempcroleh manfaat ekonomi yang
dapat meningkatkan kemampuan BLUD dalam rangka pelayanan kepada
masyarakat
17. Rekening Kas BLUD adalah rekening tempat penyimpanan uang BLUD

yang dibuka oleh pemimpin BLUD pada bank umum untuk menampung
seliiuh penerimaan pendapatan dan pembayaran pengeluaran BLUD.
18. Praktek bisnis yang sehat a d a l ^ penyelenggaraan fungsi organisasi
berdasarkan kaidah - Eaidah manajemcn yang baik dalam rangka pemberian
pelayanan yang bcrmutu dan berkesinambungan.
19. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat TAPD adalah
Tim Anggaran Pcmcrintah Daerah Kabupaten Pacitan.
20. Satuan Pcngawas internal adalah perangkat BLUD yang bertugas melakukan
pengawasan dan pengendalian internal dalam rangka membantu pimpinan
BLUD untuk meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan dan pengaruh
lingkungan sckitamyaywvutsrponmlkjihgfedcbaVUSPNLIDB
{Social responslbilify) dalam menyelenggarakan
bisnis yang sehat.
21. Laporan Keuangan konsolidasian adalah suatu laporan keuangan yang
merupakan gabungan keseluruhan laporan keuangan entitas akuntansi
* sehinggatersajisatu entitas pelaporan.
22. Tim Penyelesaian Kerugian Daerah, yang selanjutnya disebut TPKD, adalah
tim yang menanganl penyelesaian kerugian daerah.

\ trnjigeaKI

I

"
i
i
\
\
(

BABII

PENDAPATAN D A N B U Y A BLUD
Bagian Kesatu
Pendapatan
Pasal 2

Pend^atan BLUD dapat bersumber dari
a. jasa layanan;
b. hibah;
c. basil kerjasama dengan pihak lain;

d. APBD;
e. APBN;dan
f. Laln-Iain pendapatan yang sah;
\

\

Pasal 3

(1) Pendapatan BLUD yang bersumber dari jasa layanan sebagaimana dimaksud
dalam pasal 2 huruf a, berupa imbalan yang diperoleh dari jasa layanan yang
diberikan kepada masyarakat
(2) Pendapatan BLUD yang bersumber dari jasa layanan sebagaimana dimaksud
dalam pasal 2 huruf b, dapat berupa hibah terikat dan htbah tidak terikat.
(3) Hasil keijasama dengan pihak lain sebagaimana dimaksud dalam pasal 2
huruf c, dapat berupa perolehan kerjasama operasional, sewa menyewa dan
usaha lalnya yang mendukung tugas dan fungsi BLUD.
(4) Pendapatan BLUD yang bersumber dari APBD sebagaimana dimaksud
dalam pasal 2 huruf d, barupa pendapatan yang berasal dari otorisast krcdit
anggaran pemerintah daerah bukan dari kegiatan pembiayaan APBD.

i
i
•

!
(
\

-3-

t

!

I
t

(5) Pendapatan BLUD yang bersumber dari AFBN sebagaimana dimaksud
dalam pasal 2 huruf e, dapat berupa pendapatan dari pemerintah dalam
rangka pelaksanaan dekonsentrasi dan/atau tugas pembantuan dan Iain-Iain.
(6) BLUD dalam melaksanakan anggaran dekonsentrasi dan/atau tugas
pembantuan sebagaimana dimaksud pada . ayat (5), proses pengelolaan
keuangan diselanggaakan secara terpisah berdasarkan ketentuan yang
berlaku dalam pelaksanaan AFBN.
(7) Lain-lain pendapatan BLUD yang sah sebagaimana dimaksud dalam pasal 2
huruff, antara lain:
a. basil penjualan kekayaan yang tidak terpisahkan;
b. hasil pemanfaatan kekayaan;
c. jasa giro;
d. pendapatan bunga;
e. keuntungan selisih nilai tukar nipiah terhadap mata uang asing;
f. komisi, potongan ataupun bcntuk Iain sebagai akibat dari penjualan
dan/atau pcngadaan barang dan/atau jasa oleh BLUD;
g. hasil Investasi;
. Pasal 4
(1) Seturuh pcndnpaian DLUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 kecuali
yang berasal dari hibah terikat, dapat dikelola langsung dalam membiayai
pengeluaran BLUD scsuai RBA.
(2) Hibah terikat sebagaimana dimaksud pada ayat ( ) ) , diperlakukan sesuai
peruntukannya.
(3) Seluruh pendapatan BLUD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a,
huruf b, bumf c, dan hiumf f, dilaksanakan melalui rekening kas BLUD dan
dicatat dalam kode rekening kelompok pendapatan asli daerah pada jenis
Imn-Iain pendapatan asli daerah yang sah dengan obyek pendapatan BLUD.
(4) Seluruh pendapatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaporkan kepada
PPKD sctiap triwulanl
(5) Format laporan pendapatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), tercantum
dalam lampiran I peraturan daerah ini.
Bagian Kcdua
Biaya
i

•

Pasal 5

(1) Biaya BLUD merupakan biaya operasional dan biaya non operasional.
(2) Biaya operasional sebagtumana dimaksud pada ayat (1), mencakup seluruh
biaya yang menjadi beban BLUD dalam rangka menjalankan tugas dan
ftmgsi.
(3) Biaya non operasional sebagaimana pada ayat (1), mencakup seltuuh biaya
yang menjadi beban BLUD dalam rangka menunjang pelaksanaan tugas dan
fungsi.
(4) Biaya BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dialokasikan untuk
membiayai program peningkatan pelayanan, kegiatan pelayanan dan
kegiatan pendukung pelayanan.
(5) Pembiayaan program dan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4),
dialokasikan sesuai dengan kelompok, jenis, program dan kegiatan.
PasalsliaV
6
(1)

Biaya operasional sebagaimana dimaksud dalam Pasal S ayat (2), terdiri dari:
a. biaya pelayanan; dan
b. biaya umum dan administrasi

i

(2)

(3)

(4)

(5)

Biaya'pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, mencakup
selunih biaya operasional yang berhubungan langsung dengan kegiatan
pelayanan.
Biaya umum dan administrasi sebagmmana dimaksud pada ayat ( I ) huruf b,
mencakup seluruh biaya operasional yang tidak berhubungan langsung
dengan kegiatan pelayanan.
,
Biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), terdiri dari:
a. biaya pcgawm;
b. biaya bahan;
c. biaya jasa pelayanan;
d. biaya pemeliharaan;
e. biaya barang dan jasa; dan
f. biaya pelayanan lain-lain
Biaya umum dan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), tediri
dari:"
^
a. biaya pegawai '
b. biaya administrasi kantor;
c. biaya pemeliharaan;
d. biaya barang dan jasa;
e. biaya promosi; dan
f. biaya umum don administrasi lain-lain.

j
,
Pasa! 7
i
Biaya non opcrsional sebag^mana dimaksud dalam pasal 5 ayat (3), terdiri dari:
a. biaya bunga;
b. biaya administrasi bank;
c. biaya kerugian penjualan aset tetap;
d. biaya kerugian pcnurunan nilai; dan
e. biaya operasional Iain-Iain.
I

(1)

(2)

(3)
(4)

Pasal 8

Seluruh pengeluaran biaya BLUD yang bersumber sebagaimana dimaksud
dalam pasal 2 huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf f disampaikan kepada
PPKD setiap triwulan.
Seluruh pengeluaran biaya BLUD yang bersumber sebagaimana dimaksud
pada ayat ( I ) , dilakukan dengan mencrbitkan SPM Pengesahan yang
dilampiri Sural Pemyataan Tanggungjawab (SPTJ)
Format SPTJ sebagaimana dimaksud pada ayal (2), tercantum dalam
lampiran II peraturan daerah ini,,
Format laporan pengeluaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum
dalam lampiran I I I peraturan ini..
Pasal 9

(1)

Pengeluaran biaya BLUD diberikan fleksibilitas dengan mempertimbangkan
volume kegiatan pelayanan.
(2) Fleksibilitas pengeluaran biaya BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
merupakan pengeluaran biaya yang disesuaikan dan signifikan dengan
perubahan pendapatan dalam ambang batas RBA yang telah ditetapkan
secara definitif.
(,
(3) Fleksibilitas pengeluaran biayaBLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
hanya berlaku untuk biaya BLUD yang berasal dari pendapatan selain dari
APBD/APBN dan hibah terikat
(4) - Dalam hal terjadi kekurangan anggaran, BLUD mengajukan usulan
tambahan anggaran dari APBD kepada PPKD melalui Sekictaris Daerah.
s
j

;

-5-

i
r
i
i

(1)
(2)
(3)
(4)

(

I r Pasal 10
*

~
*

Ambang batas RBA sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 ayat (2),
ditetapkan dengan besaran persentase.
Besaran persentase sebagaimana dimaksud pada ayal ( t ) , ditentukan dengan
mempertimbangkan fluktuasi kegiatan operasional BLUD.
;
Besaran persentase sebagaimana dimaksud pada ayat (2), ditetapkan dalam
RBA dan DPA-BLUD oIch PPKD.
Persentase ambang batas tcrtentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
merupakan kebutuhon yang dapat diprediksi, dapat dicapal, terukur. rasional
dan dapat dipertanggungjawabkan.
^
BAB I V
PERENCANAAN D A N PENGANGGARAN
j
j

Bagian Kesatu
Perencaaan

1

Pasalll

^

(1)
(2)

RSUD menyusun Renstra Bisnis BLUD
Renstra bisnis BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), mencakup
pemyataan visi, misi program strate^s, pengulairan pencapaian kinerja,
• rencana pencapaian lima tahunan dan proyeksi keuangan lima tahunan
BLUD;
(3) Visi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), memuat $uatu gambaran yang
menantang tentang keadaan masa depan yang berisikan cita dan citra yang
ingin diwujudkan.
(4) Misi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), memuat sesuatu yang hams
diemban atau dilaksanakan sesuai visi yang ditetapkan, agar tujuan
organisasi dapat dilaksanakan sesuai dengan bidangnya dan berhasil dengan
baik.
•
I
Pasal12
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Program Stratcgis sebagaimana dimaksud pada pasal 11 ayat (2), memuat
program yang berisi proses kegiatan yang bcrorientasi pada basil yang ingin
dicapai sampal dengan kyrun woktu I (satu) tahun sampal dengan
mempcrhitungkan potensi, peluang, dan kendala yang ada atau mungkin
timbul.
Pengukuran pencapaian kinerja sebagaimana dimaksud pada pasal 11 ayat
(2).: memuat pengukuran yang dilakukan dengan menggambarkan
pencapaian hasil kegiatan dengan disertai analisis atas faktor-faktor internal
dan ekstcmat yang mempengaruhi tercapainya kinerja.
Rencana pencapaian lima tahunan sebagaimana dimaksud pada pasal I I
ayat (2), memuat rencana capalan kinerja pelayanan tahunan selama S
(lima) tahun.
Proyeksi keuangan lima tahunan sebagaimana dimaksud pada pasal 11 ayat
(2), memuat perkiraan capalan kineija keuangan tahunan selama 5 (lima )
tahun.
Renstra bisnis BLUD sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 ayat (1),
dipergunakan sebagai dasar penyusunan RBA dan evaluasi kinerja.

-6-

!
I

Bagian Kedua
Pcnganggaran

I

Pasal13

i

I

(1)
(2)

trjifJI

Rumah Sakit menyusun RBA tahunan yang berpedoman kepada renstra
bisnis BLUD
Penyusunan RBA sebagaunana dimaksud pada Pasal 11 ayat ( I ) disusun
berdasarkan prinsip anggaran berbasis kinerja, perhltungan akuntansi biaya
menurut jenis layanan, kebutuhan pendanaan dan kemampuan pendapatan
yang dipcrkirakan akan diterima dari masyarakat, badan lain, APBD, AFBN
dan sumber-sumber pendapatan BLUD yang lainnya.
Pasal 14

(1)
(2)

(3)

(1)

(2)

(3)

(4)

RBA merupakan penjabaran lebih lanjut dari program dan kegiatan BLUD
RBA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat:
a! kineija tahun bcrjatan;
b. asumsi makro dan mikro;
c. target kinerja;
d. analisis dan perkiraan biaya satuan;
e. perkiraan harga;
f. anggaran pendapatan dan biaya;
g. besaran persentase ambaog batas;
h. prognosa l a ^ r a n keuangan;
i . perkiraan majuywvutsrponmlkjihgfedcbaVUSPNLIDB
(forward estimate);
j . rencana pengeluaran investasi/modal; dan
k. ringkasan pendapatan dan biaya untuk konsolidasi dengan RKASKPD/APBD;
RBA sebagaimana dimaksud ayat (1), disertai dengan usulan program,
kegiatan, standar pelayanan minimal dan biaya dari keluaran yang akan
dihasilkan.
'
Pasal 15
i
Kinerja tahim berjalan sebagaimana dimaksud pada pasal 14 ayat (2) huruf a,
meliputi:
a. hasil kegiatan usaha;
b. faktor yang mempengaruhi kinerja;
c. perbandingan RBA tahun berjalan dengan realisasi;
d. laporan keuangan tahun berjalan; dan
c. hal-hal lain yang perlu ditindaklanjuti sehubungan dengan pencapaian
kinerja tahun berjalan
Asumsi makro dan mikro sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2)
huruf b, antara lain:
a. tingkat inflosi;
b. pcrtumbuhan ekonomi;
c. tarif;
d. volume pelayanan;
Target kinerja sebagaimana dimaksud pada Pasal 14ayat(2) huruf c, antara
lain:
a. perkiraan pencapaian kinerja pelayanan; dan
b. perkiraan keuangan pada tahun yang direncanakan;
Analisis dan perkiraan biaya satuan sebagaimana dimaksud Pada 14 ayat (2)
huruf d, merupakan perkiraan biaya per unit penyedia barang dan/atau jasa
pelayanan yang diberikan, i setelah mempcrhitungkan seluruh komponen
biaya dan volume barang dan/atau jasa yang akan dihasilkan.

-7-

i

i

i triI

t

(5)

Perkiraan harga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) huruf e,
merupakan estimasi harga jual produk barang dan/atau jasa setelah
mempcrhitungkan biaya persatuan! dan tingkat margin yang ditentukan
seperti tercermin dari tarif layanan. •

(6)

Anggaran pendapatan dan biaya sebagdmana dimaksud dalam Pasal 14 ayat
(2) huruf f,mcrupakan rencana anggaran untuk seluruh kegiatan tahunan
yang menyatakan dalam satuan uang yang tercermin dari rencana
pendapatan dan biaya.
'

(7)

Besaran persentase ambang batas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14
ayat (2) huruf g, merupakan besaran persentase perubahan anggaran
bersumber dari pendapatan operasional yang diperkenankan dan ditentukan
dengan mempertimbangkan fluktuasi kegiatan operasional RSUD
(8) Prognosis laporan keuangan scbagimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2)
hurtjf h, merupakan perkiraan realisasi keuangan tahun berjalan seperti
tercermin pada laporan operasional, neraca, dan laporan arus kas.
(9) Perkiraan majuywvutsrponmlkjihgfedcbaVUSPNLIDB
(forward estimate) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14
ayat (2) i , merupakan perhltungan kebutuhan dana untuk lahun anggaran
benkutnya dari tahun yang direncanakan guna memastikan kesinambungan
program dan kegiatan yang telah dislujui dan menjadi dasar penyusunan
anggaran tahun bcrikutnya
(10) Rencana pengeluaran investasl/modal sebagaimana dimaksud dalam Pasal
14 ayal (2) hurufj, rencana dana untuk mcmperotch aset tctap.
(11) Ringkasan pendapatan dan biaya untuk konsolidasi dengan RKASKPD/APBD sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 ayat (2) huruf k,
merupakan ringkasan pendapatan dan biaya dalam RBA yang disesuaikan
dengan format RKA-SKPD/APBD

(1)

(2)
(3)

(4)

(5)

!
Pasal 16
i
Untuk RSUD, RBA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 disajikan
sebagai bagian yang tak terpisahkan dari Rancangan Peraturan Daerah
tentang APBD;
RBA sebagaimana dimaksud pada ayat ( I ) disampaikan kepada PPfCD untuk
dilakukan pcnclaahan oleh TAPD.
RBA yang tclah dilakukan penelaahan oleh TAPD sebagaimana dimaksud
dalam ayat (2) disampaikan kepada ?PKD untuk dituangkan dalam
Rancangan Peraturan Daerah tentang APBD
Setelah Rancangan Peraturan Daerah tentang APBD sebagaimana dimaksud
dalam ayat (3) ditetapkan menjadi Peraturan Daerah, pemimpin BLUD
melakukan penyesuaian terhadap RBA untuk ditetapkan menjadi RBA
defmitif.
RBA definitif sebagaimana dimaksud pada ayat (4), dipakm sebagai dasar
penyusunan DPA-BLUD untuk diajukan kepada PPKD.
i
\

BAB V
PELAKSANAAN A N G G A R A N

I
i

I

Bagian Kesatu
DPA-BLUD

j

Pasal 17

i

(1)

DPA-BLUD sebagmmana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (5), mencakup
antara Imn:
a.' pendapatan dan biaya.
h'. proyeksi arus kas.
c. jumlah dan kualitas barang dan/atau jasa yang akan dihasilkan.

(2)
(3)
(4)

PPKD mengesahkan DPA-BLUD "sebagai dasar pelaksanaan anggaran
Pengesahan DPA-BLUD berpedoman pada peraturan perundang-undangan;
Dalam hal DPA-BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (2), belum
disahkan oleh PPKD, BLUD dapat melakukan pengeluaran uang setinggitingginya sebesar a n ^ DPA-BLUD tahun sebelumnya.
'
T triI

Pasal 18

t

(1)

DPA-BLUD yang telah disahkan oleh PPKD sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 17 ayat (2), menjadi dasar penarikan dana yang bersumber dari APBD.
(2) Penarikan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1), digunakan untuk
belanja pegawai, belanja modal, barang dan/atau jasa, dilakukan sesuai
dengan ketentuan peraturan peiundang-imdangan;
(3) Penarikan dana untuk belanja barang dan/atau jasa sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), sebesar selisihywvutsrponmlkjihgfedcbaVUSPNLIDB
(mismatch) jumlah kas yang tersedia ditambah
dengan aliran kas masuk yang diharaplmn dengan jumlah pengeluaran yang
diproyeksikan, dengan memperiiatikan anggaran kas yang telah ditetapkan
dalam DPA-BLUD;
I
(1)
(2)

(3)

(4)

Pasal 19

DPA-BLUD menjadi lampiran peqanjian kinerja yang ditanda tangani oleh
kepala daerah dengan pimpinan BLUD;
Petjanjian kinerja sebagaimana dimaksud pada ayat ( I ) , merupakan
manifestasi hubungan keija antara kepala daerah dan pemimpin BLUD,
yang dituangkan dalam pcrjanjian kinerja (contactualperformance
agreement)
Dalam pcrjanjian kinerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1), kepala
daerah menugaskan pemimpin BLUD untuk menyelenggarakan kegiatan
pelayanan umum dan berhak mengelola dana sesuai yang tercantum dalam
DPA-BLUD;
Pcrjanjian kinerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1), antara lain memuat
kesanggupan untuk meningkatkan:
a. kinerja pelayanan yang masyarakat;
b. kinerja keuangan;
c. manfaat bag! masyarakat;
i
)
Bagian Kcdua
!
Pengelolaan Kas
j

Pasal 20

Transaksi penerimaan - dan pengeluaran kas yang dananya bersumber
sebagmmana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, huruf b, huruf c dan huruf f,
dilaksanakan melalui rekening kas DLUD.
i

i
(I)

Pasal 21

Dalam pengelolaan kas, RSUD menyelenggarakan :
a. perencanaan penerimaan dan pengeluaran kas;
b. pemungulan pendapatan atau tagihan;
c. penyimpanan kas dan pengclola rekening bank;
d. pembayaran; /
e. perolehan sumber dana untuk menutup defisit jangka pendek; dan
f. pemanfaatan surplus kas jangka pendek imtuk memperoleh pendapatan
tambahan;

(2)

Penerimaan BLUD pada setiap hari kerja disetorkan seluruhnya ke
rekening kas BLUD dan dilaporkan kepada pejabat keuangan BLUD
I
i

(1)

• (2)

(3)
(4)

(5)

(1)
(2)

(1)

(2)
(3)
(4)

(5)
(6)

I Bagian Ketiga
Pengelolaan Piutang dan Utang

\
Pasal 22
i
BLUD RSUD dapat memberikan piutang sehubungan dengan penyerahan
barang, jasa dan/atau transaksi yang berhubungan langsung maupun tidak
langsung dengan kegiatan BLUD.
Piutang dikelola dengan tertib, efisien, ekonomis, transparan, dan
bertanggun^awab serta dapat memberikan nilai tambah, sesuai dengan
prinsip bisnis yang sehat dan berdasarkan peraturan perundang-undangan.
BLUD RSUD melalcsanakan penagihan piutang pada saat piutang jatuh
tempo;
Untuk melaksanakan penagihan piutang sebagaimana dimaksud pada ayat
(3), BLUD, menyiapkan bukti dan administrasi penagihan, serta
menyelesaikan tagihan atas piutang B L U D .
Penagihan piutang sejjagaimana dimaksud pada ayat (3) yag sulit ditagih
dapat dilimpahkan penagihannya kepada TPKD dengan dilampiri buktibukti valid dan sah
f
,
•
!
Pasal 23
t
Piutang dapat dihjqjus secara mutiak atau bersyarat oleh pejabat yang
berwenang yang nilamya ditetapkan secara beijenjang-.
Penghapusan piutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan
melalui keputusan kepala daerah dengan mempertimbangkan rekomendasi
TPKD
Pasal 24
BLUD RSUD dapat melakukan pmjaman/utang dan atau penjadwalan
ulang utang sehubungan dengan kegiatan operasional dan /atau perikatan
pinjaman dengan pihak lain.
Pinjaman/utang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat berupa
pinjamam/utang jangka pendek atau pinjaman/utang jangka panjang.
Pinjaman dikelola dan disclesaikan secara tertib, efisien, ekonomis,
transparan, dan bcrtanggung jawab.
Pemanfaatan pinjaman/utang yang berasal dari perikatan pinjaman jangka
pendek hanya untuk biaya operasional tcrmasuk keperluan untuk menutup
defisit kas.
Pemanfaat pinjaman/utang yang berasal dari perikatan jangka panjang
hanya untuk pengeluaran investasi/ modal.
Pinjaman jangka panjang sebagaimana dimaksud pada ayat (2), terlcbih
dahulu wajib mcndapatkan perselujuan kepala daerah.

Pasal 25
i
Perikatan pinjaman dilakukan oleh Pemimpin BLUD atas perselujuan kepala
daerah.'
;
Pasal 26
I
(I)

Pembayaran kcmbali pinjaman/utang sebagaimana dimaksud datam pasal
24 ayat (1), menjadi tanggungjawab BLUD RSUD.
i

*

'•

^

•>

;

f •
-10-

(2)

(3)

Hak tagih pinjaman/utang BLUD RSUD menjadi kadaluwarsa setelah 5
(lima) tahun scjak utang tersebut jatuh tempo, kecuali ditetapkan lain
menurut perundang-undangan.
Jatuh tempo sebagai mana dimaksud pada ayat (2), dihltung sejak tanggal 1
Januari tahun bcrikutnya
i

Pasal 27

J
\

(1)
(2)

BLUD RSUD wajib mcmbayar bunga dan pokok utang yang telah jatuh
tempo.
Pemimpin BLUD dapat melakukan pelampauan pembayaran bunga dan
pokok sepanjang tidak melebihi ambang batas yang telah ditetapkan dalam
RBA
;
Bagian Kecmpat
I
Investasi
Pasal 28

(1)

(2)

BLUD RSUDywvutsrponmlkjihgfedcbaVUSPNLIDB
dapat melakukan investasi sepanjang memberi manfaat bagt
peningkatan pendapatan dan pcningkatan pelayanan kepada masyarakat
serta tidak mcngganggu likuiditas keuangan BLUD.
Investasi sebagaimana dimaksud pada ayat ( I ) , berupa investasi jangka
pendek dan investasi Jangka Panjang
I

(1)

(2)
(3)

(4)

Investasi jangka pendek sebagaimana dimaksud dalam pasal 28 ayat (2),
merupaksm investasi yang dapat segera dicairkan dan dimaksudkan untuk
dimiliki selama 12 (dua belas) bulan atau kurang.
Investasi jangka pendek sebagaimana dimaksud pada ayat ( I ) , dapat
dilakukan dengan pemanfaatan surplus kas jangka pendek.
Investasi jangka pendek sebagaimana dimaksud pada ayat (1), antara Iain
deposito beijangka waktu 1 (satu) bulan sampai 12 (dua belas) bulan
dan/atau y ^ g dapat diperpanjang secara otomatis;
Karakteristik investasi jangka pendek sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
adalah:
a. ' dapat segera diperjualbelikan/dicalrkan;
b.' ditujukan dalam rangka manajemen kas; dan
c. beresiko rendah;
:

(1)
(2)

Pasal 29

Pasa! 30

BLUD RSUD tidak dapat melakukan mvestasi jangka panjang, kecuali atas
pcrsetujuan kepala daerah.
Investasi jangka panjang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), antara lain:
a. penyertaan modal
b. pemilikanobligasiuntukjangka panjang; dan
c. Investasi langsung seperti pendinan pcnjsahaan
j

Pasat 31

Dalam hal BLUD mcndirikan / membeli badan usaha yang bcrbadan hukum,
kepemilikan badan usaha tersebut ada pada pemerintah daerah
>

Pasal 32
(1)
(2)

*

Hasil investasi sebagaimana dimaksud dalam pasa] 28 ayat (1), merupakan
pend^atan BLUD
Pendapatan BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat
dipergunakan secara langsung untuk membiayai pengeluaran sesuai RBA

I

Bagian Kelima tmidPKID
KerjasBina
Pasal 33

(1)
(2)

Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan, BLUD RSUD dapat
melakukan kerjasama dengan pihak lain
Kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan berdasarkan
prinsip efisien, efcktivitas, ekonomis dan saling menguntungkan
Pasal 34

(1)

(2)

(3)

(4)

Keijasama dengan pihak lain sebagaimana dimaksud dalam pasal 33 ayat
( I ) , antara lain:
a. kerjasama opcrasi;
b. scwa mcnycwa;
c. usaha lain yang menunjang tugas dan fungsi RSUD
Keijasama opcrasi sebagaimana dimaksud pada ayat ( I ) huruf a,
merupakan perikatan antara BLUD RSUD dengan pihak lain, melalui
pengelolaan manajemcn dan proses operasional secara bcrsama dengan
pembagian keuntungan sesuai kesepakaian kedua bclah pihak
Sewa menyewa sebagaimana dimaksud pada ayat ( I ) huruf b, merupakan
penyerahan hak pcnggunaan/pemakaian barang BLUD RSUD kepada
pihak lain atau seballknya dengan imbalan berupa uang sewa bulanan atau
tahunan untuk jangka waktu tertentu, baik sekaligus maupun secara
berkala.
Usaha lainnya yang menunjang tugas dan fungsi RSUD sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf c, merupakan keijasama dengan pihak Iain
yang menghasllkan pendapatan bagi BLUD RSUD dengan tidak
mengurangi kualitas pelayanan umum yang menjadi kewajibon RSUD
i

(1)
(2)

(1)
(2)

Pasal 35

Hasil kegasama sebagaimana dimaksud pada ayat 28 merupakan
pendapatan BLUD.
Pendapatan BLUD RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat
dipergunakan secara langsung untuk membiayai pengeluaran sesuai RBA
'
'

Bagian Keenam
Pengelolaan barang

I

Pasal 36

Barang Inventaris milik BLUD RSUD dapat dihapus atas dasar
pertimbangan ekonomis dengan cara dijual, ditukar dan/atau dihibahkan
Barang Inventaris sebagaimana dimaksud pada ayat ( I ) , merupakan barang
pakai habis, barang untuk diolah atau dijual, barang lainnya yang tidak
memenuhi persyaratan sebagai aset tetap.

1-12-

1

(3)

(4)

(1)
(2)

(3)
(4)
(5)

Hasil penjualan barang inventaris sebagai akibat dari pengalihan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1). merupakan pendapatan BLUD
RSUD.
Hasil penjualan barang Inventaris sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dituangkan secara memadai dalam laporan keuangan BLUD RSUD.
1
}
Pasal 37
BLUD RSUD tidak boleh mcnghapus asel Ictap. kecuali alas pcrsetujuan
kepala daerah.
Aset tclap sebagaimana dimaksud pada ayal (1) merupakan asci berwujud
yang mcmpunyai masa manfaat lebih dari 12 (dua belas) bulan untuk
digunakan dalam kegiatan BLUD RSUD atau dimanfaaikan oleh
masyarakat umum. .
Kewenangan penghapusan aset tetap sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
berdasarkan pertimbangan Panitla Penghapusan Barang.
Penghapusan aset Ictap sebagaimana dimaksud pada ayal (3) dilaporkan
kepada kepala daerah melalui sckrctaris daerah.
Pengunaau aset Iclap untuk kegiatan yang tidak Icrkaii langsung dengan
tuga.s dan (iingsi Rumah Sakit hams mendapat perselujuan kepala daerah
melalui sckrctaris ilaerah.
I

Pasal 3S

(1) " Tanah dan Bangunan RSUD disertlfikatkan alas nama pemcriniah daerah.
(2)
Tanah dan bangunan yang tidak digunakan dalam rangka penyelenggaraan
tugas dan fungsi Rumah Sakit dapat dialihgunakan oleh pemimpin BLUD
dengan persetuj uan kepala daerah
L

:
i

-

Bagian Ketujuh
Surplus dan Defisit Anggaran
Pasal 39

(1)
(2)

Surplus anggaran BLUD merupakan selisih lebih antara realisasi
pendapatan dan realisasi biaya BLUD pada satu tahun anggaran
Surplus anggaran BLUD dapat digunakan dalani tahun anggaran
bcrikutnya kecuali atas permintaan kepala daerah disetorkan sebagian atau
seluruhnya ke kas daerah dengan mempertimbangkan posisi likuiditas
BLUD.
!

Pasal 40

T

(1)
(2)

Defisit anggaran BLUD merupakan selisih kurang antara realisasi
pcndapalan dcng.an realisasi biaya BLUD p;ida .salu laliun anggaran
Defisit anggaran BLUD dapat diajukan usulan pembiayaan pada tahun
anggaran bcrikutnya kepada PPKD
;
I

Bagian Kcdclapan
I^cnyclcsaian kerugian

I

Pasal 41

Kerugian pada ItSUI) yang disebahkan oleh tindakaii melanggar hukum atau
kelalaian scseorang, disclesaikan scsuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan mengenai penyelesaian kerugian daerah

- n -

i

;

Bagian Kesembilan
Penatausahaan

I

Pasal 42

Penatausahaan keuangan BLUD paling sedikit memuat r
a. pendapatan/biaya;
b. penerimaan/pengeluaran
c. utang/piutang
d. persediaaii, aset tclap dan investasi; dan
e. ekuitas dana
\
r

f
(1)
(2)

(1)
(2)

Pasal 43

Penatausahaan keuangan RSUD sebagaimana dimaksud dalam pasal 42
didasarkan pada prinsip pengelolaan keuangan bisnis yang sehat.
Penatausahaan keuangan RSUD sebagaimana ditnaksuci pada ayal ( i ) ,
dilakukan secara tertib, cfcktif, disieiL iransparan. dan dapat
dipertanggungjawabkan.
t
\
Vasal 44
Pemimpin BLUD menetapkan kebijakan peitiiaiisahaati keuangan BLUD
Penetapan kebijakan pcnataasahaan sebagsiimana iliinaksud pada ayat ( I ) ,
disampaikan kepada PPKD
. BAB V I
A K U N T A N S I , I'KLA'J'ORAN DAN PERTANGGUNf.MAWAHAN
r
'
!
Bagian Kcsalu
;
Akuntansi
!

!

Pasal 45

I

(1)
(2)

RSUD menerapkan slstem informasi manajemen keuangan scsuai dengan
kebutuhan praktek bisnis yang sehat
Setiap transaksi keuangan BLUD dicatat dalam dokumen pendukung yang
dikelola secara teitib
j

(1)
(2)

Pasal 46

RSUD mengembangkan dan menerapkan sistem akuntansi dengan
berpedoman pada standar akuntansi yang berlaku untuk BLUD.
Sistim Akuntansi sebagaimana dimaksud ayat 1 (satu) secara terinci diatur
dalam keputusan Pimpinan BLUD.
Pasal 47
{

(1)

(2)

Dalam rangka penyelenggaraan akuntansi dan pelaporan keuangan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 45 ayat (2), pemimpin BLUD
menyusun kebijakan akuntansi yang berpedoman pada standar akuntansi
yang berlaku untuk BLUD.
Kebijakan akuntansi BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
digunakan scbaga dasar dalam pengakuan, pengukuran, penyajian dan
pengungkapan aset. kewajiban, ekuitas dana, pendapatan dan biaya.
I

Ba^an Kedua
< Pelaporan dan Pertanggungjawaban
Pasal 48
(1)

Laporan keuangan BLUD terdiri dari
a. neraca yang menggambarkan posisi keuangan mengenai 'aset,
kewajiban, dan ekuitas dana pada tanggal tertentu;
b. laporan operasional yang berisi informasi jumlah pendapatan dan biaya
BLUD RSUD selama satu periode;
c. laporan arus kas yang menyajikan informasi kas berkaitan dengan
aktifitas operasiomil, mvestasi, dan aktivitas pendanaan dan/atau
pembiayaan yang menggambarkan saldo awal, penerimaan, pengeluaran
dan saldo akhir kas selama periode tertentu; dan
d. Catalan atas laporan keuangan yqng berisi penjelasan naratif atau rincian
dari a n ^ yang tertera dalam laporan keuangan.
(2) Laporan Keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), disertai dengan
laporan kinerja yang berisikan informasi pencapman hasil/keluaran RSUD.
(3) Laporan keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diaudit oleh
pemeriksa sesuai dengan peraturan perundang-undangan
I

(1)

(2)

Pasal 49

Sctiap triwulan BLUD RSUD menyusun dan menyampaikan laporan
operasional dan laporan arus kas kepada PPKD. paling lambat 15 ( lima
belas) hari setelah periods pelaporan berakhir.
Setiap semesteran dan tahunan RSUD wajib menyusun dan menyampaikan
laporan operasional, neraca, laporan arus kas dan catatan laporan keuangan
disertai dengan kinerja kepada PPKD untuk dikonsolldasikan ke dalam
laporan keuangan pemerintah daerah, paling lambat 2 ( dua ) bulan setelah
periode pelaporan berakhir
j

Pasal 50

Penyusunan laporan keuangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 49 ayat (2)
untuk kcpentingan konsolidasi, dilakukan berdasarkan standar akuntansi
pemerintah.
J

:

i

BAB V I I
i P E M B I N A A N DAN PENGAWASAN

\

Pasal 51

t

(1)
(2)

Pembinaan teknis BLUD RSUD dilakukan oleh kepala daerah melalui
sekretaris daerah
Pembinaan keuangan BLUD RSUD dilakukan oleh Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah.
i

(1)
(2)

Pasal 52

Pengawasan operasional BLUD RSUD dilakukan oleh pcngawas internal.
Pengawas internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan oleh
internal auditor yang berkedudukan langsung dibawah pemimpin BLUD.

1
i
I

Pasal 53
^i
Pcngawas internal sebagaimana dimaksud dalam pasalywvutsrponmlkjihgfedcbaVUSPNLIDB
52 ayat (2), dapat
dibentuk dengan mempertimbaogkan:
a. keseimbangan antara manfaat dan beban;
b. kompleksitas manajemen; dan
;
c. volume dan/atau jangkauan layanan
!

Pasal 54

1
i

(1)

(2)

(3)

lotemai auditor sebagaimana dimaksud dalam pasal 52 ayat (2), bersama
sama jajaran manajemen BLUD menciptakan dan meningkatkan
pengendalian interna! BLUD.
Fungsi pengendalian internal BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
membantu manajemen BLUD dalam h a l :
a. pengamanan haita kekayaan;
b. menciptakan akurasi sisten informasi keuangan;
c. menciptakan efisiensi dan produktifitas; dan
d. mendorong dipatuhinya kebijakan manq[emen dalam penerapat
praktek bisnis yang sehat.
Kreteria yang dapat diusulkan menjadi internal auditor, antara lain:
a. mempunyai etika, integritas
kapabUitas yang memadai;
b. memiliki pendidikan dan/atau pengalamam teknis sebagai pemeriksa;
c. mempunym sikap independensi dan obyektif terhadap obyek yang
diaudit
i

Pasal 55

i

Pembinaan dan pengawasan terhadap BLUD yang memiliki nilai omset tahunan
dan nilai aset menurut neraca yang memenuhi syarat minimal, selain dilakukan
oleh pejabat pembina dan pengawas sebagaimana dimaksud dalam pasal 51 dan
pasal 52, dilakukan juga oleh dewan pengawas.
•
. BAB V I I I
EVALUASI DAN PENILAIAN KINERJA

(1)

(2)

i
Pasal 56
i
Evaluasi dan pcnilaian kinerja RSUD dilakukan setiap tahun oleh kepala
daerah dan/atau dewan pengawas terhadap aspek keuangan dan non
keuangan
Evaluasi dan pcnilaian kinerja sebagamana dimaksud pada ayat (1),
bertujuan untuk mcngukur tingkat pencapaian hasil pengelolaan BLUD
sebagaimana ditetapkan dalam renstra bisnis RBA
\

Pasal 57

Evaluasi dan pcnilaian kineija dari aspek keuangan sebagaimana dimaksud
dalam pasal, 56 ayat (1), dapat diukur bedasarkan tingkat kemampuan RSUD
dalam:
'
a. memperoleh hasil usaha atau hasil kerja dan layanan yang diberikan
(rentabilitas):
b. memenuhi kewajiban jangka pendek (likuiditas); ^
c. memenuhi selunih kewajiban (solvabilitas);
1
d- kemampuan penerimaan dari jasa layanan untuk membiayai pengeluaran.

i
i

;

-16-

iywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
Pasal 58

I
I

I

Pcnilaian kinerja dari aspek non keuangan sebagaimana dimaksud dalam pasal
53 ayat (1), dapat diukur berdasarkan perspeklif pelanggan, proses internal
pelayanan, pembelajaran, dan pcrtumbuhan.
i
BAB I X
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 59
Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Peraluran ini sepanjang mengenai teknis
pelaksanaanya akan diatur Icbih lanjut dalam keputusan pemimpin BLUD.
, Pasal 60
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetabuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempaUui dalam Dcrita Daerah Kabupaten Pacitan.

Ditetapkan di Pacitan
Pada tanggal:

29 - 12-2010

W A K I L BUP A T I PACITAN

Cap.ftd
H . G. SOEDIBJO
Biuodangkan d i Pacitan
Pada tanggal 29 Desember 2010
SEKRETARIS D A E R A H

I r . M U L Y O N O . MM.
Pembina Utama Madya
NIP. 19571017 198303 1 014

BERITA D A E R A H K A B U P A T E N PACITAN T A H U N 2010 NOMOR 39

- 17-

LAMPIRAN I :

PERATURAN BUPATI PACITAN
NOMOR
: 36 T A H U N 2010
TANGGAL
; 79
17 • ?01fl-

F O R M A T LAPORAN PENDAPATAN B L U D
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
BADAN L A Y A N A N U M U M DAERAH PADA
! RUMAH SAKIT U M U M DAERAH
LAPORAN PENDAPATAN BLUD PADA RSUD
TRIWULAN

NO

URAIAN

ANGGARAN
DALAM DPA
!

Pendapatan
BLUD
1. Jasa Layanan
2. Hibah
3. Hasil Kerjasama
4. Pendapatan Lain
Yang sah
Jumlah

TAHUN
REAUSASI
S/D
TRIWULAN
LALU

REALISASI
TRIWULAN
INI

REALISASI
S/D
TRIWULAN
INI

LEBIH
(KURANG)

r

i

Pacitan

20.

Pemimpin BLUD,
Mengetabui,
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
I

(tanda tangan)

(tanda tangan)

(nama lenekap)
NIP
^

fnama lenpkap)
NIP
;

Keterangan:
.
j i
' dmywvutsrponmlkjihgfedcbaVUSPNLIDB
tempat. tanggal. bulan dan tahun surat pemyataan dibuat.
'diisl Nomor Induk Pegawai 0agi Pemimpin BLUD yang berasal dari PNS)
t

W A K I L BUPATI PACITAN

ttd
H.G.S0EDIBJO

• 18

>

!

L A M P I R A N 11:

PERATURAN BUPATI PACITAN
NOMOR
: 36 T A H U N 2010
TANGGAL
;tmidPKID
29mjiI«
2 m

j

i

'
F O R M A T SURAT PERNYATAAN TANGGUNG J A W A B (SPTJ)
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
B A D A N L A Y A N A N U M U M DAERAH PADA RSUD
i
f

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG J A W A B (SPTJ)
j
Sehubimgan dengan pengeluaran biaya BLUD
Triwulan....Tahun
sebesar
Rp
(
) , yang berasal dari pendapatan : Jasa Layanan, Hibah, Hasil Kerjasama dan
''^
Pendapatan lain-lain yang sah, adalah tanggung jawab k a m l
Pengeluaran biaya tersebut di atas telah dilaksanakan dan dikelola berdasarkan system
pengendalian intern yang memadai dalam kerangka pelaksanaan DPA, dan dibukukan sesuai
dengan Standar Akuntansi yang berlaku pada BLUD dan bukti-bukti pengeluaran ada pada kami
Dcmikian surat Pemyalaan ini dibuat untuk' mcndapatkan pengesahan pengeluaran biaya
BLUDI
I

Pemimpin BLUD,

' (tanda tangan)
fnama lengkap^
NIP

Keterangan:.
;
' dllsl tempat, tanggal, bulan dan tahun surat pemyalaan tanggungjawab dibuat.
' diisl Nomor Induk Pegawai (bagi Pemimpin BI-UDyang berasal dari PNS)

WAKIL BUPATI PACITAN
r

i
'

ttd

j

H.G.SOEDIBJO

1

t

-19-

ywvutsrqponmlkjihgfedcbaYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA

I
1

1
i

'
i

L A M P I R A N I I I I ' PERATURAN BUPATI PACITAN
NOMOR
: 36 T A I I U N 2010
T A N G G A LywvutsrponmlkjihgfedcbaVUSPNLIDB
i—2&
12
201*

i

F O R M A T LAPORAN PENGELUARAN B I A Y A BLUD
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
B A D A N L A Y A N A N U M U M DAERAH PADA RSUD
LAPORAN PENGELUARAN BIAYA BLUD PADA RSUD
TRIWULAN
.TAHUN
t
NO

URAIAN

ANGGARA
NDALAM
DPA

REALISASI
S/D
TRIWULAN
LALU

REALISASI
TRIWULAN
IN I

REALISASI
S/D
TRIWULAN
INI

LEDIII
(KURANG)

B U V A OPERASIONAL
1. B i a y i PcUjranaB

B

i
t. Biaya Pegawai
b. Biaya Baban
c Biaya Jasa pcleyinan :
4. Biaya Pemeliharaan ;
e. B i i ^ BarangftJasa : tmidPKID
t Biaya Pelayanan lain-lain
2. Biaya Umura & Administrasi
i . Biaya Pegawai
>
b, Biaya admbisDad kaolor
C Biaya Pemeliharaan i
d. Biaya Barang&Jasa >
t, Bbya Promosi
t Biaya Umum^tadm lain-lain
B U Y A NON OPERASIONAL
a. Biaya Bunga
b, Biaya Admbistrasi Bank
c Bbya Kenyan Penjualan
Aset Tetap
d. Bbya Kerugian Pcnurunan
Nilai
i
& Bbya Non Opoasional lainlain
>
B U Y A PENGELUARAN
INVESTASI
;
I. Pengeluaran pembclian tanah
b. Pengeluanin pembclian
bangunan gcdung
c. Pengeluaran unluk fisik lainnya

JumUh
.20...'
Pemimpin BLUD,
Mengetahui,
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
(tanda tangan)

(tanda tangan)

(narpq lengkap)

fnama lenpkap)

NIP
NIP.:
Keterangan t
'
' diisl tempat, tanggal, bulan dan tahun sural pemyalaan dibuat.
'diisl Nomor Induk Pegawai (bagi Pemimpin BL VDyang berasal dari PNS)

^

W A K I L BUPATI PACITAN

ttd
H.G.SOEDIBJO

-20-