IZIN PELAYANAN MAKAM

IZIN PELAYANAN MAKAM

PERSYARATAN ADMINISTRASI:
1. Surat Permohonan Izin Pelayanan Makam kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang ( Kop yayasan / Pemilik )
2. Foto Copy KTP / Biodata dari pemohon
3. Surat Kematian
4. Surat Keterangan Tempat Makam dari Yayasan Pengelola Lahan Makam

Nomor
Lampiran
Perihal

::
: Permohonan Izin
Pelayanan Makam

Kepada,
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
Di

Malang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
AHLI WARIS
Nama

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Status dalam Keluarga

:

Alamat

:

Bersama ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Pelayanan Makam dengan data sebagai berikut :
Nama

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Tanggal pemakaman

:

Luas makam

:

Lokasi Makam

:

Sebagai bahan pertimbangan dan penelitian lebih lanjut, bersama ini kami sertakan persyaratan yang diperlukan
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa dan kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

( ...........................)