SBD BARANG PENUNJUKAN LANGUNG
Republik Indonesia
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan
Barang
- M etoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat
dengan Prakualifikasi-
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
D O KU M EN
PEN G A D A A N
Nomor : 03/ PPBJ- PAM / PL/ IX/ 2012
Tanggal : 18 September 2012
untuk
Pengadaan
Kender aan Dinas Oper asional
Pejabat Pengadaan
Kendaraan Bermotor Roda 4 di Pengadilan Agama M arisa
Kabupaten Pohuwato :
Tahun Anggaran : 2012
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
D O KU M EN
K U A L I FI K A SI
PENUNJUKAN LANGSUNG
untuk
Pengadaan
Kender aan Dinas Oper asional
Pejabat Pembuat Komitmen : TAM RIN YUNUS, S.Ag
Pengadilan Agama M arisa Kabupaten Pohuwato
Tahun Anggaran: 2012
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
D aftar Isi
BAB I. UM UM ...................................................................................................... 1
A. UM UM ........................................................................................................... 4
1. PESERTA KUALIFIKASI ............................................................................................................... 4
2. LARANGAN KORUPSI , KOLUSI , DAN NEPOTISM E (KKN) SERTA PENIPUAN .......................................... 4
3. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN .................................................................................. 4
B. DOKUM EN KUALIFIKASI ................................................................................ 5
4.
5.
6.
7.
8.
I SI D OKUM EN KUALIFIKASI ....................................................................................................... 5
BAHASA D OKUM EN KUALIFIKASI ............................................................................................... 5
PERUBAHAN D OKUM EN KUALIFIKASI .......................................................................................... 5
BERLAKUNYA KUALIFIKASI ........................................................................................................ 5
BIAYA KUALIFIKASI ................................................................................................................. 5
C. PENYIAPAN DOKUM EN ISIAN KUALIFIKASI .................................................. 5
9. PENGISIAN D OKUM EN I SIAN KUALIFIKASI .................................................................................... 5
10. PAKTA I NTEGRITAS ................................................................................................................ 6
11. BENTUK D OKUM EN I SIAN KUALIFIKASI ...................................................................................... 6
D. PEM ASUKAN DOKUM EN ISIAN KUALIFIKASI ............................................... 6
12. PENYAM PAIAN D OKUM EN I SIAN KUALIFIKASI ............................................................................. 6
E. EVALUASI KUALIFIKASI .................................................................................. 6
13. KERAHASIAAN PROSES ............................................................................................................ 6
14. EVALUASI KUALIFIKASI ............................................................................................................ 6
15. PEM BUKTIAN KUALIFIKASI ....................................................................................................... 6
F. HASIL KUALIFIKASI ......................................................................................... 7
16. PENGUM UM AN H ASIL KUALIFIKASI ........................................................................................... 7
17. KUALIFIKASI U LANG ............................................................................................................... 7
18. PEM BERITAHUAN KEPADA PESERTA YANG LULUS KUALIFIKASI ......................................................... 7
BAB IV. LEM BAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ....................................................... 8
BAB V. PAKTA INTEGRITAS .............................................................................. 10
BAB VI. FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI ........................................................... 12
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
BAB I. UM UM
A.
Dokumen Kualifikasi ini disusun ber dasar kan Per atur an Pr esiden Republik
Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Bar ang/ Jasa
Pemer intah dan Per pr es No.70 tahun 2012 per ubahan kedua Per pres
Nomor 54 tahun 2010.
B.
Dalam dokumen ini diper gunakan penger tian, istilah dan singkatan sebagai
ber ikut:
- Barang
:
setiap benda baik berw ujud maupun tidak berw ujud,
ber ger ak maupun tidak ber ger ak, yang dapat
diper dagangkan,
dipakai,
diper gunakan
atau
dimanfaatkan oleh Pengguna Bar ang;
-
HPS
: Har ga Per kir aan Sendir i;
- LDK
: Lembar Data Kualifikasi;
- PokjaPejabat Pengadaan
:
Kelompok Ker jaPejabat Pengadaan yang
ber fungsi untuk melaksanakan pemilihan Penyedia
Bar ang/ Jasa.
C. Isi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dokumen Kualifikasi meliputi :
Umum;
Undangan Penunjukan Langsung;
Instr uksi Kepada Peser ta;
Lembar Data Kualifikasi;
Pakta Integritas;
For mulir Isian Kualifikasi;
Petunjuk Pengisian For mulir Isian Kualifikasi;
Tatacar a Evaluasi Kualifikasi.
D. Penunjukan Langsung dengan pr akualifikasi ini dibiayai dar i sumber
pendanaan yang ter cantum dalam LDK.
E.
Pr akualifikasi ini dapat dikuti oleh peserta yang ber bentuk badan usaha
atau per or angan.
2
BAB II. UNDANGAN PENUNJUKAN LANGSUNG
PENGADILAN AGAM A M ARISA
KABUPATEN POHUW ATO
PEJABAT PENGADAAN
TAHUN 2012
Nomor
: 02/ PPBJ- PAM / PL/ IX/ 2012
Lampir an : 1 (satu) Ber kas
M ar isa, 18 Sept. 2012
Kepada Yth.
____________
di __________
Per ihal : Penunjukan Langsung Penyedia Pengadaan Kendar aan ber motor Roda 4
pada Kantor Pengadilan Agama M ar isa Kabupaten Pohuw ato
Dengan ini kami ber itahukan bahw a [per usahaan] Saudar a akan kami tunjuk
sebagai pelaksana paket peker jaan Pengadaan Barang sebagai ber ikut :
1. Paket Peker jaan
Nama paket peker jaan
Lingkup peker jaan
Nilai total HPS
Sumber pendanaan
: Pengadaan Kender aan ber motor Roda 4
: Pengadaan Kendar aan Roda 4
: Rp .180.000.000, (Seratus Delapan Puluh Juta
Rupiah
: APBN Tahun Anggar an 2012
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat
W ebsite
: Kantor Pengadilan Agama M ar isa Jl. Kusno Danupoyo
Kompleks Blok Plan Per kantor an M ar isa Kec.
M ar isa
: ww w .lpsepohuw ato.kab.go.id
Saudar a diminta untuk memasukkan Dokumen Isian Kualifikasi sesuai dengan
jadw al pelaksanaan sebagai berikut :
No
a.
b.
c.
Kegiatan
Undangan
Pengadaan
Langsung
Pemberian Penjelasan
g.
h.
Pemasukan
Dokumen
Kualifikasi dan Penaw aran
Pembukaan
Dokumen
Penaw aran
Evaluasi penawaran
Klarifikasi
Teknis
dan
Negosiasi Harga
Penetapan Penyedia Barang
Penunjukan Penyedia
i.
Penandatanganan Kontrak
d.
e.
f.
Hari/ Tanggal
Selasa, 18 September
2012
Raba, 19 September
2012
Kamis, 20 September
2012
Kamis, 20 Sept 2012
W aktu
09.00 s.d 16.00 w ita
10.00 W ita s/ d
selesai
09.00 s.d 12.00 w ita
13.00 w ita
Kamis, 20 Sept, 2012
Jumat, 21 Sept. 2012
Senin, 24 Sept. 2012
Senin, 24 September
2012
Selasa, 25 Sept. 2012
Apabila [per usahaan] Saudar a dinyatakan lulus kualifikasi, maka Saudar a
dianjur kan untuk menghadiri pemberian penjelasan pada tempat dan w aktu
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
3
yang ditentukan dalam Lembar Data Pemilihan (LDP), agar Saudar a lebih
memahami lingkup peker jaan.
Pemasukan Penaw ar an sesuai dengan jadwal pelaksanaan di atas meliputi
Kelengkapan Per syar atan Administr asi, Teknis, dan Har ga dengan masa ber laku
penaw ar an paling kur ang 30 (Tiga Puluh) har i kalender ter hitung sejak batas
akhir w aktu pemasukan penaw ar an.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan Kendar aan Roda 4
Kantor Pengadilan Agama M ar isa
TTD
Risdiyanto M okodompit, ST
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
4
A. UM UM
Penunjukan
Langsung
penyedia
peker jaan
Pengadaan Bar ang ini dapat diikuti oleh peser ta
yang ber bentuk Badan Usaha atau peser ta
per or angan yang diundang.
1. Peserta
Kualifikasi
2. Larangan
Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme
(KKN) serta
Penipuan
3. Larangan
Pertentangan
Kepentingan
2.1
Peser ta dan pihak yang ter kait dengan pengadaan
ini ber kew ajiban untuk mematuhi etika pengadaan
dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. ber usaha mempengar uhi Pejabat Pengadaan
dalam bentuk dan car a apapun, untuk
memenuhi
keinginan
peserta
yang
ber tentangan dengan Dokumen Kualifikasi,
dan/ atau per atur an perundang- undangan;
b. membuat dan/ atau menyampaikan dokumen
dan/ atau keter angan lain yang tidak benar
untuk memenuhi per syar atan dalam Dokumen
Kualifikasi.
2.2
Peser ta yang menur ut penilaian Pejabat Pengadaan
ter bukti
melakukan
tindakan
sebagaimana
dimaksud dalam angka 2.1 dikenakan sanksi
sebagai berikut:
a. sanksi administr atif, seper ti digugur kan dar i
pr oses kualifikasi atau pembatalan kelulusan
kualifikasi;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. gugatan secar a per data; dan/ atau
d. pelapor an secar a pidana kepada pihak
ber w enang.
2.3
Pengenaan
sanksi
dilapor kan
Pengadaan kepada PA/ KPA.
oleh
Pejabat
3.1
Lar angan per tentangan kepentingan ditujukan
untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak
mendua dar i par a pihak dalam melaksanakan
tugas, fungsi dan per annya. Oleh kar ena itu yang
ber sangkutan tidak boleh memiliki/ melakukan
per an ganda atau ter afiliasi.
3.2
Per an ganda sebagaimana dimaksud pada angka
3.1. meliputi: pengurus koper asi pegaw ai dalam
suatu K/ L/ D/ I atau anak per usahaan pada
BUM N/ BUM D yang mengikuti Pengadaan Bar ang
dilar ang mer angkap sebagai anggota [ULP] atau
pejabat yang ber w enang menentukan pemenang
Penunjukan Langsung.
3.3
Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3.1.
adalah keter kaitan hubungan antar a peserta
dengan PPK dan/ atau anggota Pejabat Pengadaan
yang antar a lain meliputi:
a. hubungan keluar ga kar ena per kaw inan dan
keturunan sampai dengan der ajat kedua, baik
secar a hor izontal maupun vertikal;
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
5
b. PPK dan/ atau Pejabat Pangadaan baik
langsung
maupun
tidak
langsung
mengendalikan atau menjalankan per usahaan
peser ta;
3.4
Pegaw ai K/ L/ D/ I dilar ang menjadi peser ta kecuali
cuti diluar tanggungan K/ L/ D/ I
B. DOKUM EN KUALIFIKASI
4. Isi Dokumen
Kualifikasi
4.1
Peser ta ber kew ajiban memer iksa keseluruhan isi
Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan
keter angan yang disyar atkan dalam Dokumen
Kualifikasi sepenuhnya mer upakan r isiko peserta.
4.2
Peser ta dapat meminta penjelasan secar a ter tulis
mengenai isi Dokumen Kualifikasi.
4.3
Pejabat
w ajib menanggapi setiap per mintaan
penjelasan yang diajukan peser ta secar a tertulis.
5. Bahasa
D okumen
Kualifikasi
Dokumen Kualifikasi beser ta selur uh kor espondensi
ter tulis dalam pr oses kualifikasi menggunakan Bahasa
Indonesia.
6. Perubahan
D okumen
Kualifikasi
6.1
Sebelum batas akhir w aktu penyampaian
Dokumen Kualifikasi, Pejabat Pengadaan dapat
mengubah
Dokumen
Kualifikasi
dengan
menetapkan Adendum.
6.2
Setiap Adendum yang ditetapkan mer upakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen
Kualifikasi dan disampaikan kepada peser ta.
6.3
Pejabat Pengadaan dapat mengundur kan batas
akhir w aktu penyampaian Dokumen Isian
Kualifikasi apabila ada Adendum Dokumen
Kualifikasi.
7. Berlakunya
Kualifikasi
Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket peker jaan
yang disebut dalam LDK.
8. Biaya
Kualifikasi
8.1
Peser ta sepenuhnya menanggung biaya untuk
mengikuti kualifikasi ini.
8.2
Pejabat Pengadaan tidak ber tanggung jaw ab atas
ker ugian apapun yang ditanggung oleh Peserta.
C. PENYIAPAN DOKUM EN ISIAN KUALIFIKASI
9. Pengisian
D okumen Isian
Kualifikasi
9.1
Peser ta ber kew ajiban
untuk
mengisi
dan
melengkapi Pakta Integr itas dan For mulir Isian
Kualifikasi.
9.2
Pakta Integritas dan For mulir Isian Kualifikasi
harus ditandatangani oleh :
a. dir ektur utama/ pimpinan per usahaan;
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
6
b.
c.
d.
10. Pakta
Integritas
penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan
per usahaan yang nama pener ima kuasanya
ter cantum
dalam
akte pendir ian
atau
per ubahannya;
kepala cabang per usahaan yang diangkat oleh
kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen
otentik; atau
peser ta per or angan.
10.1 Pakta integr itas ber isi ikr ar untuk mencegah dan
tidak melakukan dan akan melapor kan ter jadinya
Kolusi, Kor upsi, dan Nepotisme (KKN).
10.2 Pakta integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian
Kualifikasi dan menjadi bagian Dokumen Isian
Kualifikasi.
11. Bentuk
D okumen Isian
Kualifikasi
Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan sebanyak 1
(satu) r angkap dokumen asli.
D. PEM ASUKAN DOKUM EN ISIAN KUALIFIKASI
12. Penyampaian
D okumen Isian
Kualifikasi
12.1 Dokumen Isian Kualifikasi dimasukkan dalam
sampul penutup dan ditulis “ D OKUM EN ISIAN
KUALIFIKASI ” dan nama paket peker jaan, nama
dan alamat peser ta, ser ta disampaikan kepada
Pejabat Pengadaan dengan alamat yang ditentukan
dalam LDK.
12.2 Peser ta menyampaikan langsung Dokumen Isian
Kualifikasi kepada Pejabat Pengadaan sesuai jadw al
yang ditetapkan dalam LDK.
E. EVALUASI KUALIFIKASI
13. Kerahasiaan
Proses
14. Evaluasi
Kualifikasi
Infor masi yang ber kaitan dengan evaluasi kualifikasi
tidak boleh diungkapkan kepada pihak lain hingga
hasil kualifikasi diumumkan.
14.1
Evaluasi
kualifikasi
dilakukan
dengan
menggunakan metode penilaian sistem gugur .
14.2 Pakta Integr itas telah diisi dan ditandatangani
oleh peser ta sebelum dilakukan evaluasi.
14.3 Tata car a evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai
dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.
14.4 Apabila peserta tidak lulus evaluasi kualifikasi,
maka Pejabat pengadaan mengundang peser ta
lain.
15. Pembuktian
Kualifikasi
15.1 Pembuktian kualifikasi ter hadap peser ta yang
memenuhi per syar atan kualifikasi dilakukan
setelah evaluasi kualifikasi.
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
7
15.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan car a
melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah
dilegalisir oleh yang berw enang dan meminta
salinannya.
15.3 Pejabat
Pengadaan
melakukan
klar ifikasi
dan/ atau verifikasi kepada pener bit dokumen,
apabila diperlukan.
15.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan
pemalsuan data, maka peser ta digugur kan,
badan usaha dan/ atau pengur usnya atau
peser ta per or angan dimasukkan dalam Daftar
Hitam.
15.5 Apabila peser ta tidak lulus
kualifikasi,
maka
Penjabat
mengundang peserta lain.
pembuktian
Pengadaan
F. HASIL KUALIFIKASI
16. Pengumuman
Hasil
Kualifikasi
17. Kualifikasi
Ulang
18. Pemberitahuan
kepada peserta
yang lulus
Kualifikasi
Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pejabat
Pengadaan disampaikan kepada peser ta kualifikasi.
Apabila peser ta tidak lulus kualifikasi, maka dilakukan
undangan Penunjukan Langsung kepada peser ta lain.
Peser ta yang lulus kualifikasi diberitahu dan dilanjutkan
dengan pember ian penjelasan dan memasukkan
penaw ar an.
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
8
Bab IV. Lembar Data Kualifikasi (LDK)
Lembar D ata Kualifikasi (LDK)
A. Lingkup
Kualifikasi
Nama : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa untuk
pengadaan kendaraan Roda 4 pada kantor Pengadilan
Agama M arisa Kabupaten Pohuwato
Alamat : Jl. Kusno Danupoyo Kompleks Blok Plan
M arisa Kec. M arisa Kab. Pohuwato
B. Sumber Dana
C. Pemasukan
D okumen Isian
Kualifikasi dan
Penawaran
D.Persyaratan
Kualifikasi
W ebsite
: www. lpsepohuwatokab. go.id
Nama paket peker jaan: Pengadaan Kendaraan Roda 4
Pengadaan ini dibiayai dar i sumber pendanaan: D AU
Tahun Anggar an 2012
Har i
Tanggal
Pukul
Tempat
: Rabu
: 19 September 2012
: 08.30 s.d. 12.00 wita
: Aula Kantor Pengadilan Agama
M arisa
1. For mulir Isian Kualifikasi ditandatangani oleh:
a. dir ektur utama/ pimpinan perusahaan;
b. penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan
per usahaan yang nama pener ima kuasanya
ter cantum dalam akte pendir ian atau
per ubahannya;
c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen
otentik;
d. pejabat yang menur ut per janjian ker ja sama
ber hak mew akili per usahaan yang beker ja
sama; atau
e. peser ta per or angan.
2. Peser ta har us memiliki sur at izin untuk
menjalankan
kegiatan/ usaha
Dealer / M ain
Dealer M obil;
3. per usahaan
yang
ber sangkutan
dan
manajemennya atau peser ta per or angan, tidak
dalam pengaw asan pengadilan, tidak bangkrut
dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya,
dinyatakan dalam sur at per nyataan;
4. salah satu dan/ atau semua pengurus dan badan
usahanya atau atau peser ta per or angan tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
5. memiliki NPW P dan telah memenuhi kew ajiban
per pajakan tahun pajak ter akhir (SPT tahunan)
ser ta memiliki lapor an bulanan PPh Pasal 21, PPh
Pasal 23 (bila ada tr ansaksi), PPh Pasal 25/ Pasal
29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling
kur ang 3 (tiga) bulan ter akhir dalam tahun
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
9
ber jalan. Peserta dapat mengganti per syar atan ini
dengan menyampaikan Sur at Keter angan Fiskal
(SKF);
6. peser ta
berbentuk
badan
usaha
har us
memper oleh paling sedikit 1 (satu) peker jaan
sebagai penyedia dalam kur un w aktu 4 (empat)
tahun ter akhir , baik di lingkungan pemer intah
maupun
sw asta
ter masuk
pengalaman
subkontr ak;
7. memiliki pengalaman pada subbidang _________
[isi sesuai dengan subbidang sejenis yang
diper syar atkan] (untuk usaha non- kecil);
8. memiliki pengalaman pada bidang Pengadaan
M obil ;]
9. [memiliki Ser tifikat M anajemen M utu ISO atau
memiliki Ser tifikat M anajemen Keselamatan dan
Kesehatan Ker ja (K3), apabila disyar atkan].
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
10
BAB V. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama
:
__________[nama w akil sah badan usaha]
Jabatan
:
__________
Ber tindak untuk
dan atas nama
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi _____________
sesuai dan cantumkan nama]
[pilih
yang
dal am r angka pengadaan __________ pada __________ [i si sesuai dengan
K/ L/ D/ I] dengan ini menyatakan bahw a:
1.
ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi dan Nepoti sme (KKN);
2.
akan mel apor kan kepada APIP _________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I]
dan/ atau LKPP apabil a mengetahui ada indi kasi KKN di dal am pr oses
pengadaan ini ;
3.
akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an, dan
pr ofesi onal untuk member ikan hasil ker ja ter bai k sesuai ketentuan
per atur an per undang- undangan;
4.
apabil a mel anggar hal - hal yang di nyatakan dal am PAKTA INTEGRITAS
ini, ber sedi a mener i ma
sanksi admini str atif, mener i ma sanksi
pencantuman dal am Daftar Hitam, digugat secar a per data dan/ atau
dil apor kan secar a pi dana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Peser ta]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
____________
[jabatan]
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
11
[Contoh Pakta Integr itas Per or angan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama
:
__________
No. Identitas
:
__________ [di isi nomor KTP/ SIM / Paspor ]
Al amat
:
__________
Peker jaan
:
__________
Ber tindak untuk dan atas nama dir i sendiri dal am r angka pengadaan
__________ pada __________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] dengan ini
menyatakan bahw a:
1.
ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi dan Nepoti sme (KKN);
2.
akan mel apor kan kepada kepada APIP _________ [i si sesuai dengan
K/ L/ D/ I] dan/ atau LKPP apabil a mengetahui ada indikasi KKN di dal am
pr oses pengadaan ini ;
3.
akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an, dan
pr ofesi onal untuk member ikan hasil ker ja ter bai k sesuai ketentuan
per atur an per undang- undangan;
4.
apabil a mel anggar hal - hal yang di nyatakan dal am PAKTA INTEGRITAS
ini, ber sedi a mener i ma
sanksi admini str atif, mener i ma sanksi
pencantuman dal am Daftar Hitam, digugat secar a per data dan/ atau
dil apor kan secar a pi dana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Peser ta]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
12
BAB VI. FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI BAD AN USAHA
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama
:
__________[nama w akil sah ji ka badan usaha]
Jabatan
:
__________[dii si sesuai jabatan dal am akte notar is]
Ber tindak
untuk
dan atas nama
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi ___________________[pilih
yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
Al amat
:
__________
Tel epon/ Fax
:
__________
Email
:
__________
menyatakan dengan sesungguhnya bahw a:
1. saya secar a hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontr ak
ber dasar kan
Akta
Notar i s
__________
[sesuai
akte
pendir i an/ per ubahannya/ sur at kuasa, di sebutkan secar a jel as nomor dan
tanggal akte pendi r i an/ per ubahan/ sur at kuasa.];
2. saya bukan sebagai pegaw ai K/ L/ D/ I [bagi pegaw ai K/ L/ D/ I yang
sedang cuti di luar tanggungan K/ L/ D/ I ditulis sebagai ber ikut : “ Saya
mer upakan pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti dil uar tanggungan
K/ L/ D/ I” ];
3. saya tidak sedang menjal ani sanksi pi dana;
4. saya ti dak sedang dan ti dak akan ter libat per tentangan kepentingan
dengan par a pihak yang ter kai t, l angsung maupun ti dak l angsung dal am
pr oses pengadaan ini ;
5. badan usaha yang saya w akili ti dak masuk dal am Daftar Hitam, ti dak
dal am pengaw asan pengadil an, ti dak paili t atau kegi atan usahanya tidak
sedang dihenti kan;
6. sal ah satu dan/ atau semua pengur us badan usaha yang saya w aki li tidak
masuk dal am Daftar Hitam;
7. data- data badan usaha yang saya w akili adal ah sebagai ber ikut:
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
13
A. D ata Administrasi
1.
Nama (PT/ CV/ Fi r ma/
Koper asi)
:
__________
:
Pusat
Al amat Kantor Pusat
:
__________
No. Telepon
:
__________
No. Fax
:
__________
E- M ail
:
__________
:
:
:
:
__________
__________
__________
__________
2. Status
3.
Al amat Kantor Cabang
No. Telepon
4.
No. Fax
E- M ail
Cabang
B. Izin Usaha
1.
No. Sur at Izi n Usaha ________
:
_______Tanggal ______
2.
M asa ber l aku i zin usaha
:
__________
3.
Instansi pember i i zin usaha
:
__________
C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1.
No. Sur at Izi n ____________
:
_______Tanggal ______
2.
M asa ber l aku i zin
:
__________
3.
Instansi pember i i zin
:
__________
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendir i an PT/ CV/ Fi r ma/ Koper asi
a. Nomor Akte
:
__________
b. Tanggal
:
__________
c. Nama Notar is
:
__________
a. Nomor Akte
:
__________
b. Tanggal
:
__________
c. Nama Notar is
:
__________
2. Akta Per ubahan Ter akhir
E. Pengurus
1 . Komisaris untuk Perseroan Terbatas ( PT)
No.
Nama
No. KTP
Jabatan dal am Badan
Usaha
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
14
2 . D ireksi/ Pengurus Badan Usaha
No.
Nama
No. KTP
Jabatan dal am Badan
Usaha
F. D ata Keuangan
1 . Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Pesero ( untuk
CV/ Firma)
No.
Nama
No. KTP
Al amat
Per sentase
2 . Pajak
__________
a. Nomor Pokok W ajib Pajak
:
b. Bukti l apor an Pajak Tahun
ter akhi r
:
No.______tanggal _______
c. Bukti
Lapor an bul anan
(tiga bul an ter akhir ):
1) PPh Pasal 21;
2) PPh Pasal 23;
3) PPh Pasal 25/ Pasal 29;
4) PPN
:
:
:
:
:
No. ________tanggal
No. ________tanggal
No. ________tanggal
No. ________tanggal
______
______
______
______
3. [Neraca Perusahaan (khusus untuk pekerjaan kompleks)]
G. D ata Pengalaman Perusahaan
No.
1
Nama
Paket
Peker jaan
Pember i Tugas/
Pejabat Pembuat
Komitmen
Bidang/
Sub
Bidang
Peker jaan
Lokasi
3
4
2
Tanggal Selesai
M enurut
Kontrak
Nama
Alamat/
Telepon
No/
Tanggal
Nilai
Kontrak
BA
Serah
Ter ima
5
6
7
8
9
10
Demikian per nyataan ini saya buat dengan sebenar nya dan penuh r asa
tanggung jaw ab. Jika dikemudian har i ditemui bahw a data/ dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang
saya w akili ber sedia dikenakan sanksi ber upa sanksi administr atif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secar a per data, dan/ atau pelapor an
secar a pidana kepada pihak ber w enang sesuai dengan ketentuan per atur an
per undang- undangan.
[tempat],
[tanggal]
[bulan] 20 _____ [tahun]
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
15
PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[r ekatkan meter ai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap w akil sah badan usaha)
[jabatan dalam badan usaha]
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
16
FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK PENYED IA PERORANGAN
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama
:
________________________
No. Identitas
:
__________ [di isi nomor KTP/ SIM / Paspor ]
Peker jaan
:
_________________________
Al amat
:
_________________________
Tel epon/ Fax
:
_________________________
Email
:
_________________________
No. Identitas
:
_________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahw a:
1. saya secar a hukum mempunyai kapasi tas menandatangani kontr ak;
2. saya bukan sebagai pegaw ai K/ L/ D/ I [bagi pegaw ai K/ L/ D/ I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/ L/ D/ I dituli s sebagai ber i kut : “ Saya
mer upakan pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti diluar tanggungan
K/ L/ D/ I” ];
3. saya tidak sedang menjal ani sanksi pi dana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan ter libat per tentangan kepentingan
dengan par a pihak yang ter kait, l angsung maupun ti dak l angsung
dal am pr oses pengadaan ini ;
5. saya tidak masuk dal am Daftar Hitam, ti dak dal am pengaw asan
pengadi l an, ti dak pailit atau kegi atan usaha saya tidak sedang
dihenti kan;
6. data- data saya adal ah sebagai ber i kut:
A.
D ata Administrasi
1. Nama
2. Peker jaan
Al amat Rumah
:
:
:
__________
__________
__________
3. No. Telepon
:
__________
No. Fax
Al amat Kantor
No. Telepon
4.
No. Fax
E- M ail
5. Nomor Identi tas (KTP/ SIM / Paspor )
:
:
:
:
:
__________
__________
__________
__________
__________
__________
17
B.
C.
No. Surat Izin Usaha/ melaksanakan kegiatan [apabila dipersyaratkan]
1. No. Sur at Izi n Usaha ________
:
_______Tanggal ______
2.
M asa ber l aku i zin usaha
:
__________
3.
Instansi pember i i zin usaha
:
__________
Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1.
No. Sur at Izi n ____________
:
_______Tanggal ______
2.
M asa ber l aku i zin
:
__________
3.
Instansi pember i i zin
:
__________
D. D ata Keuangan
Pajak
a. Nomor Pokok W ajib Pajak
:
b. Bukti l apor an Pajak Tahun
ter akhi r
c. Bukti
Lapor an bul anan
(tiga bul an ter akhir ):
1) PPh Pasal 21;
2) PPh Pasal 23;
3) PPh Pasal 25/ Pasal 29;
4) PPN
__________
:
No.______tanggal _______
:
:
:
:
:
No. ________tanggal
No. ________tanggal
No. ________tanggal
No. ________tanggal
______
______
______
______
Demikian per nyataan ini saya buat dengan sebenar nya dan penuh r asa
tanggung jaw ab. Jika dikemudian har i ditemui bahw a data/ dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya ber sedia dikenakan
sanksi ber upa sanksi administr atif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secar a per data, dan/ atau pelapor an secar a pidana kepada pihak
ber w enang sesuai dengan ketentuan per atur an per undang- undangan.
[tempat],
[tanggal]
Penyedia
____________________
[r ekatkan meter ai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap)
[bulan] 20 _____ [tahun]
18
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI
PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORM ULIR KUALIFIKASI BADAN
USAHA
A. Data Administr asi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/ Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email badan
usaha yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor
pusat yang dapat dihubungi, apabila peser ta ber status kantor cabang.
B. Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis sur at izin usaha, nomor
penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin usaha.
dan
tanggal
C. Izin Lainnya [apabila diper syar atkan]
1. Diisi dengan jenis sur at izin, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin.
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Diisi dengan nomor , tanggal dan nama notar is penerbit akte
pendir ian badan usaha.
2. Diisi dengan nomor , tanggal dan nama notar is penerbit akte
per ubahan ter akhir badan usaha, apabila ada.
E. Pengurus
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha,
apabila ber bentuk Per ser oan Ter batas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik saham/ peser o dan
per sentase kepemilikan saham/ peser o.
2. Pajak
a. Diisi dengan NPW P badan usaha
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti lapor an pajak tahun
ter akhir ber upa SPT Tahunan.
c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti lapor an bulanan (tiga
bulan ter akhir ) :
1) PPH pasal 21
2) PPH Pasal 23
3) PPH pasal 25/ pasal 29
4) PPN
19
Per syar atan pemenuhan kew ajiban pajak tahun ter akhir dengan
penyampaian SPT Tahunan dan SPT M asa dapat diganti oleh
Penyedia Bar ang/ Jasa dengan penyampaian Sur at Keter angan Fiskal
(SKF) yang dikeluar kan oleh Kantor Pelayanan Pajak.
3. Ner aca per usahaan [khusus untuk peker jaan kompleks]
[Diisi dengan data keuangan yang disusun ber dasar kan Standar
Akuntansi Keuangan yang dikeluar kan oleh Ikatan Akuntan
Indonesia].
G. Data Pengalaman Per usahaan
Diisi dengan nama paket peker jaan, subbidang peker jaan yang
diper syar atkan, lokasi tempat pelaksanaan peker jaan, nama dan
alamat/ telepon dar i Pember i Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen,
nomor / tanggal dan nilai kontr ak, tanggal selesai paket peker jaan
menur ut kontr ak, dan tanggal berita acar a ser ah ter ima.
20
PETUNJUK PENGISIAN FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI PENYEDIA
PERORANGAN
A. Data Administr asi
1. Diisi dengan nama per or angan.
2. Diisi dengan jenis peker jaan penyedia per oangan.
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax r umah yang dapat
dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor
dapat dihubungi
5. Diisi dengan nomor Identitas ber upa nomor Kar tu Tanda Penduduk
(KTP), Sur at Ijin M engemudi (SIM ) atau nomor Passpor .
B. Izin Usaha/ Izin melaksanakan kegiatan [apabila diper syar atkan]
1. Diisi dengan jenis sur at izin usaha, nomor
penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin usaha.
dan
tanggal
C. Izin Lainnya [apabila diper syar atkan]
1. Diisi dengan jenis sur at izin, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin.
D. Data Keuangan
Pajak
a. Diisi dengan NPW P badan usaha
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti lapor an pajak tahun
ter akhir ber upa SPT Tahunan.
c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti lapor an bulanan (tiga
bulan ter akhir ) :
1) PPH pasal 21
2) PPH Pasal 23
3) PPH pasal 25/ pasal 29
4) PPN
Per syar atan pemenuhan kew ajiban pajak tahun ter akhir dengan
penyampaian SPT Tahunan dan SPT M asa dapat diganti oleh
Penyedia Bar ang/ Jasa dengan penyampaian Sur at Keter angan Fiskal
(SKF) yang dikeluar kan oleh Kantor Pelayanan Pajak.
21
BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
A.
Dokumen Isian Kualifikasi yang akan dievaluasi har us memenuhi
per syar atan sebagai ber ikut :
1. for mulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:
a. dir ektur utama/ pimpinan per usahaan;
b. penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan yang
nama pener ima kuasanya ter cantum dalam akte pendirian atau
per ubahannya;
c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang
dibuktikan dengan dokumen otentik;
d. peser ta per or angan.
2. memiliki izin usaha sesuai dengan per atur an per undang- undangan;
3. menyampaikan per nyataan/ pengakuan tertulis bahw a perusahaan
yang ber sangkutan dan manajemennya atau peser ta per or angan tidak
dalam pengaw asan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/ atau dir eksi yang ber tindak untuk dan atas
nama per usahaan atau peser ta per or angan
tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana;
4. salah satu dan/ atau semua pengur us dan badan usahanya atau peser ta
per or angan tidak masuk dalam Daftar Hitam;
5. memiliki NPW P dan telah memenuhi kew ajiban per pajakan tahun
pajak ter akhir (SPT Tahunan) serta memiliki lapor an bulanan PPh Pasal
21, PPh Pasal 23 (bila ada tr ansaksi), PPh Pasal 25/ Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kur ang 3 (tiga) bulan ter akhir
dalam tahun ber jalan. Peser ta dapat mengganti per syar atan ini dengan
menyampaikan Sur at Keter angan Fiskal (SKF);
6. memper oleh paling sedikit 1 (satu) peker jaan sebagai penyedia dalam
kur un w aktu
4
(empat) tahun ter akhir , baik di lingkungan
pemer intah maupun sw asta ter masuk pengalaman subkontr ak, kecuali
bagi peserta Usaha M ikr o, Usaha Kecil dan koper asi kecil yang bar u
ber diri kur ang dari 3 (tiga) tahun;
7. memiliki kemampuan pada bidang peker jaan yang sesuai yang sesuai
untuk Usaha M ikr o, usaha Kecil dan koper asi kecil serta kemampuan
pada subbidang peker jaan yang sesuai untuk usaha non- kecil;
8. memiliki Ser tifikat M anajemen M utu ISO atau memiliki Ser tifikat
M anajemen Keselamatan dan Kesehatan Ker ja (K3), apabila
disyar atkan.
B.
Pejabat Pengadaan memer iksa dan membandingkan per syar atan dan data
isian peser ta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal:
1. kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi; dan
2. pemenuhan per syar atan kualifikasi.
C. Apabila ditemukan hal- hal dan/ atau data yang kur ang jelas maka Pejabat
Pengadaandapat meminta peser ta untuk menyampaikan klar ifikasi secar a
ter tulis namun tidak boleh mengubah substansi For mulir Isian Kualifikasi.
D. Data yang kur ang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir
pemasukan Dokumen Kualifikasi
22
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan
Barang
- M etoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat
dengan Prakualifikasi-
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Prakualifikasi)
D O KU M EN
PEN G A D A A N
Nomor : 03/ PPBJ- PAM / PL/ IX/ 2012
Tanggal : 18 September 2012
untuk
Pengadaan
Kender aan Dinas Oper asional
Pejabat Pengadaan
Kendaraan Bermotor Roda 4 di Pengadilan Agama M arisa
Kabupaten Pohuwato :
Tahun Anggaran : 2012
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
D O KU M EN
K U A L I FI K A SI
PENUNJUKAN LANGSUNG
untuk
Pengadaan
Kender aan Dinas Oper asional
Pejabat Pembuat Komitmen : TAM RIN YUNUS, S.Ag
Pengadilan Agama M arisa Kabupaten Pohuwato
Tahun Anggaran: 2012
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
D aftar Isi
BAB I. UM UM ...................................................................................................... 1
A. UM UM ........................................................................................................... 4
1. PESERTA KUALIFIKASI ............................................................................................................... 4
2. LARANGAN KORUPSI , KOLUSI , DAN NEPOTISM E (KKN) SERTA PENIPUAN .......................................... 4
3. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN .................................................................................. 4
B. DOKUM EN KUALIFIKASI ................................................................................ 5
4.
5.
6.
7.
8.
I SI D OKUM EN KUALIFIKASI ....................................................................................................... 5
BAHASA D OKUM EN KUALIFIKASI ............................................................................................... 5
PERUBAHAN D OKUM EN KUALIFIKASI .......................................................................................... 5
BERLAKUNYA KUALIFIKASI ........................................................................................................ 5
BIAYA KUALIFIKASI ................................................................................................................. 5
C. PENYIAPAN DOKUM EN ISIAN KUALIFIKASI .................................................. 5
9. PENGISIAN D OKUM EN I SIAN KUALIFIKASI .................................................................................... 5
10. PAKTA I NTEGRITAS ................................................................................................................ 6
11. BENTUK D OKUM EN I SIAN KUALIFIKASI ...................................................................................... 6
D. PEM ASUKAN DOKUM EN ISIAN KUALIFIKASI ............................................... 6
12. PENYAM PAIAN D OKUM EN I SIAN KUALIFIKASI ............................................................................. 6
E. EVALUASI KUALIFIKASI .................................................................................. 6
13. KERAHASIAAN PROSES ............................................................................................................ 6
14. EVALUASI KUALIFIKASI ............................................................................................................ 6
15. PEM BUKTIAN KUALIFIKASI ....................................................................................................... 6
F. HASIL KUALIFIKASI ......................................................................................... 7
16. PENGUM UM AN H ASIL KUALIFIKASI ........................................................................................... 7
17. KUALIFIKASI U LANG ............................................................................................................... 7
18. PEM BERITAHUAN KEPADA PESERTA YANG LULUS KUALIFIKASI ......................................................... 7
BAB IV. LEM BAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ....................................................... 8
BAB V. PAKTA INTEGRITAS .............................................................................. 10
BAB VI. FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI ........................................................... 12
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
BAB I. UM UM
A.
Dokumen Kualifikasi ini disusun ber dasar kan Per atur an Pr esiden Republik
Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Bar ang/ Jasa
Pemer intah dan Per pr es No.70 tahun 2012 per ubahan kedua Per pres
Nomor 54 tahun 2010.
B.
Dalam dokumen ini diper gunakan penger tian, istilah dan singkatan sebagai
ber ikut:
- Barang
:
setiap benda baik berw ujud maupun tidak berw ujud,
ber ger ak maupun tidak ber ger ak, yang dapat
diper dagangkan,
dipakai,
diper gunakan
atau
dimanfaatkan oleh Pengguna Bar ang;
-
HPS
: Har ga Per kir aan Sendir i;
- LDK
: Lembar Data Kualifikasi;
- PokjaPejabat Pengadaan
:
Kelompok Ker jaPejabat Pengadaan yang
ber fungsi untuk melaksanakan pemilihan Penyedia
Bar ang/ Jasa.
C. Isi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dokumen Kualifikasi meliputi :
Umum;
Undangan Penunjukan Langsung;
Instr uksi Kepada Peser ta;
Lembar Data Kualifikasi;
Pakta Integritas;
For mulir Isian Kualifikasi;
Petunjuk Pengisian For mulir Isian Kualifikasi;
Tatacar a Evaluasi Kualifikasi.
D. Penunjukan Langsung dengan pr akualifikasi ini dibiayai dar i sumber
pendanaan yang ter cantum dalam LDK.
E.
Pr akualifikasi ini dapat dikuti oleh peserta yang ber bentuk badan usaha
atau per or angan.
2
BAB II. UNDANGAN PENUNJUKAN LANGSUNG
PENGADILAN AGAM A M ARISA
KABUPATEN POHUW ATO
PEJABAT PENGADAAN
TAHUN 2012
Nomor
: 02/ PPBJ- PAM / PL/ IX/ 2012
Lampir an : 1 (satu) Ber kas
M ar isa, 18 Sept. 2012
Kepada Yth.
____________
di __________
Per ihal : Penunjukan Langsung Penyedia Pengadaan Kendar aan ber motor Roda 4
pada Kantor Pengadilan Agama M ar isa Kabupaten Pohuw ato
Dengan ini kami ber itahukan bahw a [per usahaan] Saudar a akan kami tunjuk
sebagai pelaksana paket peker jaan Pengadaan Barang sebagai ber ikut :
1. Paket Peker jaan
Nama paket peker jaan
Lingkup peker jaan
Nilai total HPS
Sumber pendanaan
: Pengadaan Kender aan ber motor Roda 4
: Pengadaan Kendar aan Roda 4
: Rp .180.000.000, (Seratus Delapan Puluh Juta
Rupiah
: APBN Tahun Anggar an 2012
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat
W ebsite
: Kantor Pengadilan Agama M ar isa Jl. Kusno Danupoyo
Kompleks Blok Plan Per kantor an M ar isa Kec.
M ar isa
: ww w .lpsepohuw ato.kab.go.id
Saudar a diminta untuk memasukkan Dokumen Isian Kualifikasi sesuai dengan
jadw al pelaksanaan sebagai berikut :
No
a.
b.
c.
Kegiatan
Undangan
Pengadaan
Langsung
Pemberian Penjelasan
g.
h.
Pemasukan
Dokumen
Kualifikasi dan Penaw aran
Pembukaan
Dokumen
Penaw aran
Evaluasi penawaran
Klarifikasi
Teknis
dan
Negosiasi Harga
Penetapan Penyedia Barang
Penunjukan Penyedia
i.
Penandatanganan Kontrak
d.
e.
f.
Hari/ Tanggal
Selasa, 18 September
2012
Raba, 19 September
2012
Kamis, 20 September
2012
Kamis, 20 Sept 2012
W aktu
09.00 s.d 16.00 w ita
10.00 W ita s/ d
selesai
09.00 s.d 12.00 w ita
13.00 w ita
Kamis, 20 Sept, 2012
Jumat, 21 Sept. 2012
Senin, 24 Sept. 2012
Senin, 24 September
2012
Selasa, 25 Sept. 2012
Apabila [per usahaan] Saudar a dinyatakan lulus kualifikasi, maka Saudar a
dianjur kan untuk menghadiri pemberian penjelasan pada tempat dan w aktu
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
3
yang ditentukan dalam Lembar Data Pemilihan (LDP), agar Saudar a lebih
memahami lingkup peker jaan.
Pemasukan Penaw ar an sesuai dengan jadwal pelaksanaan di atas meliputi
Kelengkapan Per syar atan Administr asi, Teknis, dan Har ga dengan masa ber laku
penaw ar an paling kur ang 30 (Tiga Puluh) har i kalender ter hitung sejak batas
akhir w aktu pemasukan penaw ar an.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan Kendar aan Roda 4
Kantor Pengadilan Agama M ar isa
TTD
Risdiyanto M okodompit, ST
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
4
A. UM UM
Penunjukan
Langsung
penyedia
peker jaan
Pengadaan Bar ang ini dapat diikuti oleh peser ta
yang ber bentuk Badan Usaha atau peser ta
per or angan yang diundang.
1. Peserta
Kualifikasi
2. Larangan
Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme
(KKN) serta
Penipuan
3. Larangan
Pertentangan
Kepentingan
2.1
Peser ta dan pihak yang ter kait dengan pengadaan
ini ber kew ajiban untuk mematuhi etika pengadaan
dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. ber usaha mempengar uhi Pejabat Pengadaan
dalam bentuk dan car a apapun, untuk
memenuhi
keinginan
peserta
yang
ber tentangan dengan Dokumen Kualifikasi,
dan/ atau per atur an perundang- undangan;
b. membuat dan/ atau menyampaikan dokumen
dan/ atau keter angan lain yang tidak benar
untuk memenuhi per syar atan dalam Dokumen
Kualifikasi.
2.2
Peser ta yang menur ut penilaian Pejabat Pengadaan
ter bukti
melakukan
tindakan
sebagaimana
dimaksud dalam angka 2.1 dikenakan sanksi
sebagai berikut:
a. sanksi administr atif, seper ti digugur kan dar i
pr oses kualifikasi atau pembatalan kelulusan
kualifikasi;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. gugatan secar a per data; dan/ atau
d. pelapor an secar a pidana kepada pihak
ber w enang.
2.3
Pengenaan
sanksi
dilapor kan
Pengadaan kepada PA/ KPA.
oleh
Pejabat
3.1
Lar angan per tentangan kepentingan ditujukan
untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak
mendua dar i par a pihak dalam melaksanakan
tugas, fungsi dan per annya. Oleh kar ena itu yang
ber sangkutan tidak boleh memiliki/ melakukan
per an ganda atau ter afiliasi.
3.2
Per an ganda sebagaimana dimaksud pada angka
3.1. meliputi: pengurus koper asi pegaw ai dalam
suatu K/ L/ D/ I atau anak per usahaan pada
BUM N/ BUM D yang mengikuti Pengadaan Bar ang
dilar ang mer angkap sebagai anggota [ULP] atau
pejabat yang ber w enang menentukan pemenang
Penunjukan Langsung.
3.3
Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3.1.
adalah keter kaitan hubungan antar a peserta
dengan PPK dan/ atau anggota Pejabat Pengadaan
yang antar a lain meliputi:
a. hubungan keluar ga kar ena per kaw inan dan
keturunan sampai dengan der ajat kedua, baik
secar a hor izontal maupun vertikal;
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
5
b. PPK dan/ atau Pejabat Pangadaan baik
langsung
maupun
tidak
langsung
mengendalikan atau menjalankan per usahaan
peser ta;
3.4
Pegaw ai K/ L/ D/ I dilar ang menjadi peser ta kecuali
cuti diluar tanggungan K/ L/ D/ I
B. DOKUM EN KUALIFIKASI
4. Isi Dokumen
Kualifikasi
4.1
Peser ta ber kew ajiban memer iksa keseluruhan isi
Dokumen Kualifikasi. Kelalaian menyampaikan
keter angan yang disyar atkan dalam Dokumen
Kualifikasi sepenuhnya mer upakan r isiko peserta.
4.2
Peser ta dapat meminta penjelasan secar a ter tulis
mengenai isi Dokumen Kualifikasi.
4.3
Pejabat
w ajib menanggapi setiap per mintaan
penjelasan yang diajukan peser ta secar a tertulis.
5. Bahasa
D okumen
Kualifikasi
Dokumen Kualifikasi beser ta selur uh kor espondensi
ter tulis dalam pr oses kualifikasi menggunakan Bahasa
Indonesia.
6. Perubahan
D okumen
Kualifikasi
6.1
Sebelum batas akhir w aktu penyampaian
Dokumen Kualifikasi, Pejabat Pengadaan dapat
mengubah
Dokumen
Kualifikasi
dengan
menetapkan Adendum.
6.2
Setiap Adendum yang ditetapkan mer upakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen
Kualifikasi dan disampaikan kepada peser ta.
6.3
Pejabat Pengadaan dapat mengundur kan batas
akhir w aktu penyampaian Dokumen Isian
Kualifikasi apabila ada Adendum Dokumen
Kualifikasi.
7. Berlakunya
Kualifikasi
Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket peker jaan
yang disebut dalam LDK.
8. Biaya
Kualifikasi
8.1
Peser ta sepenuhnya menanggung biaya untuk
mengikuti kualifikasi ini.
8.2
Pejabat Pengadaan tidak ber tanggung jaw ab atas
ker ugian apapun yang ditanggung oleh Peserta.
C. PENYIAPAN DOKUM EN ISIAN KUALIFIKASI
9. Pengisian
D okumen Isian
Kualifikasi
9.1
Peser ta ber kew ajiban
untuk
mengisi
dan
melengkapi Pakta Integr itas dan For mulir Isian
Kualifikasi.
9.2
Pakta Integritas dan For mulir Isian Kualifikasi
harus ditandatangani oleh :
a. dir ektur utama/ pimpinan per usahaan;
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
6
b.
c.
d.
10. Pakta
Integritas
penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan
per usahaan yang nama pener ima kuasanya
ter cantum
dalam
akte pendir ian
atau
per ubahannya;
kepala cabang per usahaan yang diangkat oleh
kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen
otentik; atau
peser ta per or angan.
10.1 Pakta integr itas ber isi ikr ar untuk mencegah dan
tidak melakukan dan akan melapor kan ter jadinya
Kolusi, Kor upsi, dan Nepotisme (KKN).
10.2 Pakta integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian
Kualifikasi dan menjadi bagian Dokumen Isian
Kualifikasi.
11. Bentuk
D okumen Isian
Kualifikasi
Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan sebanyak 1
(satu) r angkap dokumen asli.
D. PEM ASUKAN DOKUM EN ISIAN KUALIFIKASI
12. Penyampaian
D okumen Isian
Kualifikasi
12.1 Dokumen Isian Kualifikasi dimasukkan dalam
sampul penutup dan ditulis “ D OKUM EN ISIAN
KUALIFIKASI ” dan nama paket peker jaan, nama
dan alamat peser ta, ser ta disampaikan kepada
Pejabat Pengadaan dengan alamat yang ditentukan
dalam LDK.
12.2 Peser ta menyampaikan langsung Dokumen Isian
Kualifikasi kepada Pejabat Pengadaan sesuai jadw al
yang ditetapkan dalam LDK.
E. EVALUASI KUALIFIKASI
13. Kerahasiaan
Proses
14. Evaluasi
Kualifikasi
Infor masi yang ber kaitan dengan evaluasi kualifikasi
tidak boleh diungkapkan kepada pihak lain hingga
hasil kualifikasi diumumkan.
14.1
Evaluasi
kualifikasi
dilakukan
dengan
menggunakan metode penilaian sistem gugur .
14.2 Pakta Integr itas telah diisi dan ditandatangani
oleh peser ta sebelum dilakukan evaluasi.
14.3 Tata car a evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai
dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.
14.4 Apabila peserta tidak lulus evaluasi kualifikasi,
maka Pejabat pengadaan mengundang peser ta
lain.
15. Pembuktian
Kualifikasi
15.1 Pembuktian kualifikasi ter hadap peser ta yang
memenuhi per syar atan kualifikasi dilakukan
setelah evaluasi kualifikasi.
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
7
15.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan car a
melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah
dilegalisir oleh yang berw enang dan meminta
salinannya.
15.3 Pejabat
Pengadaan
melakukan
klar ifikasi
dan/ atau verifikasi kepada pener bit dokumen,
apabila diperlukan.
15.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan
pemalsuan data, maka peser ta digugur kan,
badan usaha dan/ atau pengur usnya atau
peser ta per or angan dimasukkan dalam Daftar
Hitam.
15.5 Apabila peser ta tidak lulus
kualifikasi,
maka
Penjabat
mengundang peserta lain.
pembuktian
Pengadaan
F. HASIL KUALIFIKASI
16. Pengumuman
Hasil
Kualifikasi
17. Kualifikasi
Ulang
18. Pemberitahuan
kepada peserta
yang lulus
Kualifikasi
Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pejabat
Pengadaan disampaikan kepada peser ta kualifikasi.
Apabila peser ta tidak lulus kualifikasi, maka dilakukan
undangan Penunjukan Langsung kepada peser ta lain.
Peser ta yang lulus kualifikasi diberitahu dan dilanjutkan
dengan pember ian penjelasan dan memasukkan
penaw ar an.
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
8
Bab IV. Lembar Data Kualifikasi (LDK)
Lembar D ata Kualifikasi (LDK)
A. Lingkup
Kualifikasi
Nama : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa untuk
pengadaan kendaraan Roda 4 pada kantor Pengadilan
Agama M arisa Kabupaten Pohuwato
Alamat : Jl. Kusno Danupoyo Kompleks Blok Plan
M arisa Kec. M arisa Kab. Pohuwato
B. Sumber Dana
C. Pemasukan
D okumen Isian
Kualifikasi dan
Penawaran
D.Persyaratan
Kualifikasi
W ebsite
: www. lpsepohuwatokab. go.id
Nama paket peker jaan: Pengadaan Kendaraan Roda 4
Pengadaan ini dibiayai dar i sumber pendanaan: D AU
Tahun Anggar an 2012
Har i
Tanggal
Pukul
Tempat
: Rabu
: 19 September 2012
: 08.30 s.d. 12.00 wita
: Aula Kantor Pengadilan Agama
M arisa
1. For mulir Isian Kualifikasi ditandatangani oleh:
a. dir ektur utama/ pimpinan perusahaan;
b. penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan
per usahaan yang nama pener ima kuasanya
ter cantum dalam akte pendir ian atau
per ubahannya;
c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen
otentik;
d. pejabat yang menur ut per janjian ker ja sama
ber hak mew akili per usahaan yang beker ja
sama; atau
e. peser ta per or angan.
2. Peser ta har us memiliki sur at izin untuk
menjalankan
kegiatan/ usaha
Dealer / M ain
Dealer M obil;
3. per usahaan
yang
ber sangkutan
dan
manajemennya atau peser ta per or angan, tidak
dalam pengaw asan pengadilan, tidak bangkrut
dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya,
dinyatakan dalam sur at per nyataan;
4. salah satu dan/ atau semua pengurus dan badan
usahanya atau atau peser ta per or angan tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
5. memiliki NPW P dan telah memenuhi kew ajiban
per pajakan tahun pajak ter akhir (SPT tahunan)
ser ta memiliki lapor an bulanan PPh Pasal 21, PPh
Pasal 23 (bila ada tr ansaksi), PPh Pasal 25/ Pasal
29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling
kur ang 3 (tiga) bulan ter akhir dalam tahun
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
9
ber jalan. Peserta dapat mengganti per syar atan ini
dengan menyampaikan Sur at Keter angan Fiskal
(SKF);
6. peser ta
berbentuk
badan
usaha
har us
memper oleh paling sedikit 1 (satu) peker jaan
sebagai penyedia dalam kur un w aktu 4 (empat)
tahun ter akhir , baik di lingkungan pemer intah
maupun
sw asta
ter masuk
pengalaman
subkontr ak;
7. memiliki pengalaman pada subbidang _________
[isi sesuai dengan subbidang sejenis yang
diper syar atkan] (untuk usaha non- kecil);
8. memiliki pengalaman pada bidang Pengadaan
M obil ;]
9. [memiliki Ser tifikat M anajemen M utu ISO atau
memiliki Ser tifikat M anajemen Keselamatan dan
Kesehatan Ker ja (K3), apabila disyar atkan].
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
10
BAB V. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama
:
__________[nama w akil sah badan usaha]
Jabatan
:
__________
Ber tindak untuk
dan atas nama
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi _____________
sesuai dan cantumkan nama]
[pilih
yang
dal am r angka pengadaan __________ pada __________ [i si sesuai dengan
K/ L/ D/ I] dengan ini menyatakan bahw a:
1.
ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi dan Nepoti sme (KKN);
2.
akan mel apor kan kepada APIP _________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I]
dan/ atau LKPP apabil a mengetahui ada indi kasi KKN di dal am pr oses
pengadaan ini ;
3.
akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an, dan
pr ofesi onal untuk member ikan hasil ker ja ter bai k sesuai ketentuan
per atur an per undang- undangan;
4.
apabil a mel anggar hal - hal yang di nyatakan dal am PAKTA INTEGRITAS
ini, ber sedi a mener i ma
sanksi admini str atif, mener i ma sanksi
pencantuman dal am Daftar Hitam, digugat secar a per data dan/ atau
dil apor kan secar a pi dana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Peser ta]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
____________
[jabatan]
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
11
[Contoh Pakta Integr itas Per or angan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama
:
__________
No. Identitas
:
__________ [di isi nomor KTP/ SIM / Paspor ]
Al amat
:
__________
Peker jaan
:
__________
Ber tindak untuk dan atas nama dir i sendiri dal am r angka pengadaan
__________ pada __________ [i si sesuai dengan K/ L/ D/ I] dengan ini
menyatakan bahw a:
1.
ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi dan Nepoti sme (KKN);
2.
akan mel apor kan kepada kepada APIP _________ [i si sesuai dengan
K/ L/ D/ I] dan/ atau LKPP apabil a mengetahui ada indikasi KKN di dal am
pr oses pengadaan ini ;
3.
akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an, dan
pr ofesi onal untuk member ikan hasil ker ja ter bai k sesuai ketentuan
per atur an per undang- undangan;
4.
apabil a mel anggar hal - hal yang di nyatakan dal am PAKTA INTEGRITAS
ini, ber sedi a mener i ma
sanksi admini str atif, mener i ma sanksi
pencantuman dal am Daftar Hitam, digugat secar a per data dan/ atau
dil apor kan secar a pi dana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Peser ta]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
12
BAB VI. FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI BAD AN USAHA
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama
:
__________[nama w akil sah ji ka badan usaha]
Jabatan
:
__________[dii si sesuai jabatan dal am akte notar is]
Ber tindak
untuk
dan atas nama
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi ___________________[pilih
yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]
Al amat
:
__________
Tel epon/ Fax
:
__________
:
__________
menyatakan dengan sesungguhnya bahw a:
1. saya secar a hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontr ak
ber dasar kan
Akta
Notar i s
__________
[sesuai
akte
pendir i an/ per ubahannya/ sur at kuasa, di sebutkan secar a jel as nomor dan
tanggal akte pendi r i an/ per ubahan/ sur at kuasa.];
2. saya bukan sebagai pegaw ai K/ L/ D/ I [bagi pegaw ai K/ L/ D/ I yang
sedang cuti di luar tanggungan K/ L/ D/ I ditulis sebagai ber ikut : “ Saya
mer upakan pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti dil uar tanggungan
K/ L/ D/ I” ];
3. saya tidak sedang menjal ani sanksi pi dana;
4. saya ti dak sedang dan ti dak akan ter libat per tentangan kepentingan
dengan par a pihak yang ter kai t, l angsung maupun ti dak l angsung dal am
pr oses pengadaan ini ;
5. badan usaha yang saya w akili ti dak masuk dal am Daftar Hitam, ti dak
dal am pengaw asan pengadil an, ti dak paili t atau kegi atan usahanya tidak
sedang dihenti kan;
6. sal ah satu dan/ atau semua pengur us badan usaha yang saya w aki li tidak
masuk dal am Daftar Hitam;
7. data- data badan usaha yang saya w akili adal ah sebagai ber ikut:
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
13
A. D ata Administrasi
1.
Nama (PT/ CV/ Fi r ma/
Koper asi)
:
__________
:
Pusat
Al amat Kantor Pusat
:
__________
No. Telepon
:
__________
No. Fax
:
__________
E- M ail
:
__________
:
:
:
:
__________
__________
__________
__________
2. Status
3.
Al amat Kantor Cabang
No. Telepon
4.
No. Fax
E- M ail
Cabang
B. Izin Usaha
1.
No. Sur at Izi n Usaha ________
:
_______Tanggal ______
2.
M asa ber l aku i zin usaha
:
__________
3.
Instansi pember i i zin usaha
:
__________
C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1.
No. Sur at Izi n ____________
:
_______Tanggal ______
2.
M asa ber l aku i zin
:
__________
3.
Instansi pember i i zin
:
__________
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendir i an PT/ CV/ Fi r ma/ Koper asi
a. Nomor Akte
:
__________
b. Tanggal
:
__________
c. Nama Notar is
:
__________
a. Nomor Akte
:
__________
b. Tanggal
:
__________
c. Nama Notar is
:
__________
2. Akta Per ubahan Ter akhir
E. Pengurus
1 . Komisaris untuk Perseroan Terbatas ( PT)
No.
Nama
No. KTP
Jabatan dal am Badan
Usaha
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
14
2 . D ireksi/ Pengurus Badan Usaha
No.
Nama
No. KTP
Jabatan dal am Badan
Usaha
F. D ata Keuangan
1 . Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Pesero ( untuk
CV/ Firma)
No.
Nama
No. KTP
Al amat
Per sentase
2 . Pajak
__________
a. Nomor Pokok W ajib Pajak
:
b. Bukti l apor an Pajak Tahun
ter akhi r
:
No.______tanggal _______
c. Bukti
Lapor an bul anan
(tiga bul an ter akhir ):
1) PPh Pasal 21;
2) PPh Pasal 23;
3) PPh Pasal 25/ Pasal 29;
4) PPN
:
:
:
:
:
No. ________tanggal
No. ________tanggal
No. ________tanggal
No. ________tanggal
______
______
______
______
3. [Neraca Perusahaan (khusus untuk pekerjaan kompleks)]
G. D ata Pengalaman Perusahaan
No.
1
Nama
Paket
Peker jaan
Pember i Tugas/
Pejabat Pembuat
Komitmen
Bidang/
Sub
Bidang
Peker jaan
Lokasi
3
4
2
Tanggal Selesai
M enurut
Kontrak
Nama
Alamat/
Telepon
No/
Tanggal
Nilai
Kontrak
BA
Serah
Ter ima
5
6
7
8
9
10
Demikian per nyataan ini saya buat dengan sebenar nya dan penuh r asa
tanggung jaw ab. Jika dikemudian har i ditemui bahw a data/ dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang
saya w akili ber sedia dikenakan sanksi ber upa sanksi administr atif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secar a per data, dan/ atau pelapor an
secar a pidana kepada pihak ber w enang sesuai dengan ketentuan per atur an
per undang- undangan.
[tempat],
[tanggal]
[bulan] 20 _____ [tahun]
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
15
PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[r ekatkan meter ai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap w akil sah badan usaha)
[jabatan dalam badan usaha]
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk Penanganan Darurat dengan Prakualifikasi)
16
FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK PENYED IA PERORANGAN
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama
:
________________________
No. Identitas
:
__________ [di isi nomor KTP/ SIM / Paspor ]
Peker jaan
:
_________________________
Al amat
:
_________________________
Tel epon/ Fax
:
_________________________
:
_________________________
No. Identitas
:
_________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahw a:
1. saya secar a hukum mempunyai kapasi tas menandatangani kontr ak;
2. saya bukan sebagai pegaw ai K/ L/ D/ I [bagi pegaw ai K/ L/ D/ I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/ L/ D/ I dituli s sebagai ber i kut : “ Saya
mer upakan pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti diluar tanggungan
K/ L/ D/ I” ];
3. saya tidak sedang menjal ani sanksi pi dana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan ter libat per tentangan kepentingan
dengan par a pihak yang ter kait, l angsung maupun ti dak l angsung
dal am pr oses pengadaan ini ;
5. saya tidak masuk dal am Daftar Hitam, ti dak dal am pengaw asan
pengadi l an, ti dak pailit atau kegi atan usaha saya tidak sedang
dihenti kan;
6. data- data saya adal ah sebagai ber i kut:
A.
D ata Administrasi
1. Nama
2. Peker jaan
Al amat Rumah
:
:
:
__________
__________
__________
3. No. Telepon
:
__________
No. Fax
Al amat Kantor
No. Telepon
4.
No. Fax
E- M ail
5. Nomor Identi tas (KTP/ SIM / Paspor )
:
:
:
:
:
__________
__________
__________
__________
__________
__________
17
B.
C.
No. Surat Izin Usaha/ melaksanakan kegiatan [apabila dipersyaratkan]
1. No. Sur at Izi n Usaha ________
:
_______Tanggal ______
2.
M asa ber l aku i zin usaha
:
__________
3.
Instansi pember i i zin usaha
:
__________
Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1.
No. Sur at Izi n ____________
:
_______Tanggal ______
2.
M asa ber l aku i zin
:
__________
3.
Instansi pember i i zin
:
__________
D. D ata Keuangan
Pajak
a. Nomor Pokok W ajib Pajak
:
b. Bukti l apor an Pajak Tahun
ter akhi r
c. Bukti
Lapor an bul anan
(tiga bul an ter akhir ):
1) PPh Pasal 21;
2) PPh Pasal 23;
3) PPh Pasal 25/ Pasal 29;
4) PPN
__________
:
No.______tanggal _______
:
:
:
:
:
No. ________tanggal
No. ________tanggal
No. ________tanggal
No. ________tanggal
______
______
______
______
Demikian per nyataan ini saya buat dengan sebenar nya dan penuh r asa
tanggung jaw ab. Jika dikemudian har i ditemui bahw a data/ dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya ber sedia dikenakan
sanksi ber upa sanksi administr atif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secar a per data, dan/ atau pelapor an secar a pidana kepada pihak
ber w enang sesuai dengan ketentuan per atur an per undang- undangan.
[tempat],
[tanggal]
Penyedia
____________________
[r ekatkan meter ai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap)
[bulan] 20 _____ [tahun]
18
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI
PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORM ULIR KUALIFIKASI BADAN
USAHA
A. Data Administr asi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/ Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email badan
usaha yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor
pusat yang dapat dihubungi, apabila peser ta ber status kantor cabang.
B. Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis sur at izin usaha, nomor
penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin usaha.
dan
tanggal
C. Izin Lainnya [apabila diper syar atkan]
1. Diisi dengan jenis sur at izin, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin.
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Diisi dengan nomor , tanggal dan nama notar is penerbit akte
pendir ian badan usaha.
2. Diisi dengan nomor , tanggal dan nama notar is penerbit akte
per ubahan ter akhir badan usaha, apabila ada.
E. Pengurus
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha,
apabila ber bentuk Per ser oan Ter batas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik saham/ peser o dan
per sentase kepemilikan saham/ peser o.
2. Pajak
a. Diisi dengan NPW P badan usaha
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti lapor an pajak tahun
ter akhir ber upa SPT Tahunan.
c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti lapor an bulanan (tiga
bulan ter akhir ) :
1) PPH pasal 21
2) PPH Pasal 23
3) PPH pasal 25/ pasal 29
4) PPN
19
Per syar atan pemenuhan kew ajiban pajak tahun ter akhir dengan
penyampaian SPT Tahunan dan SPT M asa dapat diganti oleh
Penyedia Bar ang/ Jasa dengan penyampaian Sur at Keter angan Fiskal
(SKF) yang dikeluar kan oleh Kantor Pelayanan Pajak.
3. Ner aca per usahaan [khusus untuk peker jaan kompleks]
[Diisi dengan data keuangan yang disusun ber dasar kan Standar
Akuntansi Keuangan yang dikeluar kan oleh Ikatan Akuntan
Indonesia].
G. Data Pengalaman Per usahaan
Diisi dengan nama paket peker jaan, subbidang peker jaan yang
diper syar atkan, lokasi tempat pelaksanaan peker jaan, nama dan
alamat/ telepon dar i Pember i Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen,
nomor / tanggal dan nilai kontr ak, tanggal selesai paket peker jaan
menur ut kontr ak, dan tanggal berita acar a ser ah ter ima.
20
PETUNJUK PENGISIAN FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI PENYEDIA
PERORANGAN
A. Data Administr asi
1. Diisi dengan nama per or angan.
2. Diisi dengan jenis peker jaan penyedia per oangan.
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax r umah yang dapat
dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor
dapat dihubungi
5. Diisi dengan nomor Identitas ber upa nomor Kar tu Tanda Penduduk
(KTP), Sur at Ijin M engemudi (SIM ) atau nomor Passpor .
B. Izin Usaha/ Izin melaksanakan kegiatan [apabila diper syar atkan]
1. Diisi dengan jenis sur at izin usaha, nomor
penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin usaha.
dan
tanggal
C. Izin Lainnya [apabila diper syar atkan]
1. Diisi dengan jenis sur at izin, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sur at izin.
D. Data Keuangan
Pajak
a. Diisi dengan NPW P badan usaha
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti lapor an pajak tahun
ter akhir ber upa SPT Tahunan.
c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti lapor an bulanan (tiga
bulan ter akhir ) :
1) PPH pasal 21
2) PPH Pasal 23
3) PPH pasal 25/ pasal 29
4) PPN
Per syar atan pemenuhan kew ajiban pajak tahun ter akhir dengan
penyampaian SPT Tahunan dan SPT M asa dapat diganti oleh
Penyedia Bar ang/ Jasa dengan penyampaian Sur at Keter angan Fiskal
(SKF) yang dikeluar kan oleh Kantor Pelayanan Pajak.
21
BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
A.
Dokumen Isian Kualifikasi yang akan dievaluasi har us memenuhi
per syar atan sebagai ber ikut :
1. for mulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:
a. dir ektur utama/ pimpinan per usahaan;
b. penerima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan yang
nama pener ima kuasanya ter cantum dalam akte pendirian atau
per ubahannya;
c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang
dibuktikan dengan dokumen otentik;
d. peser ta per or angan.
2. memiliki izin usaha sesuai dengan per atur an per undang- undangan;
3. menyampaikan per nyataan/ pengakuan tertulis bahw a perusahaan
yang ber sangkutan dan manajemennya atau peser ta per or angan tidak
dalam pengaw asan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/ atau dir eksi yang ber tindak untuk dan atas
nama per usahaan atau peser ta per or angan
tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana;
4. salah satu dan/ atau semua pengur us dan badan usahanya atau peser ta
per or angan tidak masuk dalam Daftar Hitam;
5. memiliki NPW P dan telah memenuhi kew ajiban per pajakan tahun
pajak ter akhir (SPT Tahunan) serta memiliki lapor an bulanan PPh Pasal
21, PPh Pasal 23 (bila ada tr ansaksi), PPh Pasal 25/ Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kur ang 3 (tiga) bulan ter akhir
dalam tahun ber jalan. Peser ta dapat mengganti per syar atan ini dengan
menyampaikan Sur at Keter angan Fiskal (SKF);
6. memper oleh paling sedikit 1 (satu) peker jaan sebagai penyedia dalam
kur un w aktu
4
(empat) tahun ter akhir , baik di lingkungan
pemer intah maupun sw asta ter masuk pengalaman subkontr ak, kecuali
bagi peserta Usaha M ikr o, Usaha Kecil dan koper asi kecil yang bar u
ber diri kur ang dari 3 (tiga) tahun;
7. memiliki kemampuan pada bidang peker jaan yang sesuai yang sesuai
untuk Usaha M ikr o, usaha Kecil dan koper asi kecil serta kemampuan
pada subbidang peker jaan yang sesuai untuk usaha non- kecil;
8. memiliki Ser tifikat M anajemen M utu ISO atau memiliki Ser tifikat
M anajemen Keselamatan dan Kesehatan Ker ja (K3), apabila
disyar atkan.
B.
Pejabat Pengadaan memer iksa dan membandingkan per syar atan dan data
isian peser ta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal:
1. kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi; dan
2. pemenuhan per syar atan kualifikasi.
C. Apabila ditemukan hal- hal dan/ atau data yang kur ang jelas maka Pejabat
Pengadaandapat meminta peser ta untuk menyampaikan klar ifikasi secar a
ter tulis namun tidak boleh mengubah substansi For mulir Isian Kualifikasi.
D. Data yang kur ang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir
pemasukan Dokumen Kualifikasi
22