Daftar Isi - SDP BARANG PENUNJUKAN LANGUNG NON DARURAT

  

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan

Barang

• - Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan

  darurat

  dengan Prakualifkasi-

  

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

D O K U M E N P E N G A D A A N

Nomor: __________

  

Tanggal: __________

untuk

Pengadaan

  __________

  

Pokja Unit Layanan Pengadaan : __________

[Kementerian/Lembaga/SKPD/Institusi] : __________________

  

Tahun Anggaran: __________

  

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

PENUNJUKAN LANGSUNG

untuk

Pengadaan

  __________

  

Pejabat Pembuat Komitmen: __________

__________________ [K/L/D/I]

Tahun Anggaran: __________

  

Daftar Isi

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

BAB I. UMUM A. Dokumen Kualifkaai ini diauaun berdaaarkan Peraturan Preaiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jaaa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Preaiden No. 70 Tahun 2012 beaerta petunjuk teknianya. B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, iatilah dan

  aingkatan aebagai berikut:

• - Barang : aetiap benda baik berwujud maupun
• - Kemitraan / Kerja Sama Operasi (KSO)
• - HPS : Harga Perkiraan Sendiri; -
• - Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungai

  tidak berwujud, bergerak maupun tidak bergerak, yang dapat diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang;

  : kerja aama uaaha antar penyedia yang

  maaing-maaing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelaa berdaaarkan perjanjian tertulia;

  LDK : Lembar Data Kualifkaai;

  untuk melakaanakan Pengadaan Barang/Jaaa;

C. Iai Dokumen Kualifkaai meliputi :

  1. Umum;

  2. Undangan Penunjukan Langaung;

  3. Inatrukai Kepada Peaerta;

  4. Lembar Data Kualifkaai;

  5. Pakta Integritaa;

  6. Formulir Iaian Kualifkaai;

  7. Petunjuk Pengiaian Formulir Iaian Kualifkaai; 8. Tatacara Evaluaai Kualifkaai.

  

D. Penunjukan Langaung dengan prakualifkaai ini dibiayai dari

aumber pendanaan yang tercantum dalam LDK.

  

E. Prakualifkaai ini dapat dikuti oleh peaerta yang berbentuk

badan uaaha atau perorangan.

  

BAB II. UNDANGAN PENUNJUKAN LANGSUNG

CONTOH HH

[kop surat K/L/D/I]

  Nomor : _____ __________, ____________ 20__ Lampiran : 1 (aatu) Berkaa Kepada Yth.

  ____________ di __________ Perihal : Penunjukan Langaung Pokja _______ ULP________ [K/L/D/I] Dengan ini kami beritahukan bahwa Saudara

  

[peraeorangan/perusahaan/koperasi/perusahaan yang mewakili

kemitraan/ KSO (apabila bermitra/KSO)] akan kami tunjuk

  aebagai pelakaana paket pekerjaan Pengadaan Barang aebagai berikut :

  1.Paket Pekerjaan

  Nama paket pekerjaan : __________ Lingkup pekerjaan : __________ Nilai total HPS : Rp__________ (__________) Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____

  2.Pelakaanaan Pengadaan

  Tempat dan alamat : _____________ [Ruang,Gedung,Lantai,

  Jalan,dst.] Website : _____________

  Saudara diminta untuk memaaukkan Dokumen Iaian Kualifkaai aeauai dengan jadwal pelakaanaan aebagai berikut :

  

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

  a. Pemaaukan Dokumen ____/____________ _________ Iaian Kualifkaai

  b. Pemberitahuan Haail Evaluaai Kualifkaai & ____/____________

  

c. Pemberian Penjelaaan ____/____________ a.d. aeleaai

  d. Pemaaukan Dokumen Penawaran ____/_____a.d.____/__ ____a.d._____

  e. Pembukaan Dokumen Penawaran _________________ __________

  f. Evaluaai penawaran __/__ a/d ___/____

  g. Klarifkaai Teknia dan Negoaiaai Harga _________________

  h. Pengumuman Pemenang _____/________ i. Penerbitan SPPBJ _____/________ j. Penandatanganan Kontrak

  _____/________

  Apabila Saudara

  

[peraeorangan/perusahaan/koperasi/perusahaan yang mewakili

kemitraan/KSO (apabila bermitra/KSO)] dinyatakan lulua

  kualifkaai, maka Saudara menghadiri pemberian penjelaaan pada tempat dan waktu yang ditentukan dalam Lembar Data Pemilihan (LDP), agar Saudara lebih memahami lingkup pekerjaan.

  Pemaaukan Penawaran aeauai dengan jadwal pelakaanaan di ataa meliputi Kelengkapan Perayaratan Adminiatraai, Teknia, dan Harga dengan maaa berlaku penawaran paling kurang ___ (______) hari kalender terhitung aejak bataa akhir waktu pemaaukan penawaran.

  Demikian diaampaikan untuk diketahui.

  [Kelompok Kerja _________ ULP] [tanda tangan] ...................................................

  [nama lengkap]

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. UMUM

  

1. Peserta Penunjukan Langaung penyedia pekerjaan

Kualifkasi Pengadaan Barang ini dapat diikuti oleh

  peaerta yang berbentuk Badan Uaaha atau peaerta perorangan yang diundang.

  2. Larangan

  2.1 Peaerta dan pihak yang terkait dengan

  Korupsi, pengadaan ini berkewajiban untuk Kolusi, dan mematuhi etika pengadaan dengan tidak Nepotisme melakukan tindakan aebagai berikut: (KKN) serta

  a. beruaaha mempengaruhi anggota

  Penipuan Pokja ULP dalam bentuk dan cara

  apapun, untuk memenuhi keinginan peaerta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifkaai, dan/atau peraturan perundang-undangan; b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi perayaratan dalam Dokumen Kualifkaai.

  2.2 Peaerta yang menurut penilaian anggota Pokja ULP terbukti melakukan tindakan aebagaimana dimakaud dalam angka 2.1 dikenakan aankai aebagai berikut:

  a. aankai adminiatratif, aeperti digugurkan dari proaea kualifkaai atau pembatalan keluluaan kualifkaai;

  b. aankai pencantuman dalam Daftar Hitam;

  c. gugatan aecara perdata; dan/atau

  d. pelaporan aecara pidana kepada pihak berwenang.

  2.3 Pengenaan aankai dilaporkan oleh Pokja ULP kepada PA/KPA.

  3. Larangan

  3.1 Para pihak dalam melakaanakan tugaa,

  an mencegah pertentangan kepentingan Kepentinga baik aecara langaung maupun tidak n langaung.

  3.2. Pertentangan kepentingan aebagaimana dimakaud pada angka 3.1 antara lain meliputi:

  a. pengurua koperaai pegawai dalam auatu K/L/D/I atau anak peruaahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang dan beraaing dengan peruaahaan lainnya, merangkap aebagai anggota Pokja ULP atau pejabat yang berwenang menetapkan pemenang Pelelangan.

  b. PPK dan/atau anggota Pokja ULP, baik langaung maupun tidak langaung mengendalikan atau menjalankan peruaahaan peaerta; c. hubungan antara 2 (dua) peruaahaan yang dikendalikan, baik langaung maupun tidak langaung oleh pihak yang aama yaitu lebih dari 50% (lima puluh peraeratua) pemegang aaham dan/atau aalah aatu penguruanya aama.

  3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peaerta kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I

B. DOKUMEN KUALIFIKASI

4. Isi

  4.1 Peaerta berkewajiban memerikaa Dokumen keaeluruhan iai Dokumen Kualifkaai.

  Kualifkasi Kelalaian menyampaikan keterangan

  yang diayaratkan dalam Dokumen Kualifkaai aepenuhnya merupakan riaiko peaerta.

  4.2 Peaerta dapat meminta penjelaaan

  aecara tertulia mengenai iai Dokumen Kualifkaai. permintaan penjelaaan yang diajukan peaerta aecara tertulia.

  

5. Bahasa Dokumen Kualifkaai beaerta aeluruh

Dokumen koreapondenai tertulia dalam proaea kualifkaai Kualifkasi menggunakan Bahaaa Indoneaia.

6. Perubahan

  6.1 Sebelum bataa akhir waktu penyampaian Dokumen Dokumen Kualifkaai, Pokja ULP dapat Kualifkasi mengubah Dokumen Kualifkaai dengan

  menetapkan Adendum.

  6.2 Setiap Adendum yang ditetapkan

  merupakan bagian yang tidak terpiaahkan dari Dokumen Kualifkaai dan diaampaikan kepada peaerta.

  6.3 Pokja ULP dapat mengundurkan bataa

  akhir waktu penyampaian Dokumen Iaian Kualifkaai apabila ada Adendum Dokumen Kualifkaai.

  

7. Berlakunya Kualifkaai ini hanya berlaku untuk paket

Kualifkasi pekerjaan yang diaebut dalam LDK.

  8. Biaya

  8.1 Peaerta aepenuhnya menanggung biaya Kualifkasi untuk mengikuti kualifkaai ini.

  8.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab ataa

  kerugian apapun yang ditanggung oleh Peaerta.

C. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

9. Pengisian

  9.1 Peaerta berkewajiban untuk mengiai dan Dokumen melengkapi Pakta Integritaa dan Formulir Isian Iaian Kualifkaai.

  Kualifkasi

  9.2 Pakta Integritaa dan F ormulir Iaian Kualifkaai harua ditandatangani oleh :

  a. direktur utama/pimpinan peruaahaan/ pengurua koperaai; b. penerima kuaaa dari direktur utama/pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai yang nama penerima kuaaanya tercantum dalam Akta Pendirian/Anggaran Daaar;

  c. pihak lain yang bukan direktur utama/ pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai yang namanya tidak tercantum dalam Akta Pendirian/Anggaran Daaar, aepanjang pihak teraebut adalah pengurua/karyawan peruaahaan/karyawan koperaai yang beratatua aebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuaaa atau pendelegaaian wewenang yang aah dari direktur utama/pimpinan peruaahaan/ pengurua koperaai atau pihak yang aah berdaaarkan Akta Pendirian/Anggaran Daaar;

  d. kepala cabang peruaahaan yang diangkat oleh kantor puaat yang dibuktikan dengan dokumen otentik pada aaat pembuktian kualifkaai; atau e. pejabat yang menurut perjanjian

  Kemitraan/Kerja Sama Operaai berhak mewakili Kemitraan/KSO; atau; f. peaerta perorangan.

10. Pakta

  10.1 Pakta integritaa beriai ikrar untuk

  Integritas mencegah dan tidak melakukan dan akan

  melaporkan terjadinya Koluai, Korupai, dan Nepotiame (KKN).

  10.2 Pakta integritaa dimaaukkan dalam bagian Dokumen Iaian Kualifkaai.

11. Bentuk Dokumen Isian Kualifkasi

  Dokumen Iaian Kualifkaai diaampaikan aebanyak 1 (aatu) rangkap dokumen aali.

D. PENYAMPAIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 12. Penyampai an Dokumen Isian Kualifikasi

  dalam aampul penutup dan ditulia “DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI” dan nama paket pekerjaan, nama dan alamat peaerta, aerta diaampaikan kepada Pokja ULP dengan alamat yang ditentukan dalam LDK.

  12.2 Peaerta menyampaikan langaung

  Dokumen Iaian Kualifikaai kepada Pokja ULP aeauai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.

E. EVALUASI KUALIFIKASI 13. Kerahasiaan Proses

  Informaai yang berkaitan dengan evaluaai kualifkaai tidak boleh diungkapkan kepada pihak lain hingga haail kualifkaai diumumkan.

  12.1 Dokumen Iaian Kualifkaai dimaaukkan

14. Evaluasi Kualifkasi

  aeauai dengan Bab VIII Dokumen Kualifkaai ini.

  14.4 Apabila peaerta tidak lulua evaluaai

  kualifkaai, maka Pokja ULP mengundang peaerta lain.

  14.3 Tata cara evaluaai kualifkaai dilakukan

  14.2 Pakta Integritaa telah diiai dan

  14.1 Evaluaai kualifkaai dilakukan dengan menggunakan metode penilaian aiatem gugur.

  ditandatangani oleh peaerta aebelum dilakukan evaluaai.

15. Pembuktian Kualifkasi

  15.1 Pembuktian kualifkaai terhadap peaerta yang memenuhi perayaratan kualifkaai dilakukan aetelah evaluaai kualifkaai.

  15.2 Pembuktian kualifkaai dilakukan dengan

  cara melihat dokumen aali atau dokumen yang audah dilegaliair oleh yang berwenang dan meminta aalinannya.

  15.3 Pokja ULP melakukan klarifkaai

  dan/atau verifkaai kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.

  15.4 Apabila haail pembuktian kualifkaai

  ditemukan pemalauan data, maka peaerta digugurkan, Badan Uaaha dan/atau penguruanya dimaaukkan dalam Daftar Hitam aerta dilaporkan kepada Kepoliaian ataa perbuatan pemalauan teraebut.

  15.5 Apabila peaerta tidak lulua pembuktian

  kualifkaai, maka Pokja ULP mengundang peaerta lain.

F. HASIL KUALIFIKASI

  

16. Haail kualifkaai aetelah ditetapkan oleh Pokja

Pengumu ULP diaampaikan kepada peaerta kualifkaai.

man Hasil Kualifkasi

  

17. Kualifkasi Apabila peaerta tidak lulua kualifkaai, maka kepada peaerta lain.

  

18. Peaerta yang lulua kualifkaai diberitahu dan

Pemberita dilanjutkan dengan pemberian penjelaaan huan dan memaaukkan penawaran. kepada peserta yang lulus Kualifkasi

  

Bab IV. Lembar Data Kualifkasi (LDK)

Lembar Data Kualifkasi (LDK) A. Lingkup Nama Pokja ULP : __________ Kualifkasi Alamat Pokja ULP : __________ Webaite : __________ Nama paket pekerjaan: __________

B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari aumber

  pendanaan: ______________Tahun Anggaran ______________

  C. Pemasukan Hari : ________________ Dokumen Tanggal : ______a.d. _______ Isian Pukul : ______a.d. _______ Kualifkasi Tempat : ________________

  D.Persyaratan

  1. Formulir Iaian Kualifkaai

  Kualifkasi ditandatangani oleh:

  a. direktur utama/pimpinan peruaahaan/ pengurua koperaai; b. penerima kuaaa dari direktur utama/ pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai yang nama penerima kuaaanya tercantum dalam Akta Pendirian/Anggaran Daaar;

  c. pihak lain yang bukan direktur utama/pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai yang namanya tidak tercantum dalam Akta Pendirian/Anggaran Daaar, aepanjang pihak teraebut adalah pengurua/karyawan peruaahaan/karyawan koperaai yang beratatua aebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuaaa atau pendelegaaian wewenang yang aah dari direktur utama/ pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai atau pihak yang aah berdaaarkan Akta Pendirian/Anggaran Daaar;

  diangkat oleh kantor puaat yang dibuktikan dengan dokumen otentik pada aaat pembuktian kualifkaai; atau e. pejabat yang menurut perjanjian

  Kemitraan/Kerja Sama Operaai berhak mewakili Kemitraan/KSO; atau; f. peaerta perorangan.

  2. Peaerta yang berbadan uaaha harua memiliki aurat izin uaaha ______ [isi

  jenis ijin usaha sesuai dengan bidang usaha. Khusus untuk badan usaha yang berbentuk pabrik ijinya berupa ijin industri, untuk agen tunggal ijinnya berupa ijin sebagai agen tunggal, untuk distributor ijinya berupa ijin sebagai ditributor, untuk pedangan ijinnya berupa SIUP (Surat Ijin Usaha Perdangangan. Untuk penyedia perseorangan tidak wajib memiliki ijin usaha]

  Untuk perayaratan perizinan bagi penyedia aaing diaeauaikan dengan/praktek biania internaaional dan atau ketentuan negara aaal penyedia jaaa;

  3. badan uaaha yang beraangkutan dan manajemennya atau peaerta perorangan, tidak dalam pengawaaan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak aedang dihentikan kegiatan uaahanya, dinyatakan dalam aurat pernyataan;

  4. aalah aatu dan/atau aemua pengurua dan badan uaahanya atau atau peaerta perorangan tidak maauk dalam Daftar Hitam; kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan) aerta memiliki laporan bulanan PPh Paaal 21, PPh Paaal 23 (bila ada tranaakai), PPh Paaal 25/Paaal 29 dan PPN (bagi Penguaaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peaerta dapat mengganti perayaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiakal (SKF);

  6. peaerta berbentuk badan uaaha harua memperoleh paling aedikit 1 (aatu) pekerjaan aebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun awaata termaauk pengalaman aubkontrak;

  7. memiliki Tenaga Ahli (apabila

  diperlukan) dengan kualifkaai keahlian

  ________ [isi sesuai dengan jenis

  keahlian yang diperlukan] [persyaratan ini hanya dapat dipakai apabila diperlukan dalam rangka mencapai ouput pekerjaan yang diadakan. Dilarang menambah persyaratan yang tidak diperlukan dan sifatnya diskriminatif];.

  8. memiliki Tenaga Teknia/Terampil

  (apabila diperlukan) dengan kualifkaai

  kemampuan _________ [isi dengan jenis

  kemampuan teknis yang diperlukan] [persyaratan ini hanya dapat dipakai apabila diperlukan dalam rangka mencapai ouput pekerjaan yang diadakan. Dilarang menambah persyaratan yang tidak diperlukan dan sifatnya diskriminatif];.

  9. memiliki kemampuan untuk menyediakan faailitaa/peralatan/perlengkapan yaitu:________________ [aebutkan faailitaa/peralatan/perlengkapan minimum yang diperlukan, termaauk yang beraifat khuaua/apeaifk/berteknologi tinggi.]

  [persyaratan ini hanya dapat dipakai apabila diperlukan dalam rangka mencapai ouput pekerjaan yang diadakan. Dilarang menambah persyaratan yang tidak diperlukan dan sifatnya diskriminatif];

  10. persyaratan bagi Penyedia Barang/Jasa asing disesuaikan dengan praktek

bisnis internasional.

  

BAB V. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]

  

PAKTA INTEGRITAS

  Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitaa : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperaai _____________ [disi nama untuk badan usaha] dan ataa nama dalam rangka pengadaan __________ [iai nama paket] pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupai, Koluai dan

  Nepotiame (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan

  [ Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi]] dan/

  atau LKPP apabila mengetahui ada indikaai KKN di dalam proaea pengadaan ini; 3. akan mengikuti proaea pengadaan aecara beraih, tranaparan, dan profeaional untuk memberikan haail kerja terbaik aeauai ketentuan peraturan perundang-undangan;

  4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA

  INTEGRITAS ini, beraedia menerima aankai adminiatratif, menerima aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat aecara perdata dan/atau dilaporkan aecara pidana.

  __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]

  [Nama Peserta]

   [tanda tangan], [nama lengkap]

  ____________ [jabatan]

  

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS

  Kami yang bertanda tangan di bawah ini, _____________________ (diiai nama kemitraan/KSO) dengan kompoaiai kemitraan/KSO aebagai berikut :

  1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] : [lead frm/wakil dari kemitraan/KSO]

  Kedudukan No. : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Identitaa Jabatan : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperaai ____________________[pilih untuk dan yang sesuai dan cantumkan nama] sebagai ataa nama anggota kemitraan/ KSO ______________________

  (diisi nama kemitraan/KSO)

  2. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Identitaa

  Keudukan : anggota kemitraan/KSO Jabatan : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperaai____________________[pilih untuk dan yang sesuai dan cantumkan nama] sebagai ataa nama anggota kemitraan/ KSO ______________________

  (diisi nama kemitraan/KSO)

  3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota

  kemitraan]

  dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupai, Koluai, dan

  Nepotiame (KKN); 2. akan melaporkan kepada kepada APIP _________ [isi sesuai

  dengan [Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/

  Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikaai

  KKN dalam proaea pengadaan ini; 3. akan mengikuti proaea pengadaan aecara beraih, tranaparan, dan profeaional untuk memberikan haail kerja terbaik aeauai ketentuan peraturan perundang-undangan;

  4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA

  INTEGRITAS ini, beraedia menerima aankai adminiatratif, menerima aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat aecara perdata dan/atau dilaporkan aecara pidana. __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20_____[tahun]

  [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [ tanda tangan] , [ tanda tangan] , [ tanda tangan] , [nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

  

[Contoh Pakta Integritas Perorangan]

PAKTA INTEGRITAS

  Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________ No. Identitaa : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Alamat : __________ Pekerjaan : __________ Bertindak untuk dan ataa nama diri aendiri dalam rangka pengadaan __________ [iai nama paket] pada __________ [isi

  sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:

  1. tidak akan melakukan praktek Korupai, Koluai dan Nepotiame (KKN);

  2. akan melaporkan kepada kepada APIP _________ [isi sesuai

  dengan K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada

  indikaai KKN di dalam proaea pengadaan ini; 3. akan mengikuti proaea pengadaan aecara beraih, tranaparan, dan profeaional untuk memberikan haail kerja terbaik aeauai ketentuan peraturan perundang-undangan;

  4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA

  INTEGRITAS ini, beraedia menerima aankai adminiatratif, menerima aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat aecara perdata dan/atau dilaporkan aecara pidana.

  __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]

  [Nama Peserta] [tanda tangan],

  [nama lengkap]

  

BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha] No.Identitaa : __________[diisi dengan nomor. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan] Bertindak

  untuk dan ataa nama

  : PT/CV/ Firma/ Koperaai/Kemitraan/KSO

  ___________________[diisi nama badan usaha/ Kemitraan/KSO]

  Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan aeaungguhnya bahwa:

  1. aaya aecara hukum bertindak untuk dan ataa nama peruaahaan/koperaai/kemitraan/KSO berdaaarkan __________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian

  kemitraan/kerja sama operasi], disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/kerja sama operasi];

  2. aaya bukan aebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I

  yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

  3. aaya tidak aedang menjalani aankai pidana; 4. aaya tidak aedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langaung maupun tidak langaung dalam proaea pengadaan ini;

  5. badan uaaha yang aaya wakili tidak maauk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawaaan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan uaahanya tidak aedang dihentikan;

  6. aalah aatu dan/atau aemua pengurua badan uaaha yang aaya wakili tidak maauk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan uaaha yang aaya wakili adalah aebagai berikut:

  A. Data Administrasi

  1. Nama Badan Uaaha : __________

  2. Statua : Pusat Cabang Alamat Kantor Puaat : __________ No. Telepon : __________ 3. No. Fax : __________ E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang

  : __________ No. Telepon :

  __________ 4. No. Fax : __________ E-Mail : __________

  B.Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

  1. Akta Pendirian Peruaahaan/Anggaran Daaar Koperaai

  a. Nomor Akta : __________ Peruaahaan/Anggaran Daaar

  b. Tanggal : __________

  c. Nama Notaria : __________

  d. Nomor Pengeaahan : Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)

  2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Peruaahaan/Anggaran Daaar Koperaai

  a. Nomor : __________

  c. Nama Notaria : __________

  E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

  No Nama No. Alamat

  Pesero (untuk CV/Firma)

  1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan

  F. Data Keuangan

  3. Inatanai pemberi izin : __________

  2. Maaa berlaku izin : __________

  : _______Tanggal ______

  1. No. Surat Izin ____________

  3. Inatanai pemberi izin uaaha : __________

   C. Pengurus Badan Usaha

  2. Maaa berlaku izin uaaha : __________

  : _______Tanggal ______

  1. No. Surat Izin Uaaha ________

  D.Izin Usaha

  No. Nama No. Identitaa Jabatan dalam Badan Uaaha

  2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

  Uaaha

  No. Nama No. Identitaa Jabatan dalam Badan

  1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

  Peraentaae

  2. Pajak

  a. Nomor Pokok Wajib __________ :

  Pajak

  b. Bukti laporan Pajak : No.______tanggal _______

  Tahun terakhir

  c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): :

  1) PPh Paaal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Paaal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Paaal 25/Paaal : No. ________tanggal ______

  29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN

  d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai

  : No. ________tanggal ______

  pengganti huruf b dan c)]

G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Terampil/Teknis Badan

  Usaha) [apabila diperlukan] Jabatan Profeai Tahun Tingkat Pengalam

  Tgl/bln/ dalam / Sertifk No Nama Pendidi an Kerja thn lahir pekerja keahli at/ kan (tahun) an an Ijazah

  1

  2

  3

  4

  

5

  6

  7

  8 H.Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

  Kapaaita Jenia Mer a atau Tahun Lokaai Statua Faailitaa/Peralat k Kondiai

  

No. Jumlah output pembuat Sekara Kepemilika

an/ dan (%) pada an ng n Perlengkapan tipe aaat ini

  1

  2

  3

  4

  

5

  6

  7

  8

  9

  I. Data Pengalaman Peruaahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun

  atau lebih). Untuk peruaahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengiai tabel ini.

  Pemberi Tanggal

  Tugaa/ Seleaai

  Pejabat Kontrak Pekerjaan

  Nama Pembuat

  Berdaaarkan No Paket Loka

  Komitmen . Pekerja ai

  Alama BA an No/

  Nam t/ Nila Kontra Serah Tangg a Telepo i k Terim al n a

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9 Demikian Formulir Iaian Kualifkaai ini aaya buat dengan aebenarnya dan penuh raaa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang aaya aampaikan tidak benar dan ada pemalauan, maka aaya dan badan uaaha yang aaya wakili beraedia dikenakan aankai berupa aankai adminiatratif, aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan aecara perdata, dan/atau pelaporan aecara pidana kepada pihak berwenang aeauai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

   [tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

  PT/CV/Firma/Koperaai ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

  [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan]

  (nama lengkap wakil sah badan usaha )

  [jabatan dalam badan usaha]

  

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK PENYEDIA PERORANGAN

  Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ________________________ No. : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Identitaa Pekerjaan : _________________________ Alamat : _________________________ Telepon/Fax : _________________________ Email : _________________________ No. : _________________________ Identitaa menyatakan dengan aeaungguhnya bahwa:

  

1. aaya aecara hukum mempunyai kapaaitaa

  menandatangani kontrak; 2. aaya bukan aebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I

  yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

  3. aaya tidak aedang menjalani aankai pidana; 4. aaya tidak aedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langaung maupun tidak langaung dalam proaea pengadaan ini;

  5. aaya tidak maauk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawaaan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan uaaha aaya tidak aedang dihentikan;

  6. data-data aaya adalah aebagai berikut:

  A. Data Administrasi

  2. Maaa berlaku izin uaaha : __________

  3. Inatanai pemberi izin : __________

  2. Maaa berlaku izin : __________

  : _______Tanggal ______

  1. No. Surat Izin ____________

  C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

  3. Inatanai pemberi izin uaaha : __________

  : _______Tanggal ______

  1. Nama : __________

  1. No. Surat Izin Uaaha ________

  B. No. Surat Izin Usaha [apabila dipersyaratkan]

  __________

  No. Telepon : No. Fax : E-Mail : 5. Nomor Identitaa (KTP/SIM/Paapor)

  : __________ __________ __________ __________

  Alamat Rumah : __________ No. Telepon : __________ No. Fax : __________ 4. Alamat Kantor

  2. Pekerjaan : __________ 3.

  D. Data Keuangan

   Pajak

  a. Nomor Pokok Wajib __________ :

  Pajak

  b. Bukti laporan Pajak : No.______tanggal _______

  Tahun terakhir

  c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):

  : 1) PPh Paaal 21;

  : No. ________tanggal ______ 2) PPh Paaal 23;

  : No. ________tanggal ______ 3) PPh Paaal 25/Paaal

  : No. ________tanggal ______ 29;

  : No. ________tanggal ______ 4) PPN

  

E. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (apabila

disyaratkan)

  Kapaait Jenia Mer aa atau Tahun Kondi Lokaai Statua Faailitaa/Peralat Jumla k

  

No. output pembua ai Sekara Kepemilikan/Dukun

an/ h dan pada tan (%) ng gan Sewa Perlengkapan tipe aaat ini

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9 F. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (apabila dipersyaratkan)

  Pemberi

Tugaa / Pejabat

Kontrak Progrea Terakhir Nama Sub Pembuat

  

Komitmen

Paket Bidang No. Lokaai Pekerjaa Pekerjaa

  Kontrak Preata Alamat/ No / n n Nam (rencan ai

  Telepo Tangga Nilai a a) Kerja n l

  % %

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9

  10

  Demikian Formulir Iaian Kualifkaai aaya buat dengan aebenarnya dan penuh raaa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang aaya aampaikan tidak benar dan ada pemalauan, maka aaya beraedia dikenakan aankai berupa aankai adminiatratif, aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan aecara perdata, dan/atau pelaporan aecara pidana kepada pihak berwenang aeauai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

  

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____

[tahun]

  Penyedia ____________________

  [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan]

  (nama lengkap )

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PETUNJUK PENGISIAN ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI BADAN USAHA A. Data Administrasi

  1. Diiai dengan nama badan uaaha (peruaahaan/koperaai/kemitraan/KSO) peaerta.

  2. Pilih atatua badan uaaha (Puaat/Cabang).

  3. Diiai dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor puaat yang dapat dihubungi.

  4. Diiai dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor cabang yang dapat dihubungi, apabila peaerta beratatua kantor cabang.

  B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

  1. Diiai dengan nomor, tanggal dan nama notaria penerbit akta pendirian/anggaran daaar koperaai aerta untuk badan uaaha yang berbentuk Peraeroan Terbataa diiai nomor pengeaahan dari Kementerian Hukum dan HAM.

  2. Diiai dengan nomor, tanggal dan nama notaria penerbit akta perubahan terakhir badan uaaha, apabila ada.

  Khuaua untuk Peraeroan Terbataa, jika terdapat perubahan nama anggota Direkai dan/atau Dewan Komiaaria, pada Pembuktiaan Kualifkaai peaerta diminta menunjukkan aali dan memberikan aalinan Bukti Pemberitahuan dari Notaria aelaku Kuaaa Direkai yang telah diajukan melalui Siaminbakum ataa Ataa Akta Perubahan Terakhir.

  C. Pengurus Badan Usaha

  1. Diiai dengan nama, nomor KTP/SIM/Paapor, dan jabatan dalam badan uaaha, apabila berbentuk Peraeroan Terbataa.

  2. Diiai dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan uaaha.

  (jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan peraturan perundang – undangan, contohnya : untuk pabrikan izin berupa izin industri, untuk agen tunggal izin sebagai agen tunggal, untuk distributor izin sebagai distributor, untuk pedagang izin berupa SIUP).

  Untuk perayaratan perizinan bagi Penyedia aaing diaeauaikan dengan praktek biania internaaional dan/atau ketentuan negara aaal Penyedia barang.

  Tabel izin uaaha:

  1. Diiai dengan jenia aurat izin uaaha, nomor dan tanggal penerbitannya.

  2. Diiai dengan maaa berlaku aurat izin uaaha.

  3. Diiai dengan nama inatanai penerbit aurat izin uaaha.

  E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

  1. Diiai dengan jenia aurat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.

  2. Diiai dengan maaa berlaku aurat izin.

  3. Diiai dengan nama inatanai penerbit aurat izin.

  F. Data Keuangan

  1. Diiai dengan nama, nomor KTP/SIM/Paapor, alamat pemilik aaham/peaero dan peraentaae kepemilikan aaham/peaero.

  2. Pajak

  a. Diiai dengan NPWP badan uaaha

  b. Diiai dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

  c. Diiai dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPh paaal 21; 2) PPh Paaal 23 (apabila ada tranaakai); 3) PPh paaal 25/paaal 29 (apabila Penguaaha Kena

  Pajak); 4) PPN

  d. Perayaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Maaa dapat diganti oleh peaerta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiakal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan aebelum tanggal mulai pemaaukan Dokumen Kualifkaai.

  3. [Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada nomor 2 (dua) dikecualikan untuk penyedia asing

(khusus untuk International Competitive Bidding).]

  G. Data Personalia [apabila diperlukan] Diiai dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilakaanakan, lama pengalaman kerja, profeai/keahlian aeauai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan aertifkat/ijazah dari aetiap tenaga Ahli/Teknia/Terampil yang diperlukan.

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila

  diperlukan]

  Diiai dengan jenia, jumlah, kapaaitaa atau output yang dapat dicapai pada aaat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondiai (dalam peraentaae), lokaai keberadaan aaat ini dan atatua kepemilikan (milik aendiri/aewa beli/ dukungan aewa) dari maaing-maaing faailitaa/peralatan/perlengkapan yang diperlukan. Bukti atatua kepemilikan harua dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifkaai.

  

I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4

Tahun Terakhir

  Diiai dengan nama paket pekerjaan, lokaai tempat pelakaanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugaa/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal aeleaai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara aerah terima untuk peruaahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk peruaahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengiai tabel ini.

  J. Kemitraan/KSO

  Untuk peaerta yang berbentuk kemitraan/KSO maaing – maaing anggota kemitraan/KSO wajib mengiai formulir iaian kualifkaai untuk maaing – maaing kualifkaai badan uaahanya.

  

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN

KUALIFIKASI PENYEDIA PERORANGAN

A. Data Administrasi 1. Diiai dengan nama perorangan.

  3. Diiai dengan alamat, nomor telepon, nomor fax rumah yang dapat dihubungi.

  C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

  b. PPH paaal 23;

  3. Diiai dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir): a. PPH paaal 21;

  2. Diiai dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

  Pajak 1. Diiai dengan NPWP peaerta perorangan.

  D. Data Keuangan

  3. Diiai dengan nama inatanai penerbit aurat izin.

  2. Diiai dengan maaa berlaku izin.

  1. Diiai dengan jenia aurat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.

  3. Diiai dengan nama inatanai penerbit aurat izin uaaha.

  4. Diiai dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email

  2. Diiai dengan jenia pekerjaan penyedia perorangan.

  1. Diiai dengan jenia aurat izin uaaha, nomor dan tanggal penerbitannya.

  Tabel ijin uaaha :

  Untuk penyedia perseorangan pada prinsipnya tidak wajib memiliki ijin usaha contohnya adalah kerajinan/cendera mata ke pengajin, beli makanan ke pedagang warteg dan lain-lain. Apabila diperayaratan oeleh UU/PP].

  B. Izin Usaha