TRAKEOTOMI DAN TRAKEOSTOMI.doc

  

TRAKEOTOMI DAN TRAKEOSTOMI

Trakeostomi adalah salah satu operasi yang tertua dalam pembedahan.

  

Dahulu hanya dilakukan untuk menghilangkan obstruksi laring, tetapi sejak 20

tahun terakhir banyak digunakan pada penderita dengan kegagalan pernapasan.

  Defenisi  Trakeotomi adalah suatu operasi untuk mengiris trakea.

  

 Trakeostomi adalah operasi untuk membuat sebuah lubang di trakea.

  Indikasi  Lesi sentral yang menyebabkan depresi pusat pernapasan, yang terbanyak: a. Gangguan pembuluh darah otak.

  b. Keracunan barbiturate.

  c. Trauma kepala. Dalam hal ini trakeostomi membantu mencegah terisapnya secret karena penderita tidak sadar dan membantu “intermittent positive pressure respiration”(IPPR).

   Lesi saraf eferen yang mengendalikan alat-alat pernapasan dan lesi pada neuro muscular junction, misalnya pada tetanus, poliomyelitis, lesi vertebra servikal, dan miastenia gravis dan perlu dibantu dengan IPPR. Jika pasien perlu dibantu dengan respirator lebih dari 1 atau 2 hari, maka jalan napas tidak bisa dijaga dengan pipa endotrakea karena dapat menyebabkan kerusakan laring. Jalan napas harus dijaga dengan kanul trakeostomi yang mempunyai kaf.

   Lesi dinding toraks, yang terpenting adalah fraktur iga multiple yang menyebabkan gerakan dinding toraks menjadi tidak stabil. Penderita ini juga dibantu dengan respirator.

   Lesi paru. Trakeostomi mungkin membantu penderita dengan bronchitis kronik atau emfisema, dalam pengisapan lendir kental pada saluran napas bagian bawah dan juga karena pada keadaan-keadaan tersebut IPPR diperlukaan.

   Operasi-operasi besar pada saluran napas bagian atas. Trakeostomi dikerjakan untuk menjaga aliran udara selama operasi besar dari kanker di daerah kepala dan leher misalnya, laringektomi, reseksi rahang bawah, dan lain-lain.

   Obstruksi jalan napas akibat: a. Karsinoma laring.

  b. Invasi laring oleh tumor ganas daerah sekitarnya misalnya karsinoma tiroid dan faring.

  c. Kelumpuhan pita suara.

  d. Benda asing di laring. Obstruksi akibat kelainan-kelainan tersebut harus cepat dihilangkan dengan trakeostomi.

Teknik

  Trakeostomi mungkin dilakukan sebagai suatu operasi darurat untuk

mengatasi obstruksi jalan napas bagian atas atau mungkin sebagai operasi

elektif.

  Operasi ini lebih mudah dilakukan dalam narkose, tetapi pada sumbatan

jalan napas harus dilakukan dengan anastesi local. Jika mungkin trakeostomi

harus dilakukan di dalam kamar operasi yang mempunyai penerangan yang

baik.

  Leher penderita harus diekstensikan sehingga trakea terletak tepat di

bawah kulit. Hal ini dimungkinkan jika bahu pasien diganjal dengan bantal

pasir. Tetapi ini akan menyulitkan penderita dengan sumbatan jalan napas,

sehingga kadang-kadang tidak mungkin untuk mendapatkan posisi demikian.

  Insisi kulit pada trakeostomi dapat vertical atau horizontal. Insisi horizontal meninggalkan jaringan parut yang lebih baik, tetapi operasinya lebih harus dibuat insisi vertical. Insisi harus tepat pada garis tengah, harus mulai dari kartilago krikoid sampai fosa supra sternal --- hindarkan lapangan operasi yang sempit.

  Dilakukan diseksi pada garis tengah untuk memisahkan otot-otot sampai trakea dapat diraba. Lubang pada trakea jangan dibuat pada cincin trakea kesatu atau kedua sebab ditakutkan terjadinya kolaps kartilago krikoid. Sebaiknya pada cincin trakea keempat yang terletak di belakang ismus tiroid. Ismus dipotong di antara klem kedua ujungnya diikat.

  Jika cukup waktu tersedia, sebaiknya dilakukan anestesi bagian dalam trakea dengan menyuntikkan 1 – 2 ml anestesi topical langsung ke dalamnya. Langkah berikutnya adalah membuka trakea. Dalam keadaan darurat dan penderita sadar, trakea mudah bergerak. Untuk mencegah supaya trakea tak bergerak, dapat dipakai retractor tumpul yang diletakkan padaa tulang rawan krikoid dan dengan hari-hati ditarik kearah dagu penderita. Semua perdarahan harus dihentikan sebelum trakea dibuka. Dalam keadaan darurat, cara yang termudah ialah dengan membuang insisi vertical melalui cincin trakea ketiga dan keempat atau keempat dan kelima. Dalam keadaan biasa dapat dibuat lubang pada trakea, atau dibuat dengan pangkal dibawah kemudian dilipat ke atas dan dijahitkan pada kulit.

  Keuntungan cara terakhir ialah bahwa lubang trakeostomi tetap membuka dan mudah untuk mengganti kanul. Kerugiannya ialah mungkin terbentuk jaringan granulasi pada dinding trakea, sehingga akan terbentuk jaringan parut dan stenosis. Untuk pemula sangat dianjurkan untuk membuat insisi vertical ini.

  Sayatan pada trakea tetap terbuka ketika kanul dimasukkan. Cara yang temudah ialah dengan menarik tepi sayatan tersebut dengan retractor kecil. Ada juga dilator (Trousseau) yang khusus dibuat untuk itu, tetapi sukar digunakan oleh pemula, sebab gerakannya berkebalikan dengan kebanyakan forsep, gagangnya harus didekatkan untuk menjauhkan ujungnya. Kemudian kanul selanjutnya pasien dikembalikan ke bangsal. Perdarahan hebat mungkin terjadi.

  Selama operasi karena adanya kongesti vena akibat obstruksi jalan napas dan segera akan berhenti setelah jalan napas normal kembali. Pada anak pembuluh darah, anonima menyilang trakea lebih tinggi dari biasa. Oleh karena itu lebih aman untuk membuka trakea dari bawah keatas.

  Perawatan

  Karena sekarang trakeotomi dilakukan pada banyak hal, staf yunior perlu merawat satu atau beberapa penderita trakeostomi, suksesnya perawatan tergantung pada keterampilan perawat dan staf yunior.  Kelembaban

  Trakea dan bronkus dilapisi oleh epitel bersilia dan ditutupi oleh lapisan lendir yang mudah rusak, terutama oleh hembusan udara dingin dan kering, yang akan mengeringkan lapisan lendir dan silia dibawahnya. Hidung akan memanaskan dan melembabkan udara yang diisap untuk mencegah kelainan-kelainan tersebut. Udara yang diisap melalui trakeostomi dengan sendirinya harus dilembabkan; bila tidak akan terbentuk krusta karena lendir mengering. Kelembaban diberikan baik dalam bentuk uap hangat maupun dalam bentuk uap dingin.

  a. Uap dari ketel adalah cara kuno tapi masih memuaskan.

  b. Uap dingin, yaitu air dingin yang diubah menjadi butiran-butiran halus, kini sering digunakan. Cara ini dapat dipakai di dalam sebuah tenda atau dengan mengalirkan udara yang telah dilembabkan kedalam kanul trakea.

   Pengisapan lendir Meskipun kelembaban cukup, secret akan terbentuk dalam trakea dan kanul. Pengisapan ini harus sering dilakukan pada beberapa hari pertama jika terdengar bunyi napas yang menunjukkan adanya sekret. Karena aspirasi, infeksi akan mudah masuk ke dalam trakea sehingga perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:

  a. Setiap orang dalam ruangan harus memakai masker, termasuk staf senior.

  b. Petugas yang melakukan pengisapan harus terlebih dahulu mencuci tangannya.

  c. Harus digunakan kateter steril sekali pakai dan tidak boleh tersentuh dengan benda-benda sekelilingnya.

  d. Waktu kateter dimasukkan, pengisap harus dimatikan kalau tidak, kateter akan menempel pada dinding trakea. Baru kalau kateter sudah masuk, pengisap dihidupkan dan kemudian ditarik keluar.

  e. Kalau bronkus utama harus diisap. Bronkus utama kanan lebih lebar dan lebih lurus daripada yang kiri dan karena terletak sebelah kiri garis tengah, sehingga kecenderungan hanya bronkus utama kanan saja yang terhisap. Untuk mengatasinya, penderita dimiringkan ke kiri dan ke kanan bergani-ganti. Juga dapat dipakai kateter Pinkerton yang bengkok ujungnya untuk memastikan bahwa kedua bronkus utama terisap.

   Kebersihan Walaupun kerapkali diisap, kanul kadang-kadang tersumbat oleh secret dan harus dibersihkan. Caranya tergantung dari jenis kanul yang digunakan.

  Ada 2 jenis kanul, yang pertama terbuat dari logam, sedangkan yang lainnya terbuat dari karet atau polythene. Masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangannya. Semua kanul logam apapun bentuknya terdiri dari 3 bagian: kanul dalam, kanul luar, dan introduser. Kanul lebih jauh ke dalam trakea dan krusta cenderung melekat di situ daripada kanul luar. kanul luar tetap pada tempatnya menjaga aliran udara. Setelah dibersihkan, kanul dalam dipasang kembali. Tindakan ini dikerjakan dua kali sehari. Inilah kelebihan dari kanul logam. Kekurangannya ialah bahwa kanul logam tidak mempunyai kaf yang biasa dikembangkan.

  Walaupun kanul dalam sering dibersihkan, pada kanul luar kadang- kadang melekat krusta, sehingga harus dikeluarkan dan dibersihkan beberapa hari sekali. Namun kanul luar tidak boleh dikeluarkan dalam 2 hari pertama apabila ada obstruksi laring terutama pada anak.

  Pada hari pertama lubang trakeostomi belum stabil dan akan hilang apabila kanul dilepas, sehingga kanul tak dapat dimasukkan kembali. Kanul karet atau polythene hampir semua mempunyai kaf. Ini menguntungkan bagi penderita yang pernapasannya dibantu oleh respirator (IPPR) yang memerlukan hubungan udara yang ketat dari trakea ke respirator. Kanul seperti ini juga mempunyai kelebihan dalam mencegah masuknya secret dan makanan ke jalan napas.

  Kekurangan yang terutama adalah bahwa kanul ini hanya satu bagian sehingga harus dilepas jika akan dibersihkan. Juga untuk mencegah terbentuknya krusta, pengisapan harus dilakukan dengan hati-hati dan saksama.

   Pengempisan kaf Meskipun kaf yang dikembangkan mempunyai banyak keuntungan, tetapi kaf sendiri menyebabkan kerusakan yang harus diperhitungkan.

  Apabila dikembungkan penuh, tekanan dalam kaf 120 – 150 mmHg dan ini mungkin lebih tinggi dari tekanan sistolik yang dapat menyebabkan nekrosis iskemik pada dinding trakea sehingga terjadi stenosis. Karena itu kaf harus dikembangkan sekurang-kurangnya 5 menit tiap jam dan harus secepat mungkin dikempeskan seterusnya.

   Kanul cadangan Kanul cadangan harus selalu disiapkan disamping tampat tidur bersama dengan forsep dan introduser, hingga jalan udara dapat diperbaiki kembali bila kanul terlepas.

   Makanan Banyak penderita dengan trakeostomi tak mampu makan sesudah operasi, karena itu harus dipasang pipa nasogaster. Makanan cair yang diberikan melalui pipa nasogaster harus adekuat. Untuk memastikan makanan cukup atau tidak, maka berat badan penderita harus ditimbang setiap beberapa hari dan juga keseimbangan cairan tubuhnya haru dijaga.

   Berbicara Penderita dengan trakeostomi tak dapat berbicara. Karena itu ia harus mempunyai bel untuk memberitahukan keadaan darurat dan juga pensil dan kertas. Juga disediakan satu set cakram tertulis kata-kata yang perlu seperti bed-pen, kacamata. Dan sebagainya.

  Komplikasi

   Apnea Bila penderita mengalami obstruksi pernapasan beberapa minggu maka terjadi penumpukan CO ^{2 dalam alveoli. Pusat pernapasan menyesuaikan diri} dengan penambahan konsentrasi CO ^{2 dalam darah tersebut. Bila trakea} dibuka, CO ^{2 cepat keluar, konsentrasi dalam darah menurun dan pernapasan} mungkin berhenti. Keadaan ini dapat diatasi dengan pernapasan buatan atau dengan memberikan 5% CO ^{2 pada udara pernapasan}

   Perdarahan Perdarahan sekunder dapat terjadi karena infeki di sekitar stoma dan dapat dikendalikan dengan pemberian antibiotika. Kadang-kadang kanul logam dengan sudut yang tidak tepat dapat mnimbulkan erosi dinding depan trakea dan merobek anonima sehingga dapat berakhir fatal. Adanya bahaya mengancam dapat diduga dengan adanya perdarahan segar sedikit-sedikit dari dalam trakea. Komplikasi dapat dicegah dengan menggantinya dengan kanul portek atau kanul karet.

   Kerusakan esophagus Dinding pemisah antara trakea dan esophagus merupakan suatu membrane. Pada waktu inspirasi dinding pemisah mungkin tertarik ke depan dan bila pada saat itu dilakukan insisi trakea, dapat terjadi kerusakan pada trakeostomi darurat.

   Kerusakan tulang rawan krikoid Bila trakeostomi dilakukan pada cincin trakea ke 1 dan 2, dapat terjadi kondritis tulang rawan krikoid. Tulang rawan kolaps dan aliran udara rusak untuk selamanya. Hal ini dapat dihindari dengan membuat trakeostomi di bawah cincin trakea ke 2.

   Emfisema leher dan toraks Bila penjahitan kulit, udara dapat keluar melalui sekeliling kanul pada lubang ditrakea, tapi tak dapat keluar melalui kulit. Karena itu udara masuk ke jaringan. Bila ada emfisema maka jahitan harus dilepaskan.  Penumotoraks Pneumotoraks cukup sering terjadi pada trakeostomi darurat, yaitu akibat robeknya bulla oleh peningkatan usaha pernapasan selama obstruksi. Pemeriksaan foto toraks harus selalu dikerjakan setelah trakeostomi.

   Nekrosis karena tekanan Nekrosis iskemik pada trakea menimbulkan stenosis yang berbentuk cincin karena kaf pada kanul terlampau lama dikembangkan.

  Stridor Setelah Trakeostomi

  Stridor pada penderita setelah trakeostomi disebabkan letak kanul yang berpindah dan terletak pada jaringan lunak leher atau oleh karena kanul tertutup oleh secret. Bila ada stridor, maka letak dan kebersihan kanul harus diperiksa.

Dekanulasi

  Kebanyakan trakeostomi dilakukan untuk sementara, yaitu pada kelainan-kelainan reversible. Trakeostomi harus ditutup secepat mungkin, karena adanya bahaya infeksi yang selalu mengancam.

  Dekanulasi dapat dilakukan dengan menyumbat lubang kanul dengan gabus yang makin lama makin besar atau menggantinya dengan kanul yang lebih kecil secara bertahap. Tetapi pada kebanyakan kasus dapat langsung diangkat. Kanul harus disumbat total selama 24 jam sebelum diangkat. Bila penderita dapat tidur, makan, dan berjalan tanpa stridor, kanul dapat diangkat dengan aman. Penuntun praktis lainnya yang dapat digunakan ialah tidak adanya stridor. Caranya ialah, penderita diminta bernapas dalam dengan mulut terbuka dan bila tidak ada stridor maka kanul dapat diangkat dengan aman.

  Mungkin ditemukan kesukaran bila dilakukan dekanulasi pada bayi. Ada beberapa penyebab yang menimbulkan kesukaran tersebut. Infeksi atau nekrosis pada tulang rawan trakea yang tak dapat dihindarkan, menyebabkan sedikit penyempitan trakea. Pada trakea yang lebar pada orang dewasa hal ini terjadi persoalan. Tetapi pada trakea yang kecil pada anak, kelainan ini menimbulkan penyempitan lumen yang relative besar. Persoalan lainnya mungkin bersifat psikologis. Sebab anak sudah terbiasa bernapas melalui trakeostomi dan tidak dapat menyesuaikan diri kembali untuk bernapas secara normal.