BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Defenisi Kanker Payudara - Karakteristik Penderita Kanker Payudara Yang Dirawat Inap Di Rsu Dr. Pirngadi Medan Tahun 2011-2013

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Defenisi Kanker Payudara

Payudara merupakan bagian dari sistem reproduksi, perubahan yang terjadi dalam payudara sepanjang hidup dipengaruhi oleh hormon esterogen dan progesteron.

Kedua jenis hormon ini diproduksi sebagian besar dalam indung telur, selama kehamilan fungsi payudara dikendalikan oleh hormon chorionic gonadtrophin (HCG)

12 dan prolaktin, sementara oksitosin berperan penting dalam Plaktasi (produksi susu).

Payudara wanita disebut juga glandula mammaria yaitu alat reproduksi tambahan. Setiap payudara terletak pada setiap sisi sternum dan meluas setinggi antara costa kedua dan keenam. Payudara terletak pada fascia superficialis dinding rongga dada diatas musculus pectoralis major dan dibuat stabil oleh ligamentum suspensorium. Ukuran payudara berbeda untuk setiap individu, juga tergantung pada stadium perkembangan dan umur. Tidak jarang salah satu payudara ukurannya lebih

13 besar daripada payudara yang lain.

Payudara terutama tersusun atas jaringan kelenjar tetapi juga mengandung sejumlah lemak dan ditutupi oleh kulit. Setiap payudara mengandung 15-20 lobus yang tersusun sirkuler. Tiap lobus terdiri dari beberapa lobulus yang sebaliknya bersatu dengan duktus lain membentuk satu duktus besar untuk setiap lobus. Ada area hiperpigmentasi di sekitar puting yang disebut areola. Jaringan kelenjar ini dibagi menjadi kira- kira 18 lobus yang dipisahkan secara sempurna satu sama lain oleh lembaran-lembaran jaringan fibrosa. Setiap lobus merupakan satu unit fungsional yang tersusun dari alveoli yang mengandung sel-sel yang mensekresi air susu. Areola adalah lingkaran yang mengalami pigmentasi pada payudara, Areola berwarna merah muda pada wanita yang berkulit cerah, lebih gelap pada wanita yang berkulit cokelat, dan warna tersebut menjadi lebih gelap pada waktu hamil. Sedangkan papilla (puting susu) terletak di pusat areola setinggi iga (costa) ke-4. Papilla merupakan suatu

13 tonjolan dengan panjang kira-kira 6 mm dan tempat keluarnya ASI.

Gambar 2.1. Anatomi Payudara (Trialsightmedicalmedia.com, 2008) Kanker payudara adalah tumor ganas pada payudara atau salah satu payudara.

Kanker payudara juga merupakan benjolan atau massa tunggal yang sering terdapat di daerah kuadran atas bagian luar, benjolan ini keras dan bentuknya tidak beraturan dan dapat digerakkan. Kanker payudara (Carcinoma Cancer) adalah suatu penyakit

14 neoplasma ganas yang berasal dari parenchyma.

Kanker payudara terjadi karena adanya pertumbuhan abnormal sel pada payudara. Organ–organ dan kelenjar dalam tubuh (termasuk payudara) terdiri dari jaringan-jaringan berisi sel. Umumnya, pertumbuhan sel normal mengalami pemisahan, dan mati ketika sel menua dan digantikan sel-sel baru. Tapi, ketika sel-sel lama tidak mati dan sel-sel baru terus tumbuh meski belum diperlukan. Jumlah sel yang berlebihan tersebut berkembang dan tidak terkendali sehingga membentuk

12 tumor.

Gambar 2.2. Payudara yang terkena kanker Dalam tubuh terdapat berjuta-juta sel. Salah satunya, sel abnormal atau sel metaplasia, yaitu sel yang dapat berubah-ubah tetapi masih dalam batas normal. Akan tetapi, jika sel metaplasia ini dipengaruhi faktor lain maka akan menjadi sel displasia. Yaitu sel yang berubah menjadi tidak normal dan terbatas dalam lapisan epitel (lapisan yang menutupi permukaan yang terbuka dan membentuk kelenjar-kelenjar).

Dimana pada suatu saat sel-sel ini akan berkembang menjadi kanker karena berbagai

12 faktor yang mempengaruhi dalam kurun waktu 10-15 tahun.

Kanker payudara merupakan jenis kanker yang umum terjadi pada wanita. Walaupun jarang, laki-laki pun bisa terkena kanker payudara. Karena kanker payudara jauh lebih umum pada wanita, banyak pria tidak menyadari bahwa mereka bisa mendapat penyakit ini. Perjalanan penyakitnya pada pria lebih cepat karena jaringan sekitar payudara tidaklah setebal pada wanita sehingga pada tahap dini sudah melekat ke jaringan sekitarnya. Mungkin didapatkan benjolan atau pengeluaran darah dari puting susu atau terdapat tukak maligna. Tindakan terapi dan prognosis yang

12 dilakukan sama seperti pada wanita.

2.2. Epidemiologi Kanker Payudara

2.2.1. Distribusi dan frekuensi

Menurut WHO jumlah penderita kanker di dunia setiap tahun bertambah sekitar 7 juta orang, dan dua per tiga diantaranya berada di negara-negara yang sedang berkembang. Jika tidak dikendalikan, diperkirakan 26 juta orang akan menderita kanker dan 17 juta meninggal karena kanker pada tahun 2030. Ironisnya, kejadian ini akan terjadi lebih cepat di negara miskin dan berkembang (International

9 Union Against Cancer /UICC, 2009).

Insiden kanker payudara bervariasi di seluruh dunia. Tingkat insiden per 100.000 perempuan adalah sebagai berikut: di Asia Timur 18 per 100.000 perempuan; Asia Tengah 22 per 100.000 perempuan; Sub-Sahara Afrika 22 per 100.000 perempuan; Asia Tenggara 26 per 100.000 perempuan; Afrika Utara dan Asia Barat 28 per 100.000 perempuan; Amerika Selatan dan Tengah 42 per 100.000 perempuan; Eropa Timur 49 per 100.000 perempuan; Eropa Selatan 56 per 100.000 perempuan; Eropa Utara 73 per 100.000 perempuan dan Amerika Utara 90 per 100.000

15 perempuan.

Di Indonesia angka kejadian 36,2 per 100.000 perempuan; Inggris 89,1 per 100.000 perempuan; Australia 84,8 per 100.000 perempuan; Singapore 59,9 per 100.000 perempuan; Malaysia 37 per 100.000 perempuan; Myanmar 32,5 per

16 100.000 perempuan; Timor Leste 29,6 per 100.000 perempuan.

Kanker payudara sering terjadi pada wanita di atas usia 40-50 tahun. didukung oleh hasil penelitian May Laura Situmorang yang mengatakan bahwa penderita kanker payudara terbanyak pada usia > 40 tahun.

Umur merupakan faktor yang penting dalam menentukan prevalensi kanker payudara.Worldwide cancer melaporkan di Inggrisantara tahun 2009dan 2011, sekitar 80% darikasus kankerpayudara didiagnosis pada perempuanberusia>50 tahun,

8 dansekitar seperempat(24%) didiagnosispada perempuanberusia75 dan lebih. Angka kejadian kanker payudara terbanyak setelah umur 50 tahun dan jarang pada umur sebelum 30 tahun. Pada golongan umur lebih lanjut seolah-olah kanker ini jarang dijumpai karena populasi wanita pada golongan umur lebih lanjut tersebut

8 menurun.

Insiden kanker payudara pada pria dibandingkan dengan wanita adalah 1:100. Insiden rate kanker payudara pada laki-laki di Amerika Serikat adalah 1,09 per 100.000 laki-laki sedangkan insiden rate pada wanita adalah 125,10 per 100.000

wanita. Hasil penelitian Nourma Yenti L.Gaol di RS Dr.Pirngadi Medan, proporsi

18 kanker payudara pada laki-laki adalah 2% dari 148 kasus.

2.2.2 Determinan

Hingga saat ini penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti karena termasuk multifaktorial yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain.

Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker payudara adalah sebagai berikut : 1)

Umur Sebagian besar wanita penderita kanker payudara berusia 40 tahun ke atas.

Risiko terkena kanker payudara meningkat seiring bertambahnya usia. Pada wanita yang mengalami menopause terlambat yaitu setelah umur 55 tahun dapat meningkatkan risiko terkena kanker payudara mencapai puncaknya pada usia

lebih dari 60 tahun. Wanita berumur dibawah 40 tahun juga dapat terserang kanker payudara, namun resikonya lebih rendah dibandingkan wanita diatas 40 tahun. Didukung oleh hasil penyelidikan bagian Patologi Universitas Indonesia (Prof.Soetomo Tjokronegoro) maupun registrasi kanker di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, umur penderita kanker payudara yang termuda adalah 20-29

12 tahun.

2) Usia saat menstruasi pertama (menarche)

Jika seorang wanita mengalami menstruasi di usia dini yaitu sebelum usia 12 tahun, wanita akan memiliki peningkatan resiko kanker payudara. Karena semakin cepat seorang wanita mengalami pubertas maka makin panjang pula jaringan payudaranya dapat terkena oleh unsur-unsur berbahaya yang

menyebabkan kanker seperti bahan kimia, estrogen, ataupun radiasi. Maka wanita yang mendapat menarche kurang dari 12 tahun risikonya 1,7-3,4 kali lebih tinggi daripada wanita dengan menarche yang datang pada usia normal

12 atau lebih dari 12 tahun.

3) Penyakit fibrokistik

Wanita dengan adenosis, fibroadenoma serta fibrosis tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Sedangkan pada hiperplasis dan papiloma resiko sedikit meningkat 1,5-2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik risiko

2 meningkat hingga 5 kali.

4) Riwayat keluarga dengan kanker payudara

Jika ibu, saudara perempuan memiliki kanker payudara (terutama sebelum usia 40 tahun), risiko terkena kanker payudara lebih tinggi. Risiko dapat berlipat ganda jika ada lebih dari satu anggota keluarga inti yang terkena kanker

2 payudara.

5) Riwayat kanker payudara

Seorang wanita yang pernah memiliki kanker di salah satu payudaranya, akan berisiko lebih tinggi untuk payudara lainnya juga akan terkena.Hasil penelitian Harianto, dkk. di Perjan RS Dr. Cipto Mangunkusumo tahun 2004 menunjukkan persentase kejadian kanker payudara pada responden yang memiliki riwayat

2 keluarga penderita kanker payudara adalah sebesar 15,79%.

6) Usia saat melahirkan anak pertama

Semakin tua memiliki anak pertama, semakin besar risiko untuk terkena kanker payudara. Pada usia 30 tahun atau lebih dan belum pernah melahirkan anak

2 risiko terkena kanker payudara juga akan meningkat.

7) Obesitas setelah menopause

Seorang wanita yang mengalami obesitas setelah menopause akan berisiko 1,5 kali lebih besar untuk terkena kanker payudara dibandingkan dengan wanita

berberat badan normal. Wanita yang mengalami kelebihan berat badan (obesitas) dan yang mengkonsumsi makanan berlemak berisiko 2 kali lebih tinggi dari yang tidak obesitas dan yang tidak mengkonsumsi makanan berlemak.Makanan berlemak dapat menjadi pemicu timbulnya kanker. Lemak yang berlebihan di dalam darah meningkatkan kadar estrogen dalam darah,

26 sehingga akan meningkatkan pertumbuhan sel-sel kanker.

8) Perubahan payudara

Hampir setiap wanita mengalami perubahan pada payudaranya. Sebagian besar perubahan itu bukan kanker. Tetapi ada beberapa perubahan yang mungkin merupakan tanda-tanda kanker. Jika seorang wanita memiliki perubahan jaringan payudara yang dikenal sebagai hiperplasia atipikal maka seorang

12 wanita memiliki peningkatan risiko kanker payudara.

9) Terapi radiasi di dada

Sebelum usia 30 tahun, seorang wanita yang harus menjalani terapi radiasi di dada (termasuk payudara) akan memiliki peningkatan risiko terkena kanker payudara. Semakin muda ketika menerima pengobatan radiasi, semakin tinggi

risiko untuk terkena kanker payudara.

10) Penggunaan hormon estrogen dan progestin

Seorang wanita yang mendapatkan terapi penggantian hormon estrogen saja atau estrogen plus progestin elama 5 tahun atau lebih setelah menopause akan

memiliki peningkatan risiko mengembangkan kanker payudara. Faktor hormon merupakan faktor yang berpengaruh pada timbulnya kanker payudara.

Kadarhormon estrogen dalam tubuh yang berlebihan dapat merangsang

3 timbulnya kanker payudara. Pertumbuhan jaringan payudara sangat sensitif terhadap estrogen maka wanita yang terpaparestrogen dalam waktu yang panjang akan memiliki risiko yang besar terhadap kanker payudara. Terjadinya pemaparan estrogen dapat disebabkan oleh penggunaan kontrasepsi hormonal

11) Mengkonsumi alkohol

Wanita yang sering nengkonsumsi alkohol akan berisiko terkena kanker payudara karena alkohol menyebabkan perlemakan hati, sehingga hati bekerja lebih keras dan sehingga lebih sulit memproses estrogen agar keluar dari tubuh.Konsumsi alkohol lebih dari satu kaleng bir atau satu gelas anggur (200- 300 cc) bisa meningkatkan risiko kanker payudara karena alkohol bisa

meningkatkan estrogen tubuh 12)

Mengkonsumsi makanan siap saji (junk food) Mengkonsumsi junk food secara berlebihan dari usia dini dapat membuat gemuk tubuh, sehingga meningkatkan risiko terkena kanker payudara, lemak tubuh akan meningkat apalagi tidak diimbangi dengan olahraga sehingga akan berlanjut pada resistansi insulin sehingga keinginan untuk mengkonsumsi lebih banyak karbohidrat yang mengandung gula menjadi meningkatmakanan fast

food ternyata mengandung garam, lemak& kalori yang tinggi, termasuk

kolesterolyang mencapai 70% serta hanya sedikitmengandung serat yang justru sangatdibutuhkan oleh tubuh. Saat ini remaja sangat gemar mengkonsumsi (fast

food) karena fast food telah menjadi bagian dari perilaku sebagian anak sekolah

dan remaja di luar rumah diberbagai kota. Selain kandungan gizinya yang rendah, fast food juga mengandung zat pengawet dan zat adiktif yang membuat kita ketagihan. Lemak tinggi yang banyak terdapat dalam makanan cepat saji juga berpengaruh untuk memperbesar risiko terkena kanker, terutama kanker

13) Aktivitas fisik

Penelitian terbaru dari women’s Health Initiative menemukan bahwa aktivitas fisik pada wanita menopause yang berjalan sekitar 30 menit per hari dikaitkan dengan penurunan 20% risiko kanker payudara. Namun, pengurangan risiko

12 terbesar di antara wanita yang berberat badan normal.

2.3. Klasifikasi kanker payudara 2.3.1.

Klasifikasi patologik meliputi kanker puting payudara, kanker ductus

lactiferous dan kanker dari lobules 2.3.2.

Klasifikasi Histologi Kanker Payudara adalah sebagai berikut :

Tabel 2.1: Histologi Kanker Payudara

1. Non-Invasif

a. Karsinoma duktus in situ

b. Karsinoma lobulus in situ

2. Invasif a.

Karsinoma invasif duktal . Karsinoma invasif duktal dengan komponen intraduktal yang predominant c.

Karsinoma invasif lobular d. Karsinoma mucinous e. Karsinoma medullary f. Karsinoma papillary g.

Karsinoma tubular h. Karsinoma adenoid cystic i. Karsinoma sekretori (juvenile) j. Karsinoma apocrine k.

Karsinoma dengan metaplasia i. Tipe squamous i. Tipe spindle-cell i. Tipe cartilaginous dan osseous v. Mixed type l.

Lain-Lain

3. Paget’s disease of the nipple

Sumber 2.3.3.

Klasifikasi klinik meliputi 4 stadium, sebagai berikut : 1.

Stadium 0 : kanker in situ dimana sel-sel kanker berada pada tem[atnya di dalam jaringan payudara yang normal

2. Stadium I : tumor dengan garis tengah < 2cm dan belum menyebar keluar dari payudara

3. Stadium IIA: tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak, atau tumor dengan garis tengah < 2 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak 4. Stadium IIB : tumor dengan garis tengah lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak. Atau tumor dengan garis tengah 2-

5 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak 5. Stadium IIIA : tumor dengan garis tengah < 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak disertai perlengketan satu sama lain atau perlengketan ke struktur lainnya.

6. Stadium IIIB : tumor telah menyusup keluar payudara yaitu ke dalam kulit payudara atau ke dinding dada dan tulang dada.

7. Stadium IV : tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan dinding dada,

12 misalnya ke hati, tulang atau paru-paru.

2.3.4. Stadium kanker payudara

Stadium dalam kanker adalah untuk menggambarkan kondisi kanker, yaitu letaknya, sampai dimana penyebarannya, sejauh mana pengaruhnya terhadap organ tubuh yang lain. Dengan mengetahui stadium kanker ini merupakan salah satu cara

untuk membantu untuk menentukan pengobatan. Salah satu cara untuk menggambarkan stadium kanker adalah sistem TNM dengan dibedakan Tis,T1,T2,T3,dst. Tis adalah tumor in situ yaitu tumor sebelum invasi (infiltrasi), seperti intraduktal kanker yang kecil, paget’s disesase dari putting susu tanpa teraba tumornya, hanya mengeluarkan benda-benda seperti pasir. Sistem TNM ini juga direkomendasikan oleh UICC/AJCC. UICC adalah Internasional Union Againtst Cancer dari WHO . sistem TNM ini menggunakan 3 kriteria untuk menentukan stadium kanker yaitu : a)

Kategori T = Tumor Primer i.

Tx : ukuran tumor primer tidak dapat diperkirakan ii. Tis : tumor insitu, yaitu tumor yang belum invasif. iii.

T0 : tidak ditemukan adanya tumor primer iv. T1 : ukuran tumor 2cm atau kurang

T1a: ukuran tumor 0,1-0,5 cm dan tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis
T1b : ukuran tumor 0,5-1cm dan ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis
T1c : ukuran tumor 1-2 cm v.

T2 : ukuran tumor 2-5 cm

T2a : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis
T2b : ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis vi.

T3 : ukuran tumor lebih dari 5 cm

T3a : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia
T3b : ditemukan adanya perlekatan ke fasia vii.

T4 : tumor dengan ukuran berapa saja dengan infiltrasi ke dinding toraks atau kulit

T4a : tumor dengan infiltrasi ke dinding toraks
T4b : tumor disertai edema (peau d’orange), ulkus pada kulit payudara, ataupun satelit nodul di kulit payudara
T4c : tumor dengan gambaran berupa gabungan dari T4a dan T4b
T4d : inflamasi karsinoma

b) Kategori N = Nodul, metastase ke kelenjar limfe regional i. Nx : nodul pada kelenjar limfe regional tidak dapat diperkirakan ii. N0 : tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional iv. N2 : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan satu sama lain atau ke jaringan disekitarnya N2a : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi

perlekatan antara satu nodul dengan nodul lainnya
perlekatan nodul ke jaringan disekitarnya

N2b : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi

v. N3 : ada metastase ke kelenjar limfe infra dan supraklavikular dengan atau tanpa disertai metastase ke kelenjar limfe aksila ataupun mammary internal

N3a : metastase ke kelenjar limfe infraklavikular

N3b : metastase ke kelejar limfe aksila dan mammary internal
N3c : metastase ke kelenjar limfe supraklavikular
c)

Kategori M = Metastase jauh 1.

Mx : jauh metastase tidak dapat diperkirakan 2. M0 : tidak ada metastase jauh

12 3.

M1 : ada metastase jauh disertai infiltrasi pada kulit disekitar payudara.

Tabel 2.2. : Klasifikasi Kanker Payudara Berdasarkan T,N,M

N Stage

IIIC Any T N3 M0

T4 N1 M0 M0 No distant metastases T4 N2 M0 M1 Distant metastases

M Stage

IIIB T4 N0 M0

≥10 nodes or any infraclavicular nodeS T3 N2 M0

4-9 nodes T3 N1 M0 N3

1-3 nodes T2 N1 M0 N2

IIIA T0 N2 M0 N0 No lymph node involvemen T1 N2 M0 N1

IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0

Sumber : Cunningham, 2008 Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut.

T1 N1 M0 T4 Involvement of skin or chest wall or inflammatory cancer T2 N0 M0

IIA T0 N1 M0 T3 >5 cm

≤ 5 cm

I T1 N1 M0 T2 >2 cm tapi

T1 ≤ 2 cm

Tis In situ Tis N0 M0

T Stage Stage Grouping

Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat di cegah. Tjindarbumi (2002) mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam stadium dini, angka Breast Cancer of Surgical Staging

IV Any T Any N M1 harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara 85-95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70-90% penderita datang ke rumah sakit setelah penyakit

31 parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut.

2.4. Tanda dan gejala kanker payudara

Ada 90% kanker payudara ditemukan sendiri oleh pasien dan sekitar 5%

sebagian besar kanker payudara (66%) berupa massa keras atau kokoh, tidak lunak, batas tidak tegas. Pada 11% kasus tanda yang timbul berupa massa di payudara yang nyeri. Tanda klinis lain yang biasa terjadi adalah discharge puting (90%). Edema

lokal (4%), retraksi puting (3%). Gejala awal berupa gatal, nyeri, pembesaran dan kemerahan.

Penderita yang terkena kanker payudara stadium awal atau dini tidak merasakan adanya nyeri atau sakit pada payudara. Namun demikian, jika payudara diraba maka akan teraba benjolan (massa). Adapun beberapa gejala kanker payudara

1,22

adalah : 1.

Teraba benjolan pada payudara dengan atau tanpa rasa sakit 2. Bentuk dan ukuran payudara berubah, berbeda dari sebelumnya 3. Luka pada payudara sudah lama tidak sembuh walau sudah diobati 4. Putting susu mengeluarkan cairan berupa darah, nanah, atau cairan encer ataupun keluar air susu pada wanita yang sedang tidak hamil ataupun menyusui

6. Kulit payudara berubah diantaranya, mengerut seperti kulit jeruk (peau

d’orange ), melekuk kedalam (dimpling) 7.

Payudara terasa panas, memerah dan bengkak 8. Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa massa di payudara

2.5. Pencegahan

Pencegahan primer ialah usaha untuk mencegah timbulnya kanker dengan menghilangkan dan melindungi tubuh dari kontak dengan karsinogen dan faktor- faktor yang dapat menimbulkan kanker. Ada beberapa cara untuk pencegahan primer kanker payudara antara lain : a)

Penggunaan obat-obat hormonal harus dengan sepengetahuan dokter

b) Wanita dengan riwayat menderita kanker payudara atau yang berhubunhan, jangan menggunakan alat kontrasepsi yang mengandung hormon seperti pil, suntikan dan susuk KB

c) Lakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) setiap bulan. Bagi wanita beresiko tinggi, lakukan juga pemeriksaan mammografi secara berkala, terutama

2 pada usia diatas 40 tahun.

Hampir setiap kanker payudara ditemukan pertama kali oleh penderita sendiri daripada dokter. Karena itu, wanita harus mewaspadai setiap perubahan yang terjadi pada payudara. Ternyata 75-85% keganasan payudara ditemukan pada saat dilakukan

pemeriksaan SADARI. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) adalah pemeriksaan yang mudah dilakukan oleh setiap wanita untuk mencari benjolan atau kelainan lainnya. Pemeriksaan ini dilakukan secara rutin setelah haid, sekitar 1 minggu dari hari terakhir haid. Bila sudah menopause, lakukan pada tanggal tertentu setiap bulannya. Jika ditemukan benjolan di payudara, segera hubungi dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut. Berikut pemeriksaan payudara sendiri yang dapat dilakukan:

1. Pada waktu mandi Periksalah payudara anda pada waktu sedang mandi (bath or showery). Tangan anda lebih mudah digerakkan pada kulit yang basah. Telapak tangan digerakkan dengan lembut kesetiap bagian dari masing-masing payudara. Gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri dan tangn kiri untuk memeriksa payudara kanan. Periksa adanya gumpalan,simpul yang keras atau penebalan.

2. Posisi berdiri i.

Berdirilah didepan cermin. Periksa payudara terhadap segala sesuatu yang tidak lazim, perhatikan adanya cairan yang keluar dari puting susu, keriput, dimpling atau kulit mengelupas. ii.

Angkat tangan anda kebelakang kepala dan lipat tangan anda dibelakang kepala anda. Perhatikan setiap perubahan kontur dari payudara anda. iii.

Selanjutnya letakkan tangan anda di pinggang, tekan tangan anda dengan kuat pada pinggang anda dan agak membungkuk kearah cermin sambil menarik bahu dan siku anda ke arah depan. Perhatikan setiap perubahannya. iv.

Angkat lengan kiri anda. Gunakan tiga atau empat jari tangan kanan anda untuk meraba payudara kiri anda dengan kuat, hati-hati, dan menyeluruh.

Mulailah pada bagian atas paling luar dari payudara kiri anda di arah jam 12, kemudian digerakkan di arah jam 1, gerakan diteruskan sampai ke arah jam 12.

Tonjolan dari jaringan yang ada pada lengkungan bawah dari masing-masing payudara adalah normal. Kemudian gerakan dipindah sejauh 1 inchi, kearah papilla mammae, tetap secara melingkar, untuk memeriksa setiap bagian payudara anda termasuk papilla mammae. Pemeriksaan ini paling sedikit membutuhkan 3 gerakan melingkar. Berikan perhatian khusus pada area diantaranya payudara dan dibawah lengan. Rasakan adanya benjolan atau massa yang tidak lazim dibawah kulit. v.

Dengan perlahan remas puting susu dan perhatikan terhadap adanya cairan.

Jika anda mengeluarkan cairan dari puting susu, yang terjadi ketika anda sedang atau tidak melakukan payudara sendiri, temuilah dokter anda.

Lakukanlah hal yang sama pada payudara kanan anda.

3. Posisi berbaring

Berbaringlah mendatar terlentang dengan lengan kiri anda dibawah kepala anda dan sebuah bantal atau handuk yang dilipat dibawah bahu kiri anda (posisi ini akan mendatarkan payudara anda dan memudahkan anda untuk memeriksanya). Lakukan gerakan melingkar yang sama pada langkah 4 dan 5 dari posisi berdiri.

12 Lakukan hyal yang sama pada payudara kanan anda. d) Memberikan air susu ibu (ASI) pada anak selama mungkin dapat mengurangi resiko terkena kanker payudara. Hal ini disebabkan selama proses menyusui, tubuh akan memproduksi hormon oksitosin yang dapat mengurangi produksi

hormon estrogen. Hormon estrogen dianggap memegang peranan penting dalam

13 berkembangnya sel kanker payudara.

e) Menjaga kesehatan dengan mengkonsumsi buah dan sayur segar. Kedelai beserta produk olahannya mengandung fitoestrogen bernama genistein yang dapat menurunkan kejadian kanker payudara.

f) Hindari makanan yang mengandung banyak protein dan lemak tinggi, makanan yang diolah dengan susu tinggi (cepat saji/junk food), mengandung pemanis/pewarna/pengawet yang berlebihan.

g) Jangan merokok, hindari konsumsi alkohol.

h) Menjaga berat badan ideal. Untuk menjaga berat badan ideal dengan cara hindari mengalami kekurangan berat badan atau kelebihan berat badan, karenakegemukan dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Selain itu, hindari juga kenaikan berat badan mendadak setelah usia 18 tahun karena

2 beresiko besar.

2.5.2 Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder berupa usaha untuk mencegah timbulnya kerusakan lebih lanjut akibat kanker dengan mengidentifikasi kelompok populasi beresiko tinggiterhadap kanker, skrining populasi tertentu, dan deteksi dini kanker pada

12 individu yang tanpa gejala.

a. Diagnosis

Ada berbagai macam cara untuk mendiagnosa kanker payudara dan untuk menentukan apakah sudah ada penyebaran (metastasis) ke organ lain. Beberapa test juga dipergunakan untuk menentukan pengobatan yang paling efektif. Perlunya mempertimbangkan beberapa faktor ketika akan memutuskan test diagnostic, antara lain :

Usia dan kondisi medis

Tipe kanker
Beratnya gejala
1
Tes diagnosa dilakukan apabila wanita menemukan sesuatu yang tidak normal di bagian payudara, bisa dilakukan dengan melakukan X-ray atau mammogram. Atau

Hasil tes sebelumnya

bisa juga melakukan beberapa tes ddiagnosa dibawah ini : 1.

Imaging Test

Diagnostic mammography sama seperti dengan screening mammography, hanya

saja pada test ini lebih banyak gambar yang bisa diambil biasanya test ini dilakukan pada wanita yang memiliki tanda-tanda kanker payudara diantaranya putting mengeluarkan cairan atau adanya benjolan.

2. Ultrasound (USG)

USG merupakan suatu pemeriksaan dengan menggunakan gelombang bunyi dengan frekuensi tinggi untuk mendapatkan gambar jaringan pada payudara.

Gelombang bunyi yang tinggi ini dapat membedakan suatu massa dalam bentuk cairan, kista atau kanker.

3. Tes dengan bedah a.

Biopsy Biopsy adalah suatu tes untuk mengambil sejumlah kecil jaringan dari benjolan dan daerah sekitar benjolan. Dengan biopsy dapat memberikan diagnosa secara pasti. Cairan yang diambil dianalisa di laboratorium kemudian di evaluasi sel untuk menentukan diagnosa.

Image guide biopsy (IGB)

IGB digunakan ketika benjolan yang mencurigakan tidak teraba, maka dilakukan biopsy secara fine needle aspiration biopsy yaitu dengan cara menggunakan jarum kecil untuk mengambil sampel jaringan.

Surgical biopsy Surgical biopsy merupakan biopsy dengan cara operasi. Biopsy ini dapat secara incisional (mengambil sebagian dari benjolan) atau excisional (mengambil seluruh benjolan).

4. Test darah Test darah dilakukan untuk mengetahui kondisi kanker, tes tersebut meliputi : a.

Level Hemoglobin (HB) c.

Jumlah sel darah putih d. Jumlah trombosit e. Differential b.

21 Anamnesa yang dilakukan antara lain: i.

Pemeriksaan Klinik (Anamnesa)

Anamnesa terhadap keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya: benjolan di payudara, kecepatan tumbuh dengan atau tanpa rasa sakit, nipple

discharge, nipple retraksi,

kelainan kulit, dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi, benjolan ketiak dan edema lengan. ii.

Anamnesa terhadap keluhan di tempat lain yang berhubungan dengan metastase, antara lain nyeri tulang (vertebra, femur) dan sesak iii.

Anamnesa terhadap faktor-faktor risiko antara lain usia, faktor keluarga, faktor hormonal, riwayat keluarga, dan konsumsi lemak.

c. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap status lokalis payudara kiri dan kanan berhubungan dengan perubahan kulit, perubahan puting susu, status kelenjar getah bening, dan pemeriksaan metastasis jauh.

12 Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis baik inspeksi ataupun palpasi.

Inspeksi dilakukan dengan posisi duduk dan pakaian atas/bra dilepas. Identifikasi dilakukan saat lengan pasien disamping, lengan di atas kepala dan lengan kacak pinggang. Palpasi parenkim dilakukan dengan posisi pasien supine dan ipsilateral lengan diletakkan di belakang kepala. Jaringan subareolar dan masing-masing kuadran dari kedua payudara dipalpasi secara sistematis, menyeluruh dan overlap baik secara sirkuler ataupun radier. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi untuk membedakan ganas atau jinak sekitar 60%-80% (error 20% - 40%) oleh karenanya

22 memerlukan pemeriksaan tambahan.

21 Pemeriksaan fisik yang dilakukan, antara lain: 1.

Status generalis (Karnofski index) 2. Status lokalis: payudara kanan atau kiri atau bilateral, masa tumor (lokasi, ukuran, konsistensi, bentuk dan batas tumor, terfiksasi atau tidak ke kulit m.pektoral atau dinding dada) 3. Perubahan kulit (kemerahan, dimpling, edema, satelit nodul, peau d’orange, ulserasi)

4. Perubahan puting susu (tertarik, erosi, krusta, keluar cairan dari puting susu) 5.

Status kelenjar getah bening (KGB) aksila, KGB infra klavikula, KGB supra klavikula (jumlah, ukuran, konsistensi, terfixir sesama/sekitar)

6. Pemeriksaan pada daerah metastase (lokasi, bentuk, keluhan)

2.5.3. Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier adalah usaha untuk mencegah timbulnya komplikasi akibat kanker dan pengobatannya, serta mencegah kematian awal. Pada pencegahan tertier ini biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Komplikasi apa yang mungkin akan timbul dapat diantisispasi kalau kita mengetahui jenis kanker itu, patologinya serta epidemiologinya. Pencegahan tersier itu kiranya hampir sama dengan terapi atau rehabilitasi kanker, hanya ditinjau dari sudut lain.

Pencegahab tertier ini berperan penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita

2 dan mencegah komplikasi penyakit serta meneruskan pengobatan.

Setelah selesai pengobatan perlu dilakukan rehabilitasi. Upaya rehabilitasi terhadap penderita kanker payudara dilakukan dalam bentuk rehabilitasi medik serta rehabilitasi jiwa dan sosial. Rehabilitasi medik dilakukan untuk mempertahankan keadaan penderita pasca operasi atau pasca terapi lainnya. Rehabilitasi jiwa dan sosial diberikan melalui dukungan moral dari orang-orang terdekat dan konseling dari petugas kesehatan maupun tokoh agama.

2.6. Penatalaksanaan

Pengobatan kanker payudara dapat digolongkan kedalam dua kelompok berdasarkan cara bekerja dan waktu digunakan. Pengobatan kanker ada dua jenis yaitu pengobatan lokal dan pengobatan sistemik pengobatan local digunakan untuk mengobati tumor tanpa mempengaruhi organ tubuh lainnya. Contohnya operasi dan radioterapi. Pengobatan sistemik merupakan pengobatan yang diberikan dalam aliran darah atau melalui mulut dan bergerak ke seluruh tubuh untuk mencapai sel-sel kanker yang mungkin telah menyebar keluar payudara. Contoh pengobatan sistemik

diantaranya kemoterapi,terapi hormone dan target terapi. Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit yaitu :

22 Operasi adalah terapi untuk membuang tumor, memperbaiki komplikasi dan

2.6.1. Pembedahan / Operasi

merekontruksi efek yang ada melalui operasi. Namun tidak semua stadium kanker dapat disembuhkan atau dihilangkan dengan cara ini. Semakin dini kanker payudara ditemukan kemungkinan sembuh dengan operasi semakin besar.Operasi merupakan modalitas utama untuk penatalaksanaan kanker payudara. Berbagai jenis operasi pada kanker payudara adalah Classic Radical Mastectomy (CRM), Modified Radical

Mastectomy (MRM), Skin Sparing Mastectomy (SSM), Nipple Sparing

Mastectomy (NSP), dan Breast Conserving Treatment(BCT). Jenis-jenis ini memiliki

indikasi dan keuntungan serta kerugian yang berbeda-beda. a

Classic Radical Mastectomy (CRM) CRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor, otot pektoralis mayor dan minor serta diseksi aksila level I-III. Operasi ini dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot pektoral tanpa ada metastasis jauh. Jenis operasi ini mulai ditinggalkan karena morbiditas tinggi sementara nilai pengobatan sebanding dengan MRM.

Modified Radical Mastectomy(MRM) MRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple areola kompleks, kulit di atas tumor dan faksia pektoral serta diseksi I-II.

Operasi ini dilakukan pada kanker payudara stadium dini dan lokal lanjut.merupakan jenis operasi yang banyak dilakukan. Hasil pengobatan c.

Skin Sparing Mastectomy(SSM) SSM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dan nipple aerola kompleks dengan mempertahankan kulit sebanyak mungkin serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini harus disertai rekonstruksi payudara secara langsung yang umumnya adalah TRAM flap(transverse rektus abdominis musculotaneus flap), LD flap(latissimus dorsi flap) atau implant (silikon). Dilakukan pada tumor stadium dini dengan jarak tumor ke kulit jauh (>2cm) atau stadium dini yang tidak memenuhi syarat untuk BCT.

Nipple Sparing Mastectomy(NSP) NSP adalah operasi pengankatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dengan mempertahankan nippleareola kompleks dan kulit serta diseksi aksila level I-II.

Operasi ini, juga harus disertai rekonstruksi payudara secara langsung yang umumnya adalah TRAM flap(transverse rektus abdominis musculotaneus flap), LD flap(latissimus dorsi flap) atau implant (silikon). Dilakukan pada tumor stadium dini dengan ukuran 2 cm atau kurang, lokasi periper, secara klinis NAC tidak terlibat, kelenjar getah bening N0, hispatologi baik, dan potongan beku sub areola: bebas tumor.

Breast Conserving Treatment(BCT) BCT adalah terapi yang komponennya terdiri dari lumpektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi dan diseksi aksila serta radioterapi. Jika terdapat fasilitas, lymphatic mapping denganSentinel Lymph Node Biopsi(SLNB) survival yang sama dengan MRM namun rekurrensinya lebih besar. Ada tiga syarat yang harus terpenuhi dalam pemilihan jenis terapi ini yakni tepi sayatan bebas tumor (dibuktikan dengan potong beku), radioterapi dapat dilakukan dan kosmetik bisa diterima.

2.6.2. Radiasi / Penyinaran

menggunakan sinar x dan sinar gamma yang bertujuan untuk membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Terapi radiasi ini dilakukan dengan sinar-x dengan intensitas tinggi untuk membunuh sel kanker yang tidak terangkat saat pembedahan.

Radiasi dalam pengobatan kanker disebut ionizing radiation, karena ketika electron-electron keluar dari atom dan menembus jaringan maka akan membentuk ion-ion didalam sel jaringan. Hal ini dapat membunuh sel atau merubah gen. terapi radiasi biasanya diberikan setiap hari, 5 hari dalam 1 minggu selama 6-7 minggu berturut-turut tergantung lokasi, ukuran, jenis kanker dan kesehatan penderita secara umum.

2.6.3. Kemoterapi

Kemoterapi adalah pemberian obat–obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tetapi juga diseluuh tubuh. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang

12 diberikan pada saat kemoterapi.

Pemberian obat kemoterapi terbagi dalam 2 jenis yaitu secara oral dan intravena. Untuk oral biasanya diberikan selama 2 minggu dengan waktu istirahat selama 1 minggu. Sedangkan melalui infus sebanyak 6 kali kemoterapi dengan jarak

3 minggu dengan full dosis. Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik, dan sebagai terapi ajuvan (tambahan). Kemoterapi ajuvan diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan hispatologik pasca bedah

1 masektomi ditemukan metastasis disebuah atatu beberapa kelenjar.

Pemberian kemoterapi yang pertama dapat membunuh 2-4 log sel, bila pada satu populasi sel kanker sebanyak 102 (1kg tumor) diberikan dosis tunggal kemoterapi, sebagian besar sel kanker hilang, tetapi tidak dapat menghilangkan tumor tersebut secara tuntas, sehingga diperlukan pemberian kemoterapi ulangan secara intermitten. Konsep bahwa kemoterapi membunuh sel secara logistik juga merupakan dasar dari pemberian kemoterapi secara kombinasi dan adjuvan. Kemoterapi adjuvan bertujuan untuk mengeradikasi massa tumor yang subklinis 104 sel yang tidak mungkin terdeteksi pasca pembedahan. Kemoterapi akan bekerja secara efektif, jika jumlah sel kanker relatif sedikit. Setiap sel yang membelah diri akan mengikuti pola

replikasi sel yang disebut waktu generasi yang terdiri atas lima fase berikut ini: 1.

Fase G1 (diproduksi enzim untuk sintesis DNA dan RNA berlangsung kira-kira 4-24 jam).

3. Fase G2 (terjadi sintesis DNA dan protein seluler 2-10 jam), selanjutnya masuk ke fase M.

4. Fase M (terjadi mitosis sel 0,5-1 jam), lanjut masuk G2.

5. Fase G0 (sel-sel yang tidak aktif akan masuk ke fase G0). Populasi sel berada dalam fase G0 pada jaringan normal.

Kemoterapi ajuvan bertujuan untuk membantu mencegah kekambuhan kanker. Biasanya akan diberikan lebih dari satu jenis obat selama dilakukan kmoterapi

36 ajuvan.

2.6.4. Radioterapi

Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mamma dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif.

Radioterapi kuratif sebagai target tunggal lokoregional tidak begitu efektif, tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relative besar

berguna. Radioterapi baisanya diberikan setelah operasi pembedahan local dan dapat diberikan setelah mastectomy untuk membunuh sel-sel kanker yang mungkin tersisa di jaringan sebelah payudara, seperti dinding dada atau kelenjar getah bening

didekatnya. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila kanker sudah tak mampu angkat secara lokal. Radioterapi paliatif bertujuan untuk meringankan gejala, misalnya mengurangi sakit, menghentikan

37 perdarahan atau mengurangi kerusakan struktur saraf disekitar tumor.

2.6.5. Terapi hormon

Pemberian hormon dilakukan apabila penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi. Terapi hormon adalah terapi kanker yang umum digunakan bagi pasien yang memiliki reseptor hormon positif. Tidak efektif digunakan sebagai pengobatan sel-sel kanker yang memiliki reseptor hormon negatif. Penggunaan obat pada terapi hormon ditujukan untuk menggangu aktivitas hormon atau menghentikan produksi hormon.

Terapi hormon juga dapat melibatkan pengangkatan kelenjar yang menghasilkan hormon.

36 Tindakan operatif tergantung pada stadium kanker yaitu : 1.

Pada stadium I dan II dilakukan mastektomi radikal, kemudian apriksa KGB, bila ada metastasis dilanjutkan dengan radiasi regional kemoterapi ajuvan. Dapat pula dilakukan mastektomi simplek yang harus diikuti radiasi tumor bed dan daerah KGB regional.

2. Pada stadium IIIA dilakukan mastektomi radikal ditambah dengan kemoterapi ajuvan, atau mastektomi simpleks ditambah radioterapi pada tumor bed dan KGB regional.

3. Pada stadium IIIB dilakukan biopsi, insisi dilanjutkan dengan radiasi.

4. Pada stadium IV : a.

Pada pasien premenopause dilakukan ooforektomi bilateral, nila respon positif diberi aminoglutetimid / tamofen. Bila respon negatif berikan b.

Pada pasien sudah menopause periksa efek esterogen.

Pada pasien pasca menopause berikan obat-obatan hormonal seperti

12 tamoksifen, esterogen, progesteron/ kortikosteroid.

3 2.7. Prognosis

Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal keinginan untuk hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini.

Berdasarkan data PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) dalam Rasjidi (2009) didapatkan data rata-rata prognosis harapan hidup (survival

rate) penderita kanker payudara per stadium sebagai berikut: a). Stadium 0 : 10 tahun dengan harapan hidup 98%.

b). Stadium I : 5 tahun dengan harapan hidup 85%.

c). Stadium II : 5 tahun dengan harapan hidup 60-70%.

d). Stadium III : 5 tahun dengan harapan hidup 30-50%.

e). Stadium IV : 5 tahun dengan harapan hidup 5%.

2.8. Kerangka Konsep

Berdasarkan latar belakang dan penelusuran pustaka di atas, maka kerangka konsep dari penelitian ini digambarkan sebagai berikut :

Karakteristik penderita kanker payudara

Sosiodemografi

Umur Jenis kelamin Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Tempat Tinggal

Keluhan Utama Riwayat Keluarga Stadium Klinik Jenis Penatalaksanaan Medis Sumber Biaya Lama Rawatan Rata-Rata Keadaan Sewaktu Pulang

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Defenisi Kanker Payudara - Karakteristik Penderita Kanker Payudara Yang Dirawat Inap Di Rsu Dr. Pirngadi Medan Tahun 2011-2013