PENUTUP PENDAHULUAN Macam-macam medication error

Dra. Eni Purwaningtyastuti, MSc, Apt

11/27/2015

Pelatihan Pencampuran Aseptik, TPN dan
Penanganan Sitostatika

1

SISTEMATIKA PENYAJIAN
1

2

PENDAHULUAN

Macam-macam medication error

3

pencegahan medication error

4

PENUTUP

PENDAHULUAN
 44.000-98.000 pasien meninggal per tahun di RS

akibat medication errors yg sebetulnya bisa dicegah
(IOM- Institute of Medicine, 1999); melebihi kematian
akibat kecelakaan lalu lintas, kanker payudara dan
AIDS
 Peringkat medication error: tahap ordering (40%);
admistration management (26%); pharmacy
management (14%); transcribing (11%)- Bates (JAMA
1995, 274; 29-34)

DATA NASIONAL
 Kesalahan pemberian obat menduduki peringkat I

(24,8%) dari 10 besar insiden yang dilaporkan.
(Laporan Peta Nasional Keselamatan Pasien- Konggres
PERSI Sep 2007)
 Tahap dispensing menduduki peringkat pertama
kesalahan dalam proses penggunaan obat yang
meliputi prescribing, transribing, dispensing,
administering

Patient safety
 Data di atas menggerakkan sistem kesehatan dunia

untuk merubah paradigma menuju patient safety
(keselamatan pasien)
 Gerakan ini berdampak juga terhadap pelayanan
kesehatan di Indonesia melalui pembentukan Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) pada taun
2004

Medical errors
 Kesalahan medis (medical errors) adalah kesalahan

yang terjadi dalam proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi megakibatkan cedera
pada pasien.
 Termasuk didalamnya : melaksanakan sepenuhnya
rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya; akibat melaksanakan suatu
tindakan (comission) atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (ommision)

ISTILAH-ISTILAH DALAM
KESELAMATAN PASIEN
 KNC (kejadian Nyaris Cedera)

 KTD (kejadian tidak diharapkan)
 Kejadian sentinel
 Medication error

KNC
 Kejadian Nyaris Cedera (near miss) adalah suatu

kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(comission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission) yang dapat menciderai
pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi

Contoh KNC
 Karena “keberuntungan - ”Pasien menerima obat yg

kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat
 Karena “pencegahan”.. Suatu obat dengan overdosis
letal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan
 karena“peringanan”- suatu obat dengan overdosis letal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya

KTD
 Kejadian tidak diharapkan (adverse event) adalah

suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien
 Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau
bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah

KEJADIAN SENTINEL
 Kejadian sentinel (sentinel event) adalah suatu KTD

yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat
tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
 Contoh: operasi pada bagian tubuh yang salah,
amputasi pada kaki yang salah

Medication error
 Medication error adalah kejadian yang merugikan

pasien akibat pemakaian obat selama dalam
penanganan tenaga kesehatan yang sebetulnya dapat
dicegah

Lingkup sistem keselamatan
pelayanan farmasi
1.

2.
3.
4.

5.
6.

Selection (seleksi)
Storage (penyimpanan dan distribusi)
Ordering & transcribing (permintaan obat,
interpretasi & verifikasi)
Preparing & dispensing (penyiapan, labelisasi,

peracikan, dokumentasi, penyerahan ke pasien dan
informasi)
Administration (penggunaan obat oleh pasien)
monitoring

Definisi yang berhubungan dengan
cedera akibat obat
Istilah

Definisi

contoh

Kejadian cedera pada
pasien selama proses
terapi penatalaksanaan
medis. Penatalaksanaan
medis mencakup seluruh
aspek pelayanan,
termasuk diagnosa,

terapi, kegagalan
diagnosa/terapi, sistem,
peralatan untuk
pelayanan. Adverse event
dapat dicegah atau tidak
dapat dicegah

Pemberian obat pada
orang yang salah
Iritasi pada kulit karena
penggunaan pembalut.
Jatuh dari tempat tidur

Terjadi cedera
KTD (Adverse event)

istilah

definisi

contoh

Reaksi obat yang
tidak diharapkan
(Adverse drug
reaction)

Kejadian cedera
Steven Johnson”s
pada pasien
Syndrome (Sulfa,
selama proses
obat epilepsi, dll)
terapi akibat
penggunaan obat
Reaksi obat yang
tidak diharapkan
(ROTD) ada yang
berkaitan denga
efek

farmakologi/meka
nisme kerja (efek
samping), ada
yang tidak
berkaitan dengan
efek farmakologi
(reaksi
hipersensitivitas)

istilah

definisi

contoh

Kejadian tentang
obat yang tidak
diharapkan
(adverse drug
event)

Respon yang tidak
diharapkan
terhadap terapi
obat dan
mengganggu atau
menimbulkan
cedera pada
penggunaan obat
dosis normal.

Shok anafilaksis
pada penggunaan
antibiotik
betalaktam. Bila
pasien sampai
meninggal masuk
dalam KTD berat
(sentinel)
Mengantuk pada
penggunaan CTM
(meningkatkan
risiko jatuh)

Istilah
Efek obat yang tidak
diharapkan
(adverse drug effect)

definisi
Respon yang tidak
diharapkan terhadap
terapi obat dan
mengganggu atau
menimbulkan cedera
pada pada penggunaan
obat dosis lazim.
Sama dengan ROTD tapi
dilihat dari sudut
pandang obat, ROTD
dilihat dari sudut
pandang pasien

contoh
Shok anafilaksis pada
penggunaan antibiotik
golongan penisilin.
Mengantuk pada
penggunaan CTM

istilah

definisi

contoh

Kejadian yang
dapat dicegah
akibat
penggunaan obat
yang
menyebabkan
cedera

Peresepen obat
yang tidak
rasional
Kesalahan
perhitungan dosis
pada peracikan
Ketidakpatuhan
pasien sehingga
terjadi dosis
berlebih

Cedera dapat
terjadi atau tidak
terjadi
Medication error

istilah

definisi

Efek samping obat Efek yang dapat
diprediksi,
tergantung pada
dosis obat yang
bukan efek tujuan
obat. Efek
samping dapat
dikehendaki, tidak
dikehendaki atau
tidak ada
kaitannya

contoh

Sebaiknya istilah
ini dihindarkan
Misal misoprostol
menyebabkan
kontraksi otot
rahim pada ibu
hamil.

Dampak medication errors
 Insiden berhubungan dengan pengobatan menempati

urutan utama.
 Kejadian adverse drug event 459 dari 14732 total
kejadian, nilai kerugian $348 juta, senilai $159 juta
dapat dicegah (265 dari 459 kejadian).
 Sebagian besar tidak menimbulkan cedera namun
tetap menimbulkan konsekuensi biaya.

IOM

Dampak

Medication errors pada pelayanan
kemoterapi
 Penelitian yang dilakukan Ranchon, dkk (2011) yang

bertujuan untuk menilai kejadian kesalahan
pengobatan agen antineoplastik di antara 6,607
peresepan antineoplastik, 341 (5,2%) diketahui paling
tidak satu kesalahan, sesuai dengan total 449
kesalahan pengobatan. Dari total kesalahan tersebut
91% adalah kesalahan dalam peresepan, 8% kesalahan
berkaitan dengan farmasi, dan 1% kesalahan dalam
administrasi

Faktor-faktor yang meningkatkan terjadinya medication
errors pd kemoterapi

CONTOH MEDICATION ERROR
DALAM PELAYANAN IV ADMIXTURE
 Dokter tidak menuliskan dosis komponen TPN, misalnya:
 Glucosa (dosis pilihan 5%; 7,5%; 10%; 12,5%; 17%; 20%; 25%)
 Dosis terlalu tinggi  konfirmasi pada prescriber
 Petugas kurang tepat dalam mengukur volume cairan yang

dibutuhkan:

 Pengambilan volume bisa menggunakan beker glass, gelas ukur;

spuit berbagai ukuran





Asam amino 6% 100 ml (bekerglass, gelas ukur)
NaCl 3% 500 ml; D40% 25ml (dengan spuit 20 ml)
KCl 25 ml& Ca gluconas 10 ml (spuit 10 ml)

 Kelebihan (kebablasan) dalam pembuangan cairan dari flabbot


NaCl 0,9%;D 5%, D10% (sisa cairan yang tdk dipakai dibuang)

 Terdapat serpihan plastik/karet pada sediaan TPN
 Salah penempelan etiket

CONTOH MEDICATION ERROR
DALAM PELAYANAN KEMOTERAPI
 Dosis obat dalam resep tidak sama dengan dosis dalam protokol (resep
gemticabine 1400 mg; protokol 1600 mg)
 Dosis obat yang di acc penjaminan tidak sesuai dengan dosis dalam protokol
(misal avastin di-acc 3 vial; protokol 450 mg)
 Obat yang diresepkan tidak sesuai dengan protokol kemoterapi
 Pengoplosan obat tdk sesuai dengan protokol, karena hanya melihat acc dari
penjaminan
 Kekosongan obat (pasien mendapat obat yang tidak sesuai, misal seharusnya
daunorubicin diberi doxorubicin)
 Salah penulisan etiket cara pemberian, tertulis IV seharusnya intra tekal
 Salah penempelan nama pasien
 Salah tanggal oplos, krn petugas kurang cermat melihat hari pemakaian,
 Obat yang sdh dioplos terlambat diberikan pada pasien, melebihi stabilitasnya
(carboplatin stabilitas stlh dioplos 8 jam, dioplos jam 12.00, diberikan pada
pasien jam 18.00 – 21.00)
 Pengoplosan obat untuk pemberian hari libur (harus memperhatikan waktu
stabilitas obat)

MEDICATION ERROR PD PELAYANAN KEMOTERAPI
MASALAH

PENANGANAN

Avastatin di acc 3 vial (300 mg),
protokolnya 450 mg
Dosis Cisplatin pd resep 75 mg,
protokol 70 mg

Diberikan sesuai protokol

Penyimpanan obat kemo yang sudah
dioplos

Pada kotak bertanda high alert,
terpisah dari obat lain, di ruang ber AC

Stok antiemesis vomceran
(ondansetron)kosong

Diganti setrovel (tropisetron)

Dosis paxus pada resep 200 mg
(reducing dose); pd protokol 270 mg

Yang dipakai sesuai protokol

Dosis gemcitabine pada protokol 1400
mg, pd resep 1400 mg

Dosis sesuai resep, protokol diganti

Pd siklus ke 6B dokter meresepkan
paclitaxel-gemcitabine, di ACC
penjaminan. Seharusnya hanya
gemcitabine saja, obat sdh terlanjur
dioplos

Paclitacel yg sdh dioplos bisa dipakai
pasien lain yg membutuhkan obat pd
hari ini

MEDICATION ERROR PD
PELAYANAN KEMOTERAPI
MASALAH
Dosis 6MP pada resep Ѕ1dd ½ tab,
pasien bilang 1 dd 1 ¼ tab

PENANGANAN
Diberi sesuai yang tertulis pd CM S 1 dd
1 ¼ tab,

Resep Px A ditempel nama (barcode) Px Barcode segera dimintakan ganti ke
B
bangsal
Dosis MTx pada resep 1 dd 7,5 mg
(pulv) malam, biasanya dosis seminggu
sekali 7,5 mg

Dosis diganti seminggu sekali 7,5 mg

Permintaan oplos doxo 50 mg D5% 100
ml hr I, brexel 80 mg D5 250 ml hr II.
Oleh petugas keduanya dioplos pd hr I

Konfirmasi ke dokter brexel
dimasukkan hr I, doxo hr II

Regimen pacli-carbo. Carbo stabil 8 jam Bangsal agar mencermati obat oplosan
setelah dioplos. Carbo dioplos jam
yang diterima, agar tetap stabil
13.00, obat mulai dimasukkan mulai
jam 17.00 selama 3 jam.

MEDICATION ERROR PD
PELAYANAN KEMOTERAPI
MASALAH

PENANGANAN

Pasien sdh mendapat faktur, tetapi obat Menggunakan obat milik pasien lain yg
tidak diambil
belum sampai bangsal
Dosis carboplatin apakah tdk terlalu
besar (980mg)

Dihitung ulang sebesar 883 mg, tp
perhitungan dokter 980 mg. Tetap
sesuai dengan perhitungan dokter

Ada 2 pasien dg nama yang sama dan
Agar lebih teliti melihat CM dan alamat
dokter yang sama, memakai obat yang
pasien
sama , obat tertukar antara premedikasi
dan paket oplos

dosis avastatin di resep 5 mg/m2 dan
Perhitungan dosis avastatin untuk
dikalikan LPT dosisnya menjadi 7,6 mg, pasien ybs 5mg/kg BB. Dikonfirmasikan
ke dokter. BB pasien 55 kg, sehingga
dosisnya 275 mg

What we know about making
errors
 All of us make errors

 Errors are not make on purpose
 No one wants to admit error if they know punishment

is the result
 Error ≠ bad behavior
 Errors happen for a reason

Lucian Leape, MD

Manajemen pencegahan

Tujuan
 Menurunkan risiko

 Promosi pengunaan obat yang aman

Metode menurunkan medication
errors

Metode..

Metode...

Metode...

Hal-hal yang harus dihindari
 Singkatan-singkatan yang tidak boleh digunakan

..\PELAT PENCAMP
SITOSTATIKA\Do_Not_Use_List.pdf
 Singkatan-singkatan yang sering menimbulkan
kesalahan penafsiran: ..\PELAT PENCAMP
SITOSTATIKA\errorproneabbreviations.pdf

Do-not-use list (yang tidak boleh
digunakan)
 IU (International Unit), bisa dibaca salah sebagai 10

atau iv (intra vena), sehingga harus ditulis sebagai
unit.
 IV (intra vena), bisa dibaca salah sebagai 10 atau IU/iu,
sehingga harus ditulis lengkap
 .10 harus dituliskan sebagao 0,10 supaya tidak keliru
dengan 10 karena titik tidak terbaca
 Cc (centimeter cubic), bisa dibaca salah sebagai 00,
sehingga harus dituliskan sebagai ml (mililiter)

LaSa
OBAT LASA
Apa yang harus dilakukan ?
Lafalkan saat komunikasi verbal (Nato
Phonetic Alphabet)
Label khusus pada tempat penyimpanan
Ditempatkan tidak bersebelahan dengan
obat padanannya yang mirip
Double check pada saat pengambilan

PENUTUP
 Medication errors dalam pelayanan IV admixture dan

kemoterapi dapat merugikan beberapa pihak dari
pasien, keluarga pasien, perawat, apoteker dan secara
tidak langsung akan merugikan rumah sakit.
 Kesalahan dalam peresepan, perhitungan dosis, cara
pemberian serta siklus kemoterapi, akan berefek
langsung terhadap keberhasilan terapi. Dosis
subterapi, menyebabkan sel kanker tidak tuntas
dihancurkan. Overdosis menyebabkan meningkatnya
risiko yang tidak diharapkan pada pasien

Penutup..
 Perlu dilakukan suatu usaha untuk mencegah

medication errors pada pelayanan kemoterapi dan IV
admixture di rumah sakit, mulai dari pembuatan
standart, pelatihan tenaga penyedia layanan kesehatan
dan semua yang terkait
 Apoteker dan tenaga teknis farmasi sangat berperan
dalam meminimalkan terjadinya medication errors
dengan memberikan pelayanan kefarmasian yang
paripurna dengan memperhatikan faktor keselamatan
pasien

Terimakasih