Efektivitas Pemberian Gel Lidah Buaya Yang Diaplikasikan Secara Topikal Pada Stomatitis Aftosa Rekuren Minor
5
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Stomatitis Aftosa Rekuren
Stomatitis aftosa rekuren (SAR) merupakan salah satu ulser pada mukosa
rongga oral yang paling umum terjadi secara berulang yang berbentuk oval atau bulat.
SAR merupakan salah satu jenis ulser inflamatif dan dapat menimbulkan rasa sakit
pada saat makan, menelan dan berbicara.7
2.1.1 Epidemiologi
SAR merupakan suatu kondisi yang sangat umum terjadi dengan prevalensi
sebesar 20% dari populasi, dan prevalensi pada kelompok anak-anak sebesar 5-10%.
Prevalensi terjadinya SAR sekitar 80% merupakan tipe minor. Berdasarkan jenis
kelamin, SAR cenderung lebih banyak ditemukan pada wanita.12
2.1.2 Gambaran Klinis
Permulaan terjadinya SAR biasanya terjadi pada masa kanak-kanak, dengan
kecenderungan frekuensi dan keparahan terjadinya ulser berkurang seiring
bertambahnya usia.7 Gejala prodromal seperti rasa terbakar atau rasa sakit yang
terlokalisir selama 24 sampai 48 jam biasanya menyertai terjadinya SAR. Ulser yang
terbentuk terasa sakit, terlihat jelas, dangkal, berbentuk oval atau bulat, ditutupi
eksudat putih keabu-abuan dan dikelilingi oleh pinggiran eritema.3,4,7
2.1.3 Klasifikasi
Klasifikasi SAR berdasarkan gambaran klinis terdiri atas 3, yaitu :
1. SAR minor
SAR minor disebut juga sebagai Mikulicz’s aphthae atau cancer sore. 10,17
SAR minor merupakan bentuk SAR yang paling sering diderita dengan prevalensi
sekitar 75-80%. SAR minor ditandai oleh ulser bulat atau oval, dangkal, dengan
Universitas Sumatera Utara
6
diameter kurang dari 10 mm, dan dikelilingi oleh pinggiran eritematus. SAR minor
cenderung mengenai daerah-daerah non-keratin, seperti mukosa labial, mukosa bukal,
dan dasar mulut. Ulserasi biasanya tunggal atau berkelompok yang terdiri atas empat
atau lima dan akan sembuh dalam waktu 10 sampai 14 hari tanpa meninggalkan
bekas (Gambar 1).2-6
Gambar 1. SAR minor.9
2. SAR mayor
Jenis SAR ini merupakan jenis SAR yang lebih hebat daripada SAR
minor.3 Biasanya ulsernya lebih dalam dan lebih besar daripada SAR minor. Ulser ini
berdiameter kira-kira 1 sampai 3 cm, berlangsung selama 4 minggu atau lebih dan
dapat terjadi pada bagian mana saja dari mukosa mulut, termasuk daerah-daerah
berkeratin.4-11 Demam, disfagia (kesulitan menelan), dan malaise (perasaan tidak
sehat, tidak nyaman, dan lemas) biasanya dapat menyertai terjadinya SAR mayor
(Gambar 2).10
Universitas Sumatera Utara
7
Gambar 2. SAR mayor.9
3. Ulser Rekuren Herpetiform
Rekuren ulser herpetiform merupakan jenis SAR yang paling jarang
terjadi. Gambaran klinisnya berupa ulser multipel (5-100), berdiameter 1 sampai 3
mm, bulat, sakit dan dapat terdapat pada berbagai tempat pada rongga mulut.9-10 Ulser
yang terbentuk cenderung akan berkelompok sehingga menghasilkan ulser yang lebih
besar dan dapat sembuh sekitar 2 minggu. Penyembuhan jenis SAR ini akan
meninggalkan bekas luka.9 Jenis SAR ini biasanya lebih banyak terjadi pada wanita
dan terjadi pada usia yang sudah tua (Gambar 3).10
Gambar 3. Ulser rekuren herpetiform.9
Universitas Sumatera Utara
8
2.1.4 Faktor Predisposisi
SAR merupakan kelainan rongga mulut berupa ulser dengan etiologi yang
belum pasti.9 Beberapa faktor predisposisi terjadinya SAR adalah :
1. Trauma
Beberapa peneliti membuktikan bahwa trauma merupakan salah satu
faktor predisposisi terjadinya SAR. Beberapa insidens yang dapat menimbulkan
trauma pada rongga mulut seperti menyikat gigi, flossing, mengonsumsi makanan,
maloklusi, dan beberapa perawatan dental telah dibuktikan menjadi faktor
predisposisi terjadinya SAR.3,10
2. Ketidakseimbangan hormonal
Pada wanita, terutama pada siklus menstruasi mengalami penurunan
hormon estrogen. Hormon estrogen berperan dalam maturasi sel, termasuk sel epitel
oral dan hal ini berpengaruh pada mukosa oral sehingga pada siklus ini wanita
cenderung menderita SAR.41
3. Faktor imunologi
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa faktor autoimun dan reaksi
hipersensitivitas pada mikroflora rongga mulut merupakan faktor etiologi terjadinya
SAR. Penelitian lain menunjukkan bahwa lymphocytotoxicity, antibody-dependent
cell-mediated cytotoxicity dan kerusakan pada sel limfosit merupakan beberapa faktor
etiologi terjadinya SAR. Sitokin, seperti interleukin-2 (IL-2) dan interleukin-10 (IL10) dan penurunan aktivitas sel natural killer (sel NK), juga memegang peranan
terjadinya SAR.9 Penelitian terbaru menunjukkan bahwa TNF α memegang peranan
penting dalam terjadinya SAR. Meskipun mekanisme kerjanya masih belum
diketahui, pembentukan SAR melibatkan produksi sel T, makrofag, sel mastosit dan
TNF α. Identifikasi dari peranan TNF α pada SAR dapat membantu dalam terapi
SAR dengan menggunakan sintesis inhibitor TNF α, seperti thalidomide dan
pentoxifylline.9,10
Universitas Sumatera Utara
9
4. Berhenti merokok
Pasien yang menderita SAR biasanya adalah mereka yang tidak merokok,
prevalensi yang lebih rendah dijumpai pada mereka yang perokok berat. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa onset SAR dimulai ketika mereka berhenti
merokok.3,9
5. Defisiensi hematologik
Defisiensi vitamin B12, folat, atau zat besi telah dilaporkan terdapat pada
sekitar 20% penderita SAR.14 Defisiensi ini lebih sering terjadi pada pasien usia
menengah atau lebih tua yang menderita SAR. Pada pasien yang terbukti menderita
defisiensi vitamin B12 atau folat, penanganan defisiensi tersebut menjadi solusi yang
cepat dalam penyembuhan ulser.15
6. Herediter
Beberapa penelitian menunjukkan faktor genetik merupakan etiologi
terjadinya SAR. Lebih dari 42% pasien dengan SAR memiliki saudara kandung yang
juga menderita SAR. Prevalensi sebesar 90% ditemukan pada kedua orang tua yang
juga menderita SAR, tetapi prevalensinya berkurang menjadi 20% jika hanya salah
satu orang tua yang menderita SAR. Pada penderita dengan riwayat keluarga yang
menderita SAR kemungkinan akan menderita SAR yang lebih parah dan onsetnya
dapat terjadi pada umur yang lebih muda.9-11
7. Mikroorganisme
Beberapa mikroorganisme memiliki peran penting dalam patogenesis
terjadinya SAR. Streptococus oral, Helicobacter pylori dan virus merupakan
beberapa contoh mikroorganisme yang dapat menyebabkan SAR. Streptococus oral
merupakan antigen yang dapat menyebabkan lesi pada rongga mulut termasuk SAR.
Helicobacter pylori merupakan bakteri gram negatif yang kebanyakan berada pada
plak dan juga dapat menyebabkan lesi pada rongga mulut.43
2.1.5 Diagnosis
Diagnosis SAR berdasarkan pada gambaran klinis dari ulser dan riwayat
kesehatan. Gambaran klinis berguna untuk menentukan klasifikasi SAR (minor,
Universitas Sumatera Utara
10
mayor, dan UH).3-5 Riwayat kesehatan digunakan untuk mengetahui apakah ada
keadaan sistemik yang dapat menyebabkan terjadinya SAR.
2.1.6 Manajemen
Karena etiologi dari SAR yang belum diketahui secara pasti hingga saat ini,
perawatan terhadap SAR masih belum dapat ditentukan secara pasti. Perawatan
terhadap SAR biasanya bertujuan untuk :9,10
1. Mengurangi gejala-gejala SAR
2. Mengurangi jumlah dan ukuran ulser
3. Mengurangi periode rekurensi terjadinya SAR
Perawatan terbaik adalah jenis obat yang dapat mengurangi periode rekurensi
dengan efek samping minimal.10 Manajemen pada ilmu Penyakit Mulut biasanya
meliputi :
1. Edukasi
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang sedang diderita.
Jelaskan kepada pasien mengenai etiologi, perawatan yang akan dilakukan disertai
dengan prognosis dari penyakit yang diderita pasien.
2. Instruksi
Pasien diberikan petunjuk mengenai apa yang harus dilakukan terhadap
penyakit yang sedang diderita seperti pengobatan yang harus dilaksanakan serta apaapa saja yang harus dihindari untuk mencegah penyakit tersebut kambuh kembali.
2.2 Inflamasi
Inflamasi merupakan respon fisiologis terhadap berbagai rangsangan seperti
infeksi dan cedera jaringan yang melibatkan banyak mediator inflamasi. Inflamasi
terbagi menjadi dua, yaitu inflamasi akut dan inflamasi kronis. Inflamasi akut yaitu
inflamasi yang berlangsung relatif singkat, dari beberapa menit sampai beberapa hari,
dan ditandai dengan perubahan vaskular, eksudasi cairan dan protein plasma serta
akumulasi neutrofil yang menonjol. Inflamasi akut dapat berkembang menjadi suatu
inflamasi kronis jika agen penyebab injuri masih tetap ada. Inflamasi kronis
Universitas Sumatera Utara
11
merupakan respon proliferatif dimana terjadi proliferasi fibroblas, endotelium
vaskular dan infiltrasi sel mononuklear (limfosit, sel plasma dan makrofag). Respon
peradangan ini dapat mempengaruhi perubahan vaskular dan seluler.24,25
Tanda-tanda peradangan yang muncul :25,26
1. Rubor (kemerahan) terjadi karena banyak darah mengalir ke dalam
mikrosomal lokal pada tempat peradangan
2. Kalor (panas) dikarenakan lebih banyak darah yang disalurkan pada
tempat peradangan dari pada yang disalurkan ke daerah normal
3. Dolor (Nyeri) dikarenakan pembengkakan jaringan mengakibatkan
peningkatan tekanan lokal dan juga karena ada pengeluaran zat histamin
dan zat kimia bioaktif lainnya serta oleh perubahan pH lokal atau
konsentrasi lokal ion-ion tertentu yang merangsang ujung-ujung saraf
4. Tumor (pembengkakan) yaitu pengeluaran cairan-cairan ke jaringan
interstisial
5. Fungsio lesa (perubahan fungsi) adalah terganggunya fungsi organ tubuh
Terdapat beberapa fungsi dari inflamasi yaitu :25,26
1. Menghancurkan agen-agen (mikroorganisme) yang merugikan tubuh
2. Untuk menstimulasi dan memperkuat respon imun
3. Untuk menstimulasi proses penyembuhan pada saat mikroorganisme yang
merugikan telah dihancurkan
SAR merupakan salah satu contoh dari inflamasi akut. Mikroorganisme
patogen yang menyerang tubuh akan secara cepat terdeteksi oleh tubuh dan respon
inflamasi akut akan bekerja. Respon pertama yang akan bekerja adalah terinduksinya
sel imun fagosit seperti neutrofil dan makrofag. Sel imun ini akan mendeteksi
komponen dari sel mikroorganisme, dan kemudian sel-sel imun ini akan bekerja dan
mulai melepaskan sitokin pro-inflamasi seperti Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α),
Interleukin(IL)-1, IL-6, IL-8, dan High Motility Group Box-1 (HMGB-1) yang akan
Universitas Sumatera Utara
12
mengaktifkan lebih banyak sel imun dan kemudian akan membawanya ke lokasi
terjadinya infeksi. Sebagai tambahan, mediator anti-inflamasi seperti IL-10 dan
Transforming Growth Factor-β (TGF-β) juga akan dilepaskan untuk menghentikan
produksi dari mediator pro-inflamasi. Sel fagosit yang telah diaktifkan akan
membunuh mikroorganisme secara langsung dengan cara menelan dan kemudian
mensekresikan zat kimia yang berbahaya dalam bentuk radikal bebas.24
2.3 Rasa sakit nosiseptif
Rasa sakit adalah perasaan tidak menyenangkan yang disebabkan oleh
stimulus atau rangsangan yang hebat atau tidak menyenangkan. The International
Association for Study of Pain mendefinisikan rasa sakit sebagai suatu perasaan
sensorik yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang berhubungan
dengan cederanya jaringan.27
Rasa sakit nosiseptif dapat berupa rasa sakit yang bersifat akut atau persisten
dan dapat menyebabkan cedera pada jaringan-jaringan somatik atau viseral. Rasa
sakit yang melibatkan beberapa organ seperti tulang, persendian, otot dan jaringan
konektif merupakan rasa sakit somatik. Rasa sakit seperti rasa sakit yang tajam dan
menusuk dideskripsikan sebagai rasa sakit viseral.23,27
Nosiseptif berfungsi untuk mendeteksi rangsangan yang berbahaya dan
kemudian meneruskan rangsangan yang diterima ke otak. Cedera pada jaringan akan
mengaktifkan neuron aferen primer yang disebut dengan nosiseptor, dimana
nosiseptor merupakan neuron afferen yang merespon terhadap rangsangan yang tidak
menyenangkan yang ditemukan pada kulit, otot, persendian, dan beberapa pada
jaringan viseral.23
Badan sel dari neuron aferen primer berlokasi pada dorsal root ganglia
(DRG) diluar dari Sistem Saraf Pusat (SSP) dan nukleus sensorik spinal dari nervus
ke V. Neuron-neuron ini masing-masing memiliki reseptor tersendiri yang berfungsi
untuk menerima rangsangan berupa zat kimia dan stimulus termal. Neuron-neuron ini
akan mentransduksikan rangsangan-rangsangan tersebut melalui voltage-gated Na
channels (Nav) dan transient receptor potential channels (TRPV1, TRPA1).23
Universitas Sumatera Utara
13
Rasa sakit nosiseptif dapat terlibat dalam inflamasi akut ataupun kronis.
Cederanya jaringan akan mengakibatkan timbulnya respon inflamasi, berbagai jenis
mediator inflamasi (seperti sitokin, kemokin, kinin, tumor necrosis factor-α) secara
langsung dapat mengaktifkan nosiseptor dan memicu sensitisasi periferal dari
nosiseptor dan sensitisasi sentral dari neuron dorsal horn. Dengan terjadinya
sensitisasi periferal dan sentral, stimulus dengan ambang yang rendah yang biasanya
tidak menyakitkan menjadi sangat sakit dan memicu respon rasa sakit yang lebih kuat
dan lebih lama. Proses ini melibatkan produksi dari cairan dari jaringan dan sel-sel
imun, serta pelepasan cairan dari nosiseptor C polimodal. Selanjutnya akan terjadi
peningkatan dari substansi serotonin, histamin, asetilkoline, dan bradikinin. Substansi
ini kemudian akan meningkatkan dan mensensitisasi lebih banyak nosiseptor.
Prostaglandin yang diproduksi oleh jaringan yang cedera juga akan meningkatkan
respon nosiseptif dengan merendahkan ambang dari rangsangan yang tidak
menyenangkan tersebut.23,27
Skala Deskriptif Verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan salah satu
alat ukur tingkat keparahan yang lebih bersifat objektif. Skala ini merupakan sebuah
garis yang terdiri dari beberapa kalimat pendeskripsi yang tersusun dalam jarak yang
sama sepanjang garis. Kalimat pendeskripsi ini diranking dari tidak ada nyeri sampai
nyeri yang paling hebat. Perawat menunjukkan skala tersebut pada pasien dan
meminta untuk menunjukkan intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan (Tabel 1).27
Tabel 1. Tingkatan nyeri menurut skala intensitasnya berdasarkan Skala Deskriptif
Verbal
Skala
Keterangan
10
Sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol
9, 8, 7
Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol
6
Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
5
Nyeri seperti tertekan
4
Nyeri seperti kram atau kaku
3
Nyeri perih
Universitas Sumatera Utara
14
2
Nyeri melilit atau terpukul
1
Nyeri seperti gatal atau tersetrum
0
Tidak ada nyeri
2.4 Lidah buaya
Lidah buaya merupakan tanaman jenis kaktus yang termasuk dalam famili
Liliaceae. Di seluruh dunia, diperkirakan lidah buaya mencapai lebih dari 300-400
spesies. Tanaman ini dapat tumbuh subur pada iklim tropis dan daerah curah hujan
rendah. Secara kimiawi, lidah buaya mengandung beberapa zat seperti :20
1. Zat asam, yang berfungsi sebagai antimikrobial, antiparasit, penyembuhan
luka untuk jaringan kulit dan ulser
2. Asam amino, merupakan zat yang diperlukan lidah buaya untuk
pertumbuhan dan perbaikan. Lidah buaya mengandung sekitar 20 dari 22
asam amino esensial
3. Enzim, berfungsi sebagai katalis untuk memacu terjadinya reaksi kimia
4. Lektin, berfungsi sebagai anti-tumor
5. Lemak
6. Mineral, seperti : kalsium, magnesium, potasium dan sodium
7. Laktat dan salisilat, yang berfungsi sebagai analgesik
8. Phenolics, sebagai antiseptik dan antimikrobial
9. Polisakarida
10. Urea-nitrogen, yang berfungsi untuk meredakan rasa sakit
11. Vitamin
Beberapa teori telah membuktikan bahwa lidah buaya berkhasiat sebagai
antiinflamasi, antioksidan, antiseptik, antimikroba serta antivirus.2,13,16
2.4.1 Bagian-bagian lidah buaya
Lidah buaya dapat dikelompokkan menjadi 3 bagian yaitu :2,16
1. Kulit daun
2. Eksudat
Universitas Sumatera Utara
15
Eksudat adalah getah yang keluar dari daun saat dilakukan pemotongan,
yang berbentuk kental, berwarna kuning dan rasanya pahit.
3. Gel
Gel merupakan bagian utama dari lidah buaya yang berupa massa yang
jernih, tipis, dan terasa tawar. Gel ini mengandung berbagai zat aktif dan
enzim tetapi sensitif terhadap perubahan suhu, udara dan juga cahaya serta
mudah teroksidasi sehingga dapat berubah warna menjadi warna kuning
atau coklat.
2.4.2 Gel Lidah Buaya dan efek penyembuhan ulser
Ulser merupakan suatu luka terbuka dari kulit atau jaringan mukosa yang
memperlihatkan disintegrasi dan nekrosis jaringan yang sedikit demi sedikit.
Hamman menyatakan bahwa efek dari glikoprotein pada gel lidah buaya dapat
meningkatkan migrasi sel dan mempercepat penyembuhan ulser.14 Efek dari
glikoprotein
ini dapat
menstimulasi pembentukan
jaringan
epidermis
dan
meningkatkan tingkat imunitas pada jaringan tersebut. Teori lain yang dikemukakan
oleh Maenthaisong, dkk dan Orvan, dkk. menyatakan bahwa efek dari acemanan
(manose-6-fosfat) juga dapat mempercepat penyembuhan ulser pada suatu
jaringan.35,36 Zat ini mengandung enzim, glikoprotein, growth factors, vitamin, dan
mineral yang membantu dalam meningkatkan epitelisasi, meningkatkan suplai darah,
mempercepat pembentukan dan maturasi dari jaringan granulasi sehingga dapat
mempercepat
proses
penyembuhan
ulser.
Davis
menyatakan
bahwa
zat
anthraquinones pada gel lidah buaya juga berperan dalam melindungi ulser dengan
cara menutupinya, sehingga ulser akan tetap berada dalam keadaan yang lembab
sehingga migrasi dari sel epidermal dan fibroblas dapat terjadi secara cepat. Selain
itu, gel lidah buaya juga mengandung zat giberelin dan auksin yang meningkatkan
produksi dari antibodi sehingga penyembuhan ulser akan lebih cepat terjadi.37
Universitas Sumatera Utara
16
2.4.3 Gel Lidah buaya dan efek anti inflamasi
Inflamasi merupakan reaksi dari tubuh terhadap injuri dan digambarkan
dengan pembengkakan, rasa sakit, kemerahan, rasa panas dan kehilangan fungsi.
Aktivitas anti inflamasi dari manose-6-fosfat dipercaya merupakan efek dari
acetylated mannan dalam lidah buaya. Gel lidah buaya dapat mengurangi inflamasi
dengan mengurangi sintesis prostaglandin dan meningkatkan infiltrasi dari leukosit,
tapi reaksi ini tidak akan dapat bekerja apabila inflamasi yang ada disebabkan oleh
reaksi alergi.14,16
Reynolds melalui penelitian yang telah dilakukannya menunjukkan bahwa
aktivitas anti inflamasi dari ekstrak lidah buaya muncul karena penghambatan jalur
asam arakidonat melalui siklooksigenasi.16 Penelitian yang dilakukan oleh Karpagam,
dkk yang dilakukan pada tikus menunjukkan bahwa gel lidah buaya menghasilkan
efek anti inflamasi dengan mengurangi tingkat PGE2 serta menghentikan pelepasan
zat-zat mediator inflamasi seperti histamin dan serotonin.39 Gel lidah buaya memiliki
enzim carboxypeptidase dan bradykinase yang berfungsi sebagai efek analgesik.
Selain itu, gel lidah buaya juga memliki zat alkaloid dan stroidal yang dapat
membantu mengurangi skala rasa sakit ini dengan menstimulasi sistem imun dan
mengurangi sintesis prostglandin yang bertanggung jawab dalam menimbulkan rasa
sakit.39,40
2.4.4 Efek samping
Pengunaan lidah buaya secara topikal tidak memiliki efek samping19, namun
pemakaian secara sistemik dapat menyebabkan efek samping, yaitu16 :
1. Dehidrasi
2. Kram perut
3. Detak jantung yang tidak teratur
4. Tingkat potasium menjadi rendah16
Universitas Sumatera Utara
17
2.5 Vaselin
Vaselin atau yang disebut juga Petroleum Jelly merupakan suatu gabungan
antara zat semi padat dan hidrokarbon, yang pada awalnya digunakan sebagai obat
salep di luka bakar, goresan dan juga luka lainnya (Gambar 4).29,30 Beberapa studi
yang telah membuktikan bahwa vaselin tidak memiliki efek khusus, bahkan tidak bisa
diserap oleh kulit. Vaselin hanya efektif dalam menyembuhkan luka karena
lapisannya menutupi luka sehingga tidak mudah terjadi infeksi dan membuat kulit
tetap elastis.29
Gambar 4. Vaselin.30
Secara fisik, vaselin memiliki ciri-ciri sebagai berikut :31
1. Bermassa / bentuk lunak
2. Lengket
3. Bening
4. Berwarna putih
5. Cair bila dipanaskan
6. Beku bila didinginkan
7. Tidak larut dalam air
Universitas Sumatera Utara
18
2.6 Kerangka Teori
Stomatitis Aftosa
Rekuren
Ulser Rekuren
Herpetiform
SAR
Mayor
SAR
Minor
Dipengaruhi oleh :
- Trauma
Lidah
Buaya
-
Ketidakseimbangan hormonal
-
Berhenti merokok
-
Faktor imunologi
-
Defisiensi hematologik
Dapat menyebabkan
-
-
Mannose-6phosphate
Zat antioksidan
Enzim
carboxypeptidase
dan bradykinase
Zat alkaloid dan
stroidal
-
-
Glikoprotein
Acemanan
(Mannose-6phosphate)
anthraquinones
Terbentuknya
ulser
Inflamasi
(rasa sakit)
Terapi
Memiliki efek
Memiliki efek
Mempercepat
penyembuhan ulser
Terapi
Anti inflamasi
(Penghambatan jalur
asam arakidonat)
Mengurangi rasa sakit dan
memperkecil ukuran ulser
Universitas Sumatera Utara
19
2.7 Kerangka Konsep
Efek :
Kelompok
Perlakuan
Subjek
Randomisasi
Kelompok
Kontrol
- Mengurangi
rasa sakit
- Mengurangi
ukuran
diameter
ulser
Tidak
efek
Universitas Sumatera Utara
ada
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Stomatitis Aftosa Rekuren
Stomatitis aftosa rekuren (SAR) merupakan salah satu ulser pada mukosa
rongga oral yang paling umum terjadi secara berulang yang berbentuk oval atau bulat.
SAR merupakan salah satu jenis ulser inflamatif dan dapat menimbulkan rasa sakit
pada saat makan, menelan dan berbicara.7
2.1.1 Epidemiologi
SAR merupakan suatu kondisi yang sangat umum terjadi dengan prevalensi
sebesar 20% dari populasi, dan prevalensi pada kelompok anak-anak sebesar 5-10%.
Prevalensi terjadinya SAR sekitar 80% merupakan tipe minor. Berdasarkan jenis
kelamin, SAR cenderung lebih banyak ditemukan pada wanita.12
2.1.2 Gambaran Klinis
Permulaan terjadinya SAR biasanya terjadi pada masa kanak-kanak, dengan
kecenderungan frekuensi dan keparahan terjadinya ulser berkurang seiring
bertambahnya usia.7 Gejala prodromal seperti rasa terbakar atau rasa sakit yang
terlokalisir selama 24 sampai 48 jam biasanya menyertai terjadinya SAR. Ulser yang
terbentuk terasa sakit, terlihat jelas, dangkal, berbentuk oval atau bulat, ditutupi
eksudat putih keabu-abuan dan dikelilingi oleh pinggiran eritema.3,4,7
2.1.3 Klasifikasi
Klasifikasi SAR berdasarkan gambaran klinis terdiri atas 3, yaitu :
1. SAR minor
SAR minor disebut juga sebagai Mikulicz’s aphthae atau cancer sore. 10,17
SAR minor merupakan bentuk SAR yang paling sering diderita dengan prevalensi
sekitar 75-80%. SAR minor ditandai oleh ulser bulat atau oval, dangkal, dengan
Universitas Sumatera Utara
6
diameter kurang dari 10 mm, dan dikelilingi oleh pinggiran eritematus. SAR minor
cenderung mengenai daerah-daerah non-keratin, seperti mukosa labial, mukosa bukal,
dan dasar mulut. Ulserasi biasanya tunggal atau berkelompok yang terdiri atas empat
atau lima dan akan sembuh dalam waktu 10 sampai 14 hari tanpa meninggalkan
bekas (Gambar 1).2-6
Gambar 1. SAR minor.9
2. SAR mayor
Jenis SAR ini merupakan jenis SAR yang lebih hebat daripada SAR
minor.3 Biasanya ulsernya lebih dalam dan lebih besar daripada SAR minor. Ulser ini
berdiameter kira-kira 1 sampai 3 cm, berlangsung selama 4 minggu atau lebih dan
dapat terjadi pada bagian mana saja dari mukosa mulut, termasuk daerah-daerah
berkeratin.4-11 Demam, disfagia (kesulitan menelan), dan malaise (perasaan tidak
sehat, tidak nyaman, dan lemas) biasanya dapat menyertai terjadinya SAR mayor
(Gambar 2).10
Universitas Sumatera Utara
7
Gambar 2. SAR mayor.9
3. Ulser Rekuren Herpetiform
Rekuren ulser herpetiform merupakan jenis SAR yang paling jarang
terjadi. Gambaran klinisnya berupa ulser multipel (5-100), berdiameter 1 sampai 3
mm, bulat, sakit dan dapat terdapat pada berbagai tempat pada rongga mulut.9-10 Ulser
yang terbentuk cenderung akan berkelompok sehingga menghasilkan ulser yang lebih
besar dan dapat sembuh sekitar 2 minggu. Penyembuhan jenis SAR ini akan
meninggalkan bekas luka.9 Jenis SAR ini biasanya lebih banyak terjadi pada wanita
dan terjadi pada usia yang sudah tua (Gambar 3).10
Gambar 3. Ulser rekuren herpetiform.9
Universitas Sumatera Utara
8
2.1.4 Faktor Predisposisi
SAR merupakan kelainan rongga mulut berupa ulser dengan etiologi yang
belum pasti.9 Beberapa faktor predisposisi terjadinya SAR adalah :
1. Trauma
Beberapa peneliti membuktikan bahwa trauma merupakan salah satu
faktor predisposisi terjadinya SAR. Beberapa insidens yang dapat menimbulkan
trauma pada rongga mulut seperti menyikat gigi, flossing, mengonsumsi makanan,
maloklusi, dan beberapa perawatan dental telah dibuktikan menjadi faktor
predisposisi terjadinya SAR.3,10
2. Ketidakseimbangan hormonal
Pada wanita, terutama pada siklus menstruasi mengalami penurunan
hormon estrogen. Hormon estrogen berperan dalam maturasi sel, termasuk sel epitel
oral dan hal ini berpengaruh pada mukosa oral sehingga pada siklus ini wanita
cenderung menderita SAR.41
3. Faktor imunologi
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa faktor autoimun dan reaksi
hipersensitivitas pada mikroflora rongga mulut merupakan faktor etiologi terjadinya
SAR. Penelitian lain menunjukkan bahwa lymphocytotoxicity, antibody-dependent
cell-mediated cytotoxicity dan kerusakan pada sel limfosit merupakan beberapa faktor
etiologi terjadinya SAR. Sitokin, seperti interleukin-2 (IL-2) dan interleukin-10 (IL10) dan penurunan aktivitas sel natural killer (sel NK), juga memegang peranan
terjadinya SAR.9 Penelitian terbaru menunjukkan bahwa TNF α memegang peranan
penting dalam terjadinya SAR. Meskipun mekanisme kerjanya masih belum
diketahui, pembentukan SAR melibatkan produksi sel T, makrofag, sel mastosit dan
TNF α. Identifikasi dari peranan TNF α pada SAR dapat membantu dalam terapi
SAR dengan menggunakan sintesis inhibitor TNF α, seperti thalidomide dan
pentoxifylline.9,10
Universitas Sumatera Utara
9
4. Berhenti merokok
Pasien yang menderita SAR biasanya adalah mereka yang tidak merokok,
prevalensi yang lebih rendah dijumpai pada mereka yang perokok berat. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa onset SAR dimulai ketika mereka berhenti
merokok.3,9
5. Defisiensi hematologik
Defisiensi vitamin B12, folat, atau zat besi telah dilaporkan terdapat pada
sekitar 20% penderita SAR.14 Defisiensi ini lebih sering terjadi pada pasien usia
menengah atau lebih tua yang menderita SAR. Pada pasien yang terbukti menderita
defisiensi vitamin B12 atau folat, penanganan defisiensi tersebut menjadi solusi yang
cepat dalam penyembuhan ulser.15
6. Herediter
Beberapa penelitian menunjukkan faktor genetik merupakan etiologi
terjadinya SAR. Lebih dari 42% pasien dengan SAR memiliki saudara kandung yang
juga menderita SAR. Prevalensi sebesar 90% ditemukan pada kedua orang tua yang
juga menderita SAR, tetapi prevalensinya berkurang menjadi 20% jika hanya salah
satu orang tua yang menderita SAR. Pada penderita dengan riwayat keluarga yang
menderita SAR kemungkinan akan menderita SAR yang lebih parah dan onsetnya
dapat terjadi pada umur yang lebih muda.9-11
7. Mikroorganisme
Beberapa mikroorganisme memiliki peran penting dalam patogenesis
terjadinya SAR. Streptococus oral, Helicobacter pylori dan virus merupakan
beberapa contoh mikroorganisme yang dapat menyebabkan SAR. Streptococus oral
merupakan antigen yang dapat menyebabkan lesi pada rongga mulut termasuk SAR.
Helicobacter pylori merupakan bakteri gram negatif yang kebanyakan berada pada
plak dan juga dapat menyebabkan lesi pada rongga mulut.43
2.1.5 Diagnosis
Diagnosis SAR berdasarkan pada gambaran klinis dari ulser dan riwayat
kesehatan. Gambaran klinis berguna untuk menentukan klasifikasi SAR (minor,
Universitas Sumatera Utara
10
mayor, dan UH).3-5 Riwayat kesehatan digunakan untuk mengetahui apakah ada
keadaan sistemik yang dapat menyebabkan terjadinya SAR.
2.1.6 Manajemen
Karena etiologi dari SAR yang belum diketahui secara pasti hingga saat ini,
perawatan terhadap SAR masih belum dapat ditentukan secara pasti. Perawatan
terhadap SAR biasanya bertujuan untuk :9,10
1. Mengurangi gejala-gejala SAR
2. Mengurangi jumlah dan ukuran ulser
3. Mengurangi periode rekurensi terjadinya SAR
Perawatan terbaik adalah jenis obat yang dapat mengurangi periode rekurensi
dengan efek samping minimal.10 Manajemen pada ilmu Penyakit Mulut biasanya
meliputi :
1. Edukasi
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang sedang diderita.
Jelaskan kepada pasien mengenai etiologi, perawatan yang akan dilakukan disertai
dengan prognosis dari penyakit yang diderita pasien.
2. Instruksi
Pasien diberikan petunjuk mengenai apa yang harus dilakukan terhadap
penyakit yang sedang diderita seperti pengobatan yang harus dilaksanakan serta apaapa saja yang harus dihindari untuk mencegah penyakit tersebut kambuh kembali.
2.2 Inflamasi
Inflamasi merupakan respon fisiologis terhadap berbagai rangsangan seperti
infeksi dan cedera jaringan yang melibatkan banyak mediator inflamasi. Inflamasi
terbagi menjadi dua, yaitu inflamasi akut dan inflamasi kronis. Inflamasi akut yaitu
inflamasi yang berlangsung relatif singkat, dari beberapa menit sampai beberapa hari,
dan ditandai dengan perubahan vaskular, eksudasi cairan dan protein plasma serta
akumulasi neutrofil yang menonjol. Inflamasi akut dapat berkembang menjadi suatu
inflamasi kronis jika agen penyebab injuri masih tetap ada. Inflamasi kronis
Universitas Sumatera Utara
11
merupakan respon proliferatif dimana terjadi proliferasi fibroblas, endotelium
vaskular dan infiltrasi sel mononuklear (limfosit, sel plasma dan makrofag). Respon
peradangan ini dapat mempengaruhi perubahan vaskular dan seluler.24,25
Tanda-tanda peradangan yang muncul :25,26
1. Rubor (kemerahan) terjadi karena banyak darah mengalir ke dalam
mikrosomal lokal pada tempat peradangan
2. Kalor (panas) dikarenakan lebih banyak darah yang disalurkan pada
tempat peradangan dari pada yang disalurkan ke daerah normal
3. Dolor (Nyeri) dikarenakan pembengkakan jaringan mengakibatkan
peningkatan tekanan lokal dan juga karena ada pengeluaran zat histamin
dan zat kimia bioaktif lainnya serta oleh perubahan pH lokal atau
konsentrasi lokal ion-ion tertentu yang merangsang ujung-ujung saraf
4. Tumor (pembengkakan) yaitu pengeluaran cairan-cairan ke jaringan
interstisial
5. Fungsio lesa (perubahan fungsi) adalah terganggunya fungsi organ tubuh
Terdapat beberapa fungsi dari inflamasi yaitu :25,26
1. Menghancurkan agen-agen (mikroorganisme) yang merugikan tubuh
2. Untuk menstimulasi dan memperkuat respon imun
3. Untuk menstimulasi proses penyembuhan pada saat mikroorganisme yang
merugikan telah dihancurkan
SAR merupakan salah satu contoh dari inflamasi akut. Mikroorganisme
patogen yang menyerang tubuh akan secara cepat terdeteksi oleh tubuh dan respon
inflamasi akut akan bekerja. Respon pertama yang akan bekerja adalah terinduksinya
sel imun fagosit seperti neutrofil dan makrofag. Sel imun ini akan mendeteksi
komponen dari sel mikroorganisme, dan kemudian sel-sel imun ini akan bekerja dan
mulai melepaskan sitokin pro-inflamasi seperti Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α),
Interleukin(IL)-1, IL-6, IL-8, dan High Motility Group Box-1 (HMGB-1) yang akan
Universitas Sumatera Utara
12
mengaktifkan lebih banyak sel imun dan kemudian akan membawanya ke lokasi
terjadinya infeksi. Sebagai tambahan, mediator anti-inflamasi seperti IL-10 dan
Transforming Growth Factor-β (TGF-β) juga akan dilepaskan untuk menghentikan
produksi dari mediator pro-inflamasi. Sel fagosit yang telah diaktifkan akan
membunuh mikroorganisme secara langsung dengan cara menelan dan kemudian
mensekresikan zat kimia yang berbahaya dalam bentuk radikal bebas.24
2.3 Rasa sakit nosiseptif
Rasa sakit adalah perasaan tidak menyenangkan yang disebabkan oleh
stimulus atau rangsangan yang hebat atau tidak menyenangkan. The International
Association for Study of Pain mendefinisikan rasa sakit sebagai suatu perasaan
sensorik yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang berhubungan
dengan cederanya jaringan.27
Rasa sakit nosiseptif dapat berupa rasa sakit yang bersifat akut atau persisten
dan dapat menyebabkan cedera pada jaringan-jaringan somatik atau viseral. Rasa
sakit yang melibatkan beberapa organ seperti tulang, persendian, otot dan jaringan
konektif merupakan rasa sakit somatik. Rasa sakit seperti rasa sakit yang tajam dan
menusuk dideskripsikan sebagai rasa sakit viseral.23,27
Nosiseptif berfungsi untuk mendeteksi rangsangan yang berbahaya dan
kemudian meneruskan rangsangan yang diterima ke otak. Cedera pada jaringan akan
mengaktifkan neuron aferen primer yang disebut dengan nosiseptor, dimana
nosiseptor merupakan neuron afferen yang merespon terhadap rangsangan yang tidak
menyenangkan yang ditemukan pada kulit, otot, persendian, dan beberapa pada
jaringan viseral.23
Badan sel dari neuron aferen primer berlokasi pada dorsal root ganglia
(DRG) diluar dari Sistem Saraf Pusat (SSP) dan nukleus sensorik spinal dari nervus
ke V. Neuron-neuron ini masing-masing memiliki reseptor tersendiri yang berfungsi
untuk menerima rangsangan berupa zat kimia dan stimulus termal. Neuron-neuron ini
akan mentransduksikan rangsangan-rangsangan tersebut melalui voltage-gated Na
channels (Nav) dan transient receptor potential channels (TRPV1, TRPA1).23
Universitas Sumatera Utara
13
Rasa sakit nosiseptif dapat terlibat dalam inflamasi akut ataupun kronis.
Cederanya jaringan akan mengakibatkan timbulnya respon inflamasi, berbagai jenis
mediator inflamasi (seperti sitokin, kemokin, kinin, tumor necrosis factor-α) secara
langsung dapat mengaktifkan nosiseptor dan memicu sensitisasi periferal dari
nosiseptor dan sensitisasi sentral dari neuron dorsal horn. Dengan terjadinya
sensitisasi periferal dan sentral, stimulus dengan ambang yang rendah yang biasanya
tidak menyakitkan menjadi sangat sakit dan memicu respon rasa sakit yang lebih kuat
dan lebih lama. Proses ini melibatkan produksi dari cairan dari jaringan dan sel-sel
imun, serta pelepasan cairan dari nosiseptor C polimodal. Selanjutnya akan terjadi
peningkatan dari substansi serotonin, histamin, asetilkoline, dan bradikinin. Substansi
ini kemudian akan meningkatkan dan mensensitisasi lebih banyak nosiseptor.
Prostaglandin yang diproduksi oleh jaringan yang cedera juga akan meningkatkan
respon nosiseptif dengan merendahkan ambang dari rangsangan yang tidak
menyenangkan tersebut.23,27
Skala Deskriptif Verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan salah satu
alat ukur tingkat keparahan yang lebih bersifat objektif. Skala ini merupakan sebuah
garis yang terdiri dari beberapa kalimat pendeskripsi yang tersusun dalam jarak yang
sama sepanjang garis. Kalimat pendeskripsi ini diranking dari tidak ada nyeri sampai
nyeri yang paling hebat. Perawat menunjukkan skala tersebut pada pasien dan
meminta untuk menunjukkan intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan (Tabel 1).27
Tabel 1. Tingkatan nyeri menurut skala intensitasnya berdasarkan Skala Deskriptif
Verbal
Skala
Keterangan
10
Sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol
9, 8, 7
Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol
6
Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
5
Nyeri seperti tertekan
4
Nyeri seperti kram atau kaku
3
Nyeri perih
Universitas Sumatera Utara
14
2
Nyeri melilit atau terpukul
1
Nyeri seperti gatal atau tersetrum
0
Tidak ada nyeri
2.4 Lidah buaya
Lidah buaya merupakan tanaman jenis kaktus yang termasuk dalam famili
Liliaceae. Di seluruh dunia, diperkirakan lidah buaya mencapai lebih dari 300-400
spesies. Tanaman ini dapat tumbuh subur pada iklim tropis dan daerah curah hujan
rendah. Secara kimiawi, lidah buaya mengandung beberapa zat seperti :20
1. Zat asam, yang berfungsi sebagai antimikrobial, antiparasit, penyembuhan
luka untuk jaringan kulit dan ulser
2. Asam amino, merupakan zat yang diperlukan lidah buaya untuk
pertumbuhan dan perbaikan. Lidah buaya mengandung sekitar 20 dari 22
asam amino esensial
3. Enzim, berfungsi sebagai katalis untuk memacu terjadinya reaksi kimia
4. Lektin, berfungsi sebagai anti-tumor
5. Lemak
6. Mineral, seperti : kalsium, magnesium, potasium dan sodium
7. Laktat dan salisilat, yang berfungsi sebagai analgesik
8. Phenolics, sebagai antiseptik dan antimikrobial
9. Polisakarida
10. Urea-nitrogen, yang berfungsi untuk meredakan rasa sakit
11. Vitamin
Beberapa teori telah membuktikan bahwa lidah buaya berkhasiat sebagai
antiinflamasi, antioksidan, antiseptik, antimikroba serta antivirus.2,13,16
2.4.1 Bagian-bagian lidah buaya
Lidah buaya dapat dikelompokkan menjadi 3 bagian yaitu :2,16
1. Kulit daun
2. Eksudat
Universitas Sumatera Utara
15
Eksudat adalah getah yang keluar dari daun saat dilakukan pemotongan,
yang berbentuk kental, berwarna kuning dan rasanya pahit.
3. Gel
Gel merupakan bagian utama dari lidah buaya yang berupa massa yang
jernih, tipis, dan terasa tawar. Gel ini mengandung berbagai zat aktif dan
enzim tetapi sensitif terhadap perubahan suhu, udara dan juga cahaya serta
mudah teroksidasi sehingga dapat berubah warna menjadi warna kuning
atau coklat.
2.4.2 Gel Lidah Buaya dan efek penyembuhan ulser
Ulser merupakan suatu luka terbuka dari kulit atau jaringan mukosa yang
memperlihatkan disintegrasi dan nekrosis jaringan yang sedikit demi sedikit.
Hamman menyatakan bahwa efek dari glikoprotein pada gel lidah buaya dapat
meningkatkan migrasi sel dan mempercepat penyembuhan ulser.14 Efek dari
glikoprotein
ini dapat
menstimulasi pembentukan
jaringan
epidermis
dan
meningkatkan tingkat imunitas pada jaringan tersebut. Teori lain yang dikemukakan
oleh Maenthaisong, dkk dan Orvan, dkk. menyatakan bahwa efek dari acemanan
(manose-6-fosfat) juga dapat mempercepat penyembuhan ulser pada suatu
jaringan.35,36 Zat ini mengandung enzim, glikoprotein, growth factors, vitamin, dan
mineral yang membantu dalam meningkatkan epitelisasi, meningkatkan suplai darah,
mempercepat pembentukan dan maturasi dari jaringan granulasi sehingga dapat
mempercepat
proses
penyembuhan
ulser.
Davis
menyatakan
bahwa
zat
anthraquinones pada gel lidah buaya juga berperan dalam melindungi ulser dengan
cara menutupinya, sehingga ulser akan tetap berada dalam keadaan yang lembab
sehingga migrasi dari sel epidermal dan fibroblas dapat terjadi secara cepat. Selain
itu, gel lidah buaya juga mengandung zat giberelin dan auksin yang meningkatkan
produksi dari antibodi sehingga penyembuhan ulser akan lebih cepat terjadi.37
Universitas Sumatera Utara
16
2.4.3 Gel Lidah buaya dan efek anti inflamasi
Inflamasi merupakan reaksi dari tubuh terhadap injuri dan digambarkan
dengan pembengkakan, rasa sakit, kemerahan, rasa panas dan kehilangan fungsi.
Aktivitas anti inflamasi dari manose-6-fosfat dipercaya merupakan efek dari
acetylated mannan dalam lidah buaya. Gel lidah buaya dapat mengurangi inflamasi
dengan mengurangi sintesis prostaglandin dan meningkatkan infiltrasi dari leukosit,
tapi reaksi ini tidak akan dapat bekerja apabila inflamasi yang ada disebabkan oleh
reaksi alergi.14,16
Reynolds melalui penelitian yang telah dilakukannya menunjukkan bahwa
aktivitas anti inflamasi dari ekstrak lidah buaya muncul karena penghambatan jalur
asam arakidonat melalui siklooksigenasi.16 Penelitian yang dilakukan oleh Karpagam,
dkk yang dilakukan pada tikus menunjukkan bahwa gel lidah buaya menghasilkan
efek anti inflamasi dengan mengurangi tingkat PGE2 serta menghentikan pelepasan
zat-zat mediator inflamasi seperti histamin dan serotonin.39 Gel lidah buaya memiliki
enzim carboxypeptidase dan bradykinase yang berfungsi sebagai efek analgesik.
Selain itu, gel lidah buaya juga memliki zat alkaloid dan stroidal yang dapat
membantu mengurangi skala rasa sakit ini dengan menstimulasi sistem imun dan
mengurangi sintesis prostglandin yang bertanggung jawab dalam menimbulkan rasa
sakit.39,40
2.4.4 Efek samping
Pengunaan lidah buaya secara topikal tidak memiliki efek samping19, namun
pemakaian secara sistemik dapat menyebabkan efek samping, yaitu16 :
1. Dehidrasi
2. Kram perut
3. Detak jantung yang tidak teratur
4. Tingkat potasium menjadi rendah16
Universitas Sumatera Utara
17
2.5 Vaselin
Vaselin atau yang disebut juga Petroleum Jelly merupakan suatu gabungan
antara zat semi padat dan hidrokarbon, yang pada awalnya digunakan sebagai obat
salep di luka bakar, goresan dan juga luka lainnya (Gambar 4).29,30 Beberapa studi
yang telah membuktikan bahwa vaselin tidak memiliki efek khusus, bahkan tidak bisa
diserap oleh kulit. Vaselin hanya efektif dalam menyembuhkan luka karena
lapisannya menutupi luka sehingga tidak mudah terjadi infeksi dan membuat kulit
tetap elastis.29
Gambar 4. Vaselin.30
Secara fisik, vaselin memiliki ciri-ciri sebagai berikut :31
1. Bermassa / bentuk lunak
2. Lengket
3. Bening
4. Berwarna putih
5. Cair bila dipanaskan
6. Beku bila didinginkan
7. Tidak larut dalam air
Universitas Sumatera Utara
18
2.6 Kerangka Teori
Stomatitis Aftosa
Rekuren
Ulser Rekuren
Herpetiform
SAR
Mayor
SAR
Minor
Dipengaruhi oleh :
- Trauma
Lidah
Buaya
-
Ketidakseimbangan hormonal
-
Berhenti merokok
-
Faktor imunologi
-
Defisiensi hematologik
Dapat menyebabkan
-
-
Mannose-6phosphate
Zat antioksidan
Enzim
carboxypeptidase
dan bradykinase
Zat alkaloid dan
stroidal
-
-
Glikoprotein
Acemanan
(Mannose-6phosphate)
anthraquinones
Terbentuknya
ulser
Inflamasi
(rasa sakit)
Terapi
Memiliki efek
Memiliki efek
Mempercepat
penyembuhan ulser
Terapi
Anti inflamasi
(Penghambatan jalur
asam arakidonat)
Mengurangi rasa sakit dan
memperkecil ukuran ulser
Universitas Sumatera Utara
19
2.7 Kerangka Konsep
Efek :
Kelompok
Perlakuan
Subjek
Randomisasi
Kelompok
Kontrol
- Mengurangi
rasa sakit
- Mengurangi
ukuran
diameter
ulser
Tidak
efek
Universitas Sumatera Utara
ada