Panjang Akar Molar Tiga Mandibula yang Baru Erupsi pada Mahasiswa FKG USU Berusia 18 – 20 Tahun melalui Radiografi Periapikal
LAMPIRAN 1
SURAT HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTE OF NORTH
SUMATERA
LAMPIRAN 2
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi,
Dalam rangka menyelesaikan studi Kedokteran Gigi, saya akan melakukan
penelitian yang berjudul “Panjang akar molar tiga mandibula yang baru erupsi
pada mahasiswa FKG USU yang berusia 18 – 20 tahun melalui radiografi
periapikal”.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui rata – rata panjang akar
molar tiga mandibula yang baru erupsi pada usia 18 – 20 tahun melalui radiografi
periapikal.
Manfaat penelitian ini untuk melihat panjang akar molar tiga mandibula
yang baru erupsi pada usia 18 – 20 tahun. Hal ini membantu untuk mendiagnosa dan
melakukan perawatan seperti pada gigi yang tumbuh impacted yang perlu untuk
perawatan lanjutan. Untuk itu, akan dilakukan rontgen foto pada gigi geraham paling
belakang rahang bawah dengan radiografi periapikal. Penelitian ini akan
membutuhkan waktu lebih kurang 5 menit kepada setiap subjek. untuk
menandatangani lembar persetujuan dan melakukan pemeriksaan rontgen foto.
Pembuatan rontgen foto tidak berbahaya, tetapi apabila ada keluhan karena
tindakan ini, seperti bercak merah pada kulit, maka silahkan menghubungi saya (Dara
Aidilla, 085207800688).
Saudara/i Yth, saya mengharapkan kesediaan Saudara/i untuk menjadi
subjek penelitian, dimana Saudara/i berperan sebagai responden. Responden
diwawancarai dan dilakukan pemeriksaan klinis. Pada penelitian ini Saudara/i tidak
akan dikenakan biaya (gratis). Saudara/i berhak untuk menolak/mengundurkan diri
sewaktu-waktu dalam penelitian ini. Apabila Saudara/i sudah setuju setelah membaca
keterangan diatas, mohon untuk menandatangani persetujuan pada lembaran
berikutnya. Data-data penelitian ini hanya diketahui oleh peneliti, dosen pembimbing,
komisi etik, dan subjek penelitian.
Demikian surat penjelasan, mudah – mudahan penjelasan ini dapat
dimengerti, dan atas bantuan, partisipasi, serta kesediaan atas waktu yang telah
diberikan dalam penelitian saya, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Dara Aidilla
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Kepada Yth.
Saudara/i di FKG Universitas Sumatera Utara
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
NIM
:
Umur
:
Dengan ini, menyatakan bersedia ikut berpartisipasi menjadi salah satu responden dan
subjek penelitian “Panjang Akar Molar Tiga Mandibula yang Baru Erupsi pada
Mahasiswa FKG USU Berusia 18 – 20 Tahun Melalui Radiografi Periapikal”, dan
bersedia mengisi kuesioner serta dilakukan foto rontgen terhadap Saudara/i dengan
sebaik-baiknya.
Medan, ………………
Yang menyetujui,
Subjek Penelitian
(……………………….)
LAMPIRAN 4
DATA SPSS
FREKUENSI TABEL
Rata – Rata Panjang Akar Mesial Usia 18 Tahun
Panjangakarmesial
Frequency
Valid
4
5
Total
6
16
22
Percent
27.3
72.7
100.0
Valid Percent
27.3
72.7
100.0
Cumulative Percent
27.3
100.0
Valid Percent
4.5
40.9
54.5
100.0
Cumulative Percent
4.5
45.5
100.0
Valid Percent
9.1
90.9
100.0
Cumulative Percent
9.1
100.0
Valid Percent
9.1
27.3
63.6
100.0
Cumulative Percent
9.1
36.4
100.0
Rata – Rata Panjang Akar Distal Usia 18 Tahun
Panjangakardistal
Frequency
Valid
3
4
5
Total
Percent
1
9
12
22
4.5
40.9
54.5
100.0
Rata – Rata Panjang Akar Mesial Usia 19 Tahun
Panjangakarmesial
Frequency
Valid
4
5
Total
Percent
2
20
22
9.1
90.9
100.0
Rata – Rata Panjang Akar Distal Usia 19 Tahun
Panjangakardistal
Frequency
Valid
3
4
5
Total
2
6
14
22
Percent
9.1
27.3
63.6
100.0
Rata – Rata Panjang Akar Mesial Usia 20 Tahun
Panjangakarmesial
Frequency
Valid
3
5
Total
Percent
1
21
22
4.5
95.5
100.0
Valid Percent
4.5
95.5
100.0
Cumulative Percent
4.5
100.0
Valid Percent
18.2
18.2
63.6
100.0
Cumulative Percent
18.2
36.4
100.0
Rata – Rata Panjang Akar Distal Usia 20 Tahun
Panjangakardistal
Frequency
Valid
3
4
5
Total
4
4
14
22
Percent
18.2
18.2
63.6
100.0
Rata – Rata Panjang Akar Mesial Secara Keseluruhan
Panjangakarmesial
Frequency
Valid
3
4
5
Total
Percent
1
8
57
66
1.5
12.1
86.4
100.0
Valid Percent
1.5
12.1
86.4
100.0
Cumulative Percent
1.5
13.6
100.0
Rata – Rata Panjang Akar Distal Saecara Keseluruhan
Panjangakardistal
Frequency
Valid
3
4
5
Total
7
19
40
66
Percent
10.6
28.8
60.6
100.0
Valid Percent
10.6
28.8
60.6
100.0
Cumulative Percent
10.6
39.4
100.0
LAMPIRAN 5
HASIL PENGUKURAN PANJANG AKAR MOLAR TIGA MANDIBULA
No.
Sampel
Kategori
Jenis
Kelamin
1
Sampel 1
I
2
Sampel 2
3
Hasil Pengukuran Panjang Akar
Mesial
Distal
P
5
5
I
P
5
5
Sampel 3
I
L
5
5
4
Sampel 4
I
P
5
5
5
Sampel 5
I
P
5
5
6
Sampel 6
I
P
4
4
7
Sampel 7
I
L
5
4
8
Sampel 8
I
P
5
5
9
Sampel 9
I
L
5
5
10
Sampel 10
I
P
4
5
11
Sampel 11
I
P
5
4
12
Sampel 12
I
L
5
5
13
Sampel 13
I
P
5
4
14
Sampel 14
I
P
5
4
15
Sampel 15
I
L
5
5
16
Sampel 16
I
L
4
5
17
Sampel 17
I
P
4
4
18
Sampel 18
I
L
5
5
19
Sampel 19
I
P
5
4
20
Sampel 20
I
P
5
4
21
Sampel 21
I
P
4
3
22
Sampel 22
I
L
4
4
23
Sampel 23
II
L
5
5
24
Sampel 24
II
L
5
5
25
Sampel 25
II
P
5
5
26
Sampel 26
II
P
4
3
27
Sampel 27
II
P
5
5
28
Sampel 28
II
P
5
4
29
Sampel 29
II
P
5
3
30
Sampel 30
II
P
5
4
31
Sampel 31
II
P
5
4
32
Sampel 32
II
L
5
4
33
Sampel 33
II
P
5
4
34
Sampel 34
II
P
4
5
35
Sampel 35
II
P
5
5
36
Sampel 36
II
P
5
5
37
Sampel 37
II
P
5
5
38
Sampel 38
II
P
5
5
39
Sampel 39
II
L
5
4
40
Sampel 40
II
P
5
5
41
Sampel 41
II
P
5
5
42
Sampel 42
II
L
5
5
43
Sampel 43
II
P
5
5
44
Sampel 44
II
L
5
5
45
Sampel 45
III
L
5
5
46
Sampel 46
III
P
5
5
47
Sampel 47
III
P
5
4
48
Sampel 48
III
P
5
5
49
Sampel 49
III
P
5
5
50
Sampel 50
III
P
5
5
51
Sampel 51
III
P
5
5
52
Sampel 52
III
P
5
4
53
Sampel 53
III
P
5
4
54
Sampel 54
III
P
5
3
55
Sampel 55
III
L
5
3
56
Sampel 56
III
P
3
3
57
Sampel 57
III
P
5
5
58
Sampel 58
III
P
5
4
59
Sampel 59
III
P
5
5
60
Sampel 60
III
P
5
5
61
Sampel 61
III
P
5
5
62
Sampel 62
III
P
5
5
63
Sampel 63
III
L
5
3
64
Sampel 64
III
P
5
5
65
Sampel 65
III
P
5
5
66
Sampel 66
III
P
5
5
Keterangan :
Kategori I
: Umur 18
Kategori II
: Umur 19
Kategori III
: Umur 20
1 = Panjang akar ≤ 3��
2 = Panjang akar 3,1 − 5��
3 = Panjang akar 5,1 − 7��
4 = Panjang akar 7,1 − 9��
5 = Panjang akar 9,1 − 11��
6 = Panjang akar > 11��
LAMPIRAN 6
RINCIAN ANGGARAN PENELITIAN
1. Pengambilan Foto Periapikal 66 x Rp. 25.000,-
Rp. 1.650.000,-
2. Bahan-bahan ATK
a. 2 rim kertas HVS
2 x Rp. 30.000,-
Rp.
60.000,-
b. 2 paket tinta printer
2 x Rp. 50.000,-
Rp.
100.000,-
3. Fotokopi
Rp.
200.000,-
4. Penjilidan
Rp.
100.000,-
Rp.
660.000,-
5. Tanda terima kasih
Jumlah Biaya
66 x Rp. 10.000,-
Rp. 2.770.000,(Tiga Juta Seratus Ribu Rupiah)
Keterangan: Seluruh biaya penelitian ditanggung oleh peneliti
LAMPIRAN 7
JADWAL PENELITIAN
Bulan
Kegiatan
Pembuatan
Proposal
Pelaksanaan
Penelitian
Penyusunan
Laporan
Agustus
September
Oktober
November Desember
Januari
LAMPIRAN 8
CURRICULUM VITAE
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
: Dara Aidilla
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir
: Medan, 21 Mei 1994
Agama
: Islam
Anak ke
: 5 (Lima)
Alamat
: Jl. Setia Budi Komp. Tasbi Blok GG No. 54
Telepon/HP
: 085207800688
Email
: daraaidilla21@gmail.com
PENDIDIKAN
1999-2005
: SD Negeri 020254 Binjai
2005-2008
: SMP Negeri 1 Binjai
2008-2011
: SMA Plus Shafiyyatul Amaliyyah Medan
2011-sekarang
: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
SURAT HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTE OF NORTH
SUMATERA
LAMPIRAN 2
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi,
Dalam rangka menyelesaikan studi Kedokteran Gigi, saya akan melakukan
penelitian yang berjudul “Panjang akar molar tiga mandibula yang baru erupsi
pada mahasiswa FKG USU yang berusia 18 – 20 tahun melalui radiografi
periapikal”.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui rata – rata panjang akar
molar tiga mandibula yang baru erupsi pada usia 18 – 20 tahun melalui radiografi
periapikal.
Manfaat penelitian ini untuk melihat panjang akar molar tiga mandibula
yang baru erupsi pada usia 18 – 20 tahun. Hal ini membantu untuk mendiagnosa dan
melakukan perawatan seperti pada gigi yang tumbuh impacted yang perlu untuk
perawatan lanjutan. Untuk itu, akan dilakukan rontgen foto pada gigi geraham paling
belakang rahang bawah dengan radiografi periapikal. Penelitian ini akan
membutuhkan waktu lebih kurang 5 menit kepada setiap subjek. untuk
menandatangani lembar persetujuan dan melakukan pemeriksaan rontgen foto.
Pembuatan rontgen foto tidak berbahaya, tetapi apabila ada keluhan karena
tindakan ini, seperti bercak merah pada kulit, maka silahkan menghubungi saya (Dara
Aidilla, 085207800688).
Saudara/i Yth, saya mengharapkan kesediaan Saudara/i untuk menjadi
subjek penelitian, dimana Saudara/i berperan sebagai responden. Responden
diwawancarai dan dilakukan pemeriksaan klinis. Pada penelitian ini Saudara/i tidak
akan dikenakan biaya (gratis). Saudara/i berhak untuk menolak/mengundurkan diri
sewaktu-waktu dalam penelitian ini. Apabila Saudara/i sudah setuju setelah membaca
keterangan diatas, mohon untuk menandatangani persetujuan pada lembaran
berikutnya. Data-data penelitian ini hanya diketahui oleh peneliti, dosen pembimbing,
komisi etik, dan subjek penelitian.
Demikian surat penjelasan, mudah – mudahan penjelasan ini dapat
dimengerti, dan atas bantuan, partisipasi, serta kesediaan atas waktu yang telah
diberikan dalam penelitian saya, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Dara Aidilla
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Kepada Yth.
Saudara/i di FKG Universitas Sumatera Utara
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
NIM
:
Umur
:
Dengan ini, menyatakan bersedia ikut berpartisipasi menjadi salah satu responden dan
subjek penelitian “Panjang Akar Molar Tiga Mandibula yang Baru Erupsi pada
Mahasiswa FKG USU Berusia 18 – 20 Tahun Melalui Radiografi Periapikal”, dan
bersedia mengisi kuesioner serta dilakukan foto rontgen terhadap Saudara/i dengan
sebaik-baiknya.
Medan, ………………
Yang menyetujui,
Subjek Penelitian
(……………………….)
LAMPIRAN 4
DATA SPSS
FREKUENSI TABEL
Rata – Rata Panjang Akar Mesial Usia 18 Tahun
Panjangakarmesial
Frequency
Valid
4
5
Total
6
16
22
Percent
27.3
72.7
100.0
Valid Percent
27.3
72.7
100.0
Cumulative Percent
27.3
100.0
Valid Percent
4.5
40.9
54.5
100.0
Cumulative Percent
4.5
45.5
100.0
Valid Percent
9.1
90.9
100.0
Cumulative Percent
9.1
100.0
Valid Percent
9.1
27.3
63.6
100.0
Cumulative Percent
9.1
36.4
100.0
Rata – Rata Panjang Akar Distal Usia 18 Tahun
Panjangakardistal
Frequency
Valid
3
4
5
Total
Percent
1
9
12
22
4.5
40.9
54.5
100.0
Rata – Rata Panjang Akar Mesial Usia 19 Tahun
Panjangakarmesial
Frequency
Valid
4
5
Total
Percent
2
20
22
9.1
90.9
100.0
Rata – Rata Panjang Akar Distal Usia 19 Tahun
Panjangakardistal
Frequency
Valid
3
4
5
Total
2
6
14
22
Percent
9.1
27.3
63.6
100.0
Rata – Rata Panjang Akar Mesial Usia 20 Tahun
Panjangakarmesial
Frequency
Valid
3
5
Total
Percent
1
21
22
4.5
95.5
100.0
Valid Percent
4.5
95.5
100.0
Cumulative Percent
4.5
100.0
Valid Percent
18.2
18.2
63.6
100.0
Cumulative Percent
18.2
36.4
100.0
Rata – Rata Panjang Akar Distal Usia 20 Tahun
Panjangakardistal
Frequency
Valid
3
4
5
Total
4
4
14
22
Percent
18.2
18.2
63.6
100.0
Rata – Rata Panjang Akar Mesial Secara Keseluruhan
Panjangakarmesial
Frequency
Valid
3
4
5
Total
Percent
1
8
57
66
1.5
12.1
86.4
100.0
Valid Percent
1.5
12.1
86.4
100.0
Cumulative Percent
1.5
13.6
100.0
Rata – Rata Panjang Akar Distal Saecara Keseluruhan
Panjangakardistal
Frequency
Valid
3
4
5
Total
7
19
40
66
Percent
10.6
28.8
60.6
100.0
Valid Percent
10.6
28.8
60.6
100.0
Cumulative Percent
10.6
39.4
100.0
LAMPIRAN 5
HASIL PENGUKURAN PANJANG AKAR MOLAR TIGA MANDIBULA
No.
Sampel
Kategori
Jenis
Kelamin
1
Sampel 1
I
2
Sampel 2
3
Hasil Pengukuran Panjang Akar
Mesial
Distal
P
5
5
I
P
5
5
Sampel 3
I
L
5
5
4
Sampel 4
I
P
5
5
5
Sampel 5
I
P
5
5
6
Sampel 6
I
P
4
4
7
Sampel 7
I
L
5
4
8
Sampel 8
I
P
5
5
9
Sampel 9
I
L
5
5
10
Sampel 10
I
P
4
5
11
Sampel 11
I
P
5
4
12
Sampel 12
I
L
5
5
13
Sampel 13
I
P
5
4
14
Sampel 14
I
P
5
4
15
Sampel 15
I
L
5
5
16
Sampel 16
I
L
4
5
17
Sampel 17
I
P
4
4
18
Sampel 18
I
L
5
5
19
Sampel 19
I
P
5
4
20
Sampel 20
I
P
5
4
21
Sampel 21
I
P
4
3
22
Sampel 22
I
L
4
4
23
Sampel 23
II
L
5
5
24
Sampel 24
II
L
5
5
25
Sampel 25
II
P
5
5
26
Sampel 26
II
P
4
3
27
Sampel 27
II
P
5
5
28
Sampel 28
II
P
5
4
29
Sampel 29
II
P
5
3
30
Sampel 30
II
P
5
4
31
Sampel 31
II
P
5
4
32
Sampel 32
II
L
5
4
33
Sampel 33
II
P
5
4
34
Sampel 34
II
P
4
5
35
Sampel 35
II
P
5
5
36
Sampel 36
II
P
5
5
37
Sampel 37
II
P
5
5
38
Sampel 38
II
P
5
5
39
Sampel 39
II
L
5
4
40
Sampel 40
II
P
5
5
41
Sampel 41
II
P
5
5
42
Sampel 42
II
L
5
5
43
Sampel 43
II
P
5
5
44
Sampel 44
II
L
5
5
45
Sampel 45
III
L
5
5
46
Sampel 46
III
P
5
5
47
Sampel 47
III
P
5
4
48
Sampel 48
III
P
5
5
49
Sampel 49
III
P
5
5
50
Sampel 50
III
P
5
5
51
Sampel 51
III
P
5
5
52
Sampel 52
III
P
5
4
53
Sampel 53
III
P
5
4
54
Sampel 54
III
P
5
3
55
Sampel 55
III
L
5
3
56
Sampel 56
III
P
3
3
57
Sampel 57
III
P
5
5
58
Sampel 58
III
P
5
4
59
Sampel 59
III
P
5
5
60
Sampel 60
III
P
5
5
61
Sampel 61
III
P
5
5
62
Sampel 62
III
P
5
5
63
Sampel 63
III
L
5
3
64
Sampel 64
III
P
5
5
65
Sampel 65
III
P
5
5
66
Sampel 66
III
P
5
5
Keterangan :
Kategori I
: Umur 18
Kategori II
: Umur 19
Kategori III
: Umur 20
1 = Panjang akar ≤ 3��
2 = Panjang akar 3,1 − 5��
3 = Panjang akar 5,1 − 7��
4 = Panjang akar 7,1 − 9��
5 = Panjang akar 9,1 − 11��
6 = Panjang akar > 11��
LAMPIRAN 6
RINCIAN ANGGARAN PENELITIAN
1. Pengambilan Foto Periapikal 66 x Rp. 25.000,-
Rp. 1.650.000,-
2. Bahan-bahan ATK
a. 2 rim kertas HVS
2 x Rp. 30.000,-
Rp.
60.000,-
b. 2 paket tinta printer
2 x Rp. 50.000,-
Rp.
100.000,-
3. Fotokopi
Rp.
200.000,-
4. Penjilidan
Rp.
100.000,-
Rp.
660.000,-
5. Tanda terima kasih
Jumlah Biaya
66 x Rp. 10.000,-
Rp. 2.770.000,(Tiga Juta Seratus Ribu Rupiah)
Keterangan: Seluruh biaya penelitian ditanggung oleh peneliti
LAMPIRAN 7
JADWAL PENELITIAN
Bulan
Kegiatan
Pembuatan
Proposal
Pelaksanaan
Penelitian
Penyusunan
Laporan
Agustus
September
Oktober
November Desember
Januari
LAMPIRAN 8
CURRICULUM VITAE
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
: Dara Aidilla
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir
: Medan, 21 Mei 1994
Agama
: Islam
Anak ke
: 5 (Lima)
Alamat
: Jl. Setia Budi Komp. Tasbi Blok GG No. 54
Telepon/HP
: 085207800688
: daraaidilla21@gmail.com
PENDIDIKAN
1999-2005
: SD Negeri 020254 Binjai
2005-2008
: SMP Negeri 1 Binjai
2008-2011
: SMA Plus Shafiyyatul Amaliyyah Medan
2011-sekarang
: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara