Panjang Akar Molar Tiga Mandibula yang Baru Erupsi pada Mahasiswa FKG USU Berusia 18 – 20 Tahun melalui Radiografi Periapikal

LAMPIRAN 1

SURAT HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTE OF NORTH
SUMATERA

LAMPIRAN 2

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi,
Dalam rangka menyelesaikan studi Kedokteran Gigi, saya akan melakukan
penelitian yang berjudul “Panjang akar molar tiga mandibula yang baru erupsi
pada mahasiswa FKG USU yang berusia 18 – 20 tahun melalui radiografi
periapikal”.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui rata – rata panjang akar
molar tiga mandibula yang baru erupsi pada usia 18 – 20 tahun melalui radiografi
periapikal.
Manfaat penelitian ini untuk melihat panjang akar molar tiga mandibula
yang baru erupsi pada usia 18 – 20 tahun. Hal ini membantu untuk mendiagnosa dan
melakukan perawatan seperti pada gigi yang tumbuh impacted yang perlu untuk
perawatan lanjutan. Untuk itu, akan dilakukan rontgen foto pada gigi geraham paling
belakang rahang bawah dengan radiografi periapikal. Penelitian ini akan

membutuhkan waktu lebih kurang 5 menit kepada setiap subjek. untuk
menandatangani lembar persetujuan dan melakukan pemeriksaan rontgen foto.
Pembuatan rontgen foto tidak berbahaya, tetapi apabila ada keluhan karena
tindakan ini, seperti bercak merah pada kulit, maka silahkan menghubungi saya (Dara
Aidilla, 085207800688).
Saudara/i Yth, saya mengharapkan kesediaan Saudara/i untuk menjadi
subjek penelitian, dimana Saudara/i berperan sebagai responden. Responden
diwawancarai dan dilakukan pemeriksaan klinis. Pada penelitian ini Saudara/i tidak
akan dikenakan biaya (gratis). Saudara/i berhak untuk menolak/mengundurkan diri
sewaktu-waktu dalam penelitian ini. Apabila Saudara/i sudah setuju setelah membaca
keterangan diatas, mohon untuk menandatangani persetujuan pada lembaran

berikutnya. Data-data penelitian ini hanya diketahui oleh peneliti, dosen pembimbing,
komisi etik, dan subjek penelitian.
Demikian surat penjelasan, mudah – mudahan penjelasan ini dapat
dimengerti, dan atas bantuan, partisipasi, serta kesediaan atas waktu yang telah
diberikan dalam penelitian saya, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti,


Dara Aidilla

LAMPIRAN 3

LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Kepada Yth.
Saudara/i di FKG Universitas Sumatera Utara

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

:

NIM

:

Umur


:

Dengan ini, menyatakan bersedia ikut berpartisipasi menjadi salah satu responden dan
subjek penelitian “Panjang Akar Molar Tiga Mandibula yang Baru Erupsi pada
Mahasiswa FKG USU Berusia 18 – 20 Tahun Melalui Radiografi Periapikal”, dan
bersedia mengisi kuesioner serta dilakukan foto rontgen terhadap Saudara/i dengan
sebaik-baiknya.
Medan, ………………
Yang menyetujui,
Subjek Penelitian

(……………………….)

LAMPIRAN 4

DATA SPSS
FREKUENSI TABEL

Rata – Rata Panjang Akar Mesial Usia 18 Tahun

Panjangakarmesial
Frequency
Valid

4
5
Total

6
16
22

Percent
27.3
72.7
100.0

Valid Percent
27.3
72.7

100.0

Cumulative Percent
27.3
100.0

Valid Percent
4.5
40.9
54.5
100.0

Cumulative Percent
4.5
45.5
100.0

Valid Percent
9.1
90.9

100.0

Cumulative Percent
9.1
100.0

Valid Percent
9.1
27.3
63.6
100.0

Cumulative Percent
9.1
36.4
100.0

Rata – Rata Panjang Akar Distal Usia 18 Tahun
Panjangakardistal
Frequency

Valid

3
4
5
Total

Percent

1
9
12
22

4.5
40.9
54.5
100.0

Rata – Rata Panjang Akar Mesial Usia 19 Tahun

Panjangakarmesial
Frequency
Valid

4
5
Total

Percent

2
20
22

9.1
90.9
100.0

Rata – Rata Panjang Akar Distal Usia 19 Tahun
Panjangakardistal

Frequency
Valid

3
4
5
Total

2
6
14
22

Percent
9.1
27.3
63.6
100.0

Rata – Rata Panjang Akar Mesial Usia 20 Tahun

Panjangakarmesial
Frequency
Valid

3
5
Total

Percent

1
21
22

4.5
95.5
100.0

Valid Percent
4.5

95.5
100.0

Cumulative Percent
4.5
100.0

Valid Percent
18.2
18.2
63.6
100.0

Cumulative Percent
18.2
36.4
100.0

Rata – Rata Panjang Akar Distal Usia 20 Tahun
Panjangakardistal
Frequency
Valid

3
4
5
Total

4
4
14
22

Percent
18.2
18.2
63.6
100.0

Rata – Rata Panjang Akar Mesial Secara Keseluruhan
Panjangakarmesial
Frequency
Valid

3
4
5
Total

Percent

1
8
57
66

1.5
12.1
86.4
100.0

Valid Percent
1.5
12.1
86.4
100.0

Cumulative Percent
1.5
13.6
100.0

Rata – Rata Panjang Akar Distal Saecara Keseluruhan
Panjangakardistal
Frequency
Valid

3
4
5
Total

7
19
40
66

Percent
10.6
28.8
60.6
100.0

Valid Percent
10.6
28.8
60.6
100.0

Cumulative Percent
10.6
39.4
100.0

LAMPIRAN 5

HASIL PENGUKURAN PANJANG AKAR MOLAR TIGA MANDIBULA

No.

Sampel

Kategori

Jenis
Kelamin

1

Sampel 1

I

2

Sampel 2

3

Hasil Pengukuran Panjang Akar
Mesial

Distal

P

5

5

I

P

5

5

Sampel 3

I

L

5

5

4

Sampel 4

I

P

5

5

5

Sampel 5

I

P

5

5

6

Sampel 6

I

P

4

4

7

Sampel 7

I

L

5

4

8

Sampel 8

I

P

5

5

9

Sampel 9

I

L

5

5

10

Sampel 10

I

P

4

5

11

Sampel 11

I

P

5

4

12

Sampel 12

I

L

5

5

13

Sampel 13

I

P

5

4

14

Sampel 14

I

P

5

4

15

Sampel 15

I

L

5

5

16

Sampel 16

I

L

4

5

17

Sampel 17

I

P

4

4

18

Sampel 18

I

L

5

5

19

Sampel 19

I

P

5

4

20

Sampel 20

I

P

5

4

21

Sampel 21

I

P

4

3

22

Sampel 22

I

L

4

4

23

Sampel 23

II

L

5

5

24

Sampel 24

II

L

5

5

25

Sampel 25

II

P

5

5

26

Sampel 26

II

P

4

3

27

Sampel 27

II

P

5

5

28

Sampel 28

II

P

5

4

29

Sampel 29

II

P

5

3

30

Sampel 30

II

P

5

4

31

Sampel 31

II

P

5

4

32

Sampel 32

II

L

5

4

33

Sampel 33

II

P

5

4

34

Sampel 34

II

P

4

5

35

Sampel 35

II

P

5

5

36

Sampel 36

II

P

5

5

37

Sampel 37

II

P

5

5

38

Sampel 38

II

P

5

5

39

Sampel 39

II

L

5

4

40

Sampel 40

II

P

5

5

41

Sampel 41

II

P

5

5

42

Sampel 42

II

L

5

5

43

Sampel 43

II

P

5

5

44

Sampel 44

II

L

5

5

45

Sampel 45

III

L

5

5

46

Sampel 46

III

P

5

5

47

Sampel 47

III

P

5

4

48

Sampel 48

III

P

5

5

49

Sampel 49

III

P

5

5

50

Sampel 50

III

P

5

5

51

Sampel 51

III

P

5

5

52

Sampel 52

III

P

5

4

53

Sampel 53

III

P

5

4

54

Sampel 54

III

P

5

3

55

Sampel 55

III

L

5

3

56

Sampel 56

III

P

3

3

57

Sampel 57

III

P

5

5

58

Sampel 58

III

P

5

4

59

Sampel 59

III

P

5

5

60

Sampel 60

III

P

5

5

61

Sampel 61

III

P

5

5

62

Sampel 62

III

P

5

5

63

Sampel 63

III

L

5

3

64

Sampel 64

III

P

5

5

65

Sampel 65

III

P

5

5

66

Sampel 66

III

P

5

5

Keterangan :
Kategori I

: Umur 18

Kategori II

: Umur 19

Kategori III

: Umur 20

1 = Panjang akar ≤ 3��

2 = Panjang akar 3,1 − 5��

3 = Panjang akar 5,1 − 7��

4 = Panjang akar 7,1 − 9��

5 = Panjang akar 9,1 − 11��

6 = Panjang akar > 11��

LAMPIRAN 6

RINCIAN ANGGARAN PENELITIAN

1. Pengambilan Foto Periapikal 66 x Rp. 25.000,-

Rp. 1.650.000,-

2. Bahan-bahan ATK
a. 2 rim kertas HVS

2 x Rp. 30.000,-

Rp.

60.000,-

b. 2 paket tinta printer

2 x Rp. 50.000,-

Rp.

100.000,-

3. Fotokopi

Rp.

200.000,-

4. Penjilidan

Rp.

100.000,-

Rp.

660.000,-

5. Tanda terima kasih
Jumlah Biaya

66 x Rp. 10.000,-

Rp. 2.770.000,(Tiga Juta Seratus Ribu Rupiah)

Keterangan: Seluruh biaya penelitian ditanggung oleh peneliti

LAMPIRAN 7

JADWAL PENELITIAN

Bulan
Kegiatan
Pembuatan
Proposal
Pelaksanaan
Penelitian
Penyusunan
Laporan

Agustus

September

Oktober

November Desember

Januari

LAMPIRAN 8

CURRICULUM VITAE

DATA PRIBADI
Nama Lengkap

: Dara Aidilla

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir

: Medan, 21 Mei 1994

Agama

: Islam

Anak ke

: 5 (Lima)

Alamat

: Jl. Setia Budi Komp. Tasbi Blok GG No. 54

Telepon/HP

: 085207800688

Email

: daraaidilla21@gmail.com

PENDIDIKAN
1999-2005

: SD Negeri 020254 Binjai

2005-2008

: SMP Negeri 1 Binjai

2008-2011

: SMA Plus Shafiyyatul Amaliyyah Medan

2011-sekarang

: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara