Analisis Tingkat Kesejahteraan Petani Kopi di Kabupaten Dairi
Lampiran 1: Kuesioner Penelitian
KUESIONER
ANALISIS TINGKAT KESEJAHTERAAN PETANI KOPI DI
KABUPATEN DAIRI
ALDI SYAHPUTRA SIREGAR
NIM : 100501111
PROGRAM STUDI EKONOMI PEMBANGUNAN
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2015
80
Medan, April 2015
Hal : Permohonan Pengisian Kuesioner
Kepada YTH.
Bapak/Ibu Responden
Di tempat
Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir sebagai mahasiswa Program
Strata Satu (S1) Universitas Sumatera Utara, saya :
Nama : Aldi Syahputra Siregar
Nim : 100501111
Untuk itu saya sangat mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi
responden dengan mengisi lembar kuesioner ini dengan lengkap, dan sebelumnya
saya mohon maaf telah mengganggu waktu bekerjanya. Data yang di peroleh
hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian, sehingga kerahasiaanya akan
saya jaga sesuai dengan etika penelitian. Informasi yang diperoleh atas partisipasi
Bapak/Ibu merupakan faktor kunci untuk mengetahui tingkat kesejahteraan petani
kopi di kabupaten Dairi. Studi Empiris di Kabupaten Dairi.
•
Responden diharapkan membaca setiap pertanyaan secara hati-hati dan
menjawab dengan lengkap semua pertanyaan karena apabila terdapat salah
•
satu nomor yang tidak diisi maka kuesioner dianggap tidak berlaku.
Tidak ada jawaban yang salah atau benar dalam pilihan anda yang penting
jawaban sesuai dengan pendapat anda.
Atas perhatian dan kesedian Bapak/Ibu meluangkan waktu untuk mengisi
dan menjawab semua pertanyaan dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pembimbing
Penulis
Prof. Dr. Sya’ad Afifuddin, SE, MEc,
NIP.1955100319810 1004
Aldi Syahputra Siregar
NIM. 100501111
81
Petunjuk : mohon jawaban atas pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda
centang (√) pada jawaban yang paling tepat menurut pendapat
Bapak/Ibu/Saudara.
IDENTITAS RESPONDEN
Beri tanda (x) atau (√) pada identitas pengenal Bapak/Ibu/Saudara.
1. Nama
: ..................................................................
2. Jenis Kelamin
: Pria
3. Umur Responden
:
20-24
25-35
4. Pendidikan Terahir
:
SD
SMP
Wanita
> 35 Tahun
SMA
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda centang (√) pada
jawaban yang sesuai dengan keadaan, pendapat, dan perasaan Anda yang
sebenarnya.
Catatan : jawaban apapun yang diberikan tidak akan mempengaruhi apapun
terhadap Bapak/Ibu, karena penelitian ini semata-mata digunakan hanya
untuk pengembangan ilmu pengetahuan.
82
NO
Tingkat Pendapatan
1 Tingkat Pendapatan
Rp.
NO
1
Pengeluaran Rumah
Tangga
Pengeluaran Rumah Tangga
Rp.
NO
Pola Konsumsi
1 Pola Makanan Sehari
2
Pola mengkonsumsi daging
dam seminggu
3
Pola mengkonsumsi telur
dalam seminggu
4
Pola mengkonsumsi ikan
dalam seminggu
5
Pola mengkonsumsi susu
dalam seminggu
NO
Kondisi Tempat Tinggal
1 Jenis lantai
2
Jenis dinding
3
Jenis atap
4
Keadaan ruangan
5
Status kepemilikan rumah
NO
Fasilitas Tempat Tinggal
1 Akses jalan
2
Tempat pembuangan sampah
Kriteria
Rendah : < Rp. 1.000.000
Sedang : Rp. 1.000.000
5.000.000
Tinggi : Rp. > 5.000.000
Kriteria
Rendah : < Rp. 1.000.000
Sedang : Rp. 1.000.000 – Rp.
5.000.000
Tinggi : > Rp. 5.000.000
Kriteria
1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
1 kali seminggu
2 kali seminggu
3 kali seminggu
1 kali seminggu
2 kali seminggu
3 kali seminggu
1 kali seminggu
2 kali seminggu
3 kali seminggu
1 kali seminggu
2 kali seminggu
3 kali seminggu
Kriteria
Tanah
Kayu
Semen dan keramik
Kayu
Semi
Tembok
Rumbia
Seng
Genteng
Pengap
Panas
Nyaman
Sewa
Numpang
Rumah sendiri
Kriteria
Tanah/pasir
Kerikil/batu diperkeras
Semen/conblock/aspal
Dibuang ke selokan/sungai
Ditimbun
Skor
–
Rp.
Skor
Skor
Skor
Skor
83
3
Alat penerangan
4
Sumber air bersih
5
Fasilitas kamar mandi dan
WC
NO
1
Kesehatan Anggota
Keluarga
Anggota keluarga yang Sakit
Setiap Bulan
2
Obat-obatan yang Tersedia di
Tempat Tinggal
3
Pola Olah Raga
NO
Pelayanan Kesehatan
1 Jarak rumah sakit terdekat
2
Biaya berobat ke saran
kesehatan
3
Sumber keuangan untuk
akses kesehatan
NO
Pelayanan Pendidikan
1 Jarak ke sekolah
2
Biaya sekolah
NO
Sarana Transportasi
1 Ongkos kenderaan
2
Kenderaan yang dimilik
3
Status kepemilikan kenderaan
Diangkut petugas pemda
Lampu temple/pelita/lampu minyak
Petromaks
Listrik PLN/ Generator Set
Sungai
Sumur
Ledeng atau PAM
Memanfaatkan sungai
Fasilitas umum
Milik sendiri
Kriteria
Satu anggota keluarga
Dua anggota keluarga
Tiga anggota keluarga
Tidak Ada
Kurang Lengkap
Lengkap
Jarang
Sedang
Rutin
Kriteria
Jauh
Sedang
Dekat
Mahal
Sedang
Murah
Askeskin/jamkesmas
Asuransi kesehatan / Askes
Biaya Pribadi
Kriteria
Jauh
Sedang
Dekat
Mahal
Sedang
Murah
Kriteria
Mahal
Sedang
Murah
Tidak ada
Sepeda atau sepeda motor
Mobil
Umum
Sewa
Milik sendiri
Skor
Skor
Skor
Skor
84
KUESIONER
ANALISIS TINGKAT KESEJAHTERAAN PETANI KOPI DI
KABUPATEN DAIRI
ALDI SYAHPUTRA SIREGAR
NIM : 100501111
PROGRAM STUDI EKONOMI PEMBANGUNAN
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2015
80
Medan, April 2015
Hal : Permohonan Pengisian Kuesioner
Kepada YTH.
Bapak/Ibu Responden
Di tempat
Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir sebagai mahasiswa Program
Strata Satu (S1) Universitas Sumatera Utara, saya :
Nama : Aldi Syahputra Siregar
Nim : 100501111
Untuk itu saya sangat mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi
responden dengan mengisi lembar kuesioner ini dengan lengkap, dan sebelumnya
saya mohon maaf telah mengganggu waktu bekerjanya. Data yang di peroleh
hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian, sehingga kerahasiaanya akan
saya jaga sesuai dengan etika penelitian. Informasi yang diperoleh atas partisipasi
Bapak/Ibu merupakan faktor kunci untuk mengetahui tingkat kesejahteraan petani
kopi di kabupaten Dairi. Studi Empiris di Kabupaten Dairi.
•
Responden diharapkan membaca setiap pertanyaan secara hati-hati dan
menjawab dengan lengkap semua pertanyaan karena apabila terdapat salah
•
satu nomor yang tidak diisi maka kuesioner dianggap tidak berlaku.
Tidak ada jawaban yang salah atau benar dalam pilihan anda yang penting
jawaban sesuai dengan pendapat anda.
Atas perhatian dan kesedian Bapak/Ibu meluangkan waktu untuk mengisi
dan menjawab semua pertanyaan dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pembimbing
Penulis
Prof. Dr. Sya’ad Afifuddin, SE, MEc,
NIP.1955100319810 1004
Aldi Syahputra Siregar
NIM. 100501111
81
Petunjuk : mohon jawaban atas pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda
centang (√) pada jawaban yang paling tepat menurut pendapat
Bapak/Ibu/Saudara.
IDENTITAS RESPONDEN
Beri tanda (x) atau (√) pada identitas pengenal Bapak/Ibu/Saudara.
1. Nama
: ..................................................................
2. Jenis Kelamin
: Pria
3. Umur Responden
:
20-24
25-35
4. Pendidikan Terahir
:
SD
SMP
Wanita
> 35 Tahun
SMA
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda centang (√) pada
jawaban yang sesuai dengan keadaan, pendapat, dan perasaan Anda yang
sebenarnya.
Catatan : jawaban apapun yang diberikan tidak akan mempengaruhi apapun
terhadap Bapak/Ibu, karena penelitian ini semata-mata digunakan hanya
untuk pengembangan ilmu pengetahuan.
82
NO
Tingkat Pendapatan
1 Tingkat Pendapatan
Rp.
NO
1
Pengeluaran Rumah
Tangga
Pengeluaran Rumah Tangga
Rp.
NO
Pola Konsumsi
1 Pola Makanan Sehari
2
Pola mengkonsumsi daging
dam seminggu
3
Pola mengkonsumsi telur
dalam seminggu
4
Pola mengkonsumsi ikan
dalam seminggu
5
Pola mengkonsumsi susu
dalam seminggu
NO
Kondisi Tempat Tinggal
1 Jenis lantai
2
Jenis dinding
3
Jenis atap
4
Keadaan ruangan
5
Status kepemilikan rumah
NO
Fasilitas Tempat Tinggal
1 Akses jalan
2
Tempat pembuangan sampah
Kriteria
Rendah : < Rp. 1.000.000
Sedang : Rp. 1.000.000
5.000.000
Tinggi : Rp. > 5.000.000
Kriteria
Rendah : < Rp. 1.000.000
Sedang : Rp. 1.000.000 – Rp.
5.000.000
Tinggi : > Rp. 5.000.000
Kriteria
1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
1 kali seminggu
2 kali seminggu
3 kali seminggu
1 kali seminggu
2 kali seminggu
3 kali seminggu
1 kali seminggu
2 kali seminggu
3 kali seminggu
1 kali seminggu
2 kali seminggu
3 kali seminggu
Kriteria
Tanah
Kayu
Semen dan keramik
Kayu
Semi
Tembok
Rumbia
Seng
Genteng
Pengap
Panas
Nyaman
Sewa
Numpang
Rumah sendiri
Kriteria
Tanah/pasir
Kerikil/batu diperkeras
Semen/conblock/aspal
Dibuang ke selokan/sungai
Ditimbun
Skor
–
Rp.
Skor
Skor
Skor
Skor
83
3
Alat penerangan
4
Sumber air bersih
5
Fasilitas kamar mandi dan
WC
NO
1
Kesehatan Anggota
Keluarga
Anggota keluarga yang Sakit
Setiap Bulan
2
Obat-obatan yang Tersedia di
Tempat Tinggal
3
Pola Olah Raga
NO
Pelayanan Kesehatan
1 Jarak rumah sakit terdekat
2
Biaya berobat ke saran
kesehatan
3
Sumber keuangan untuk
akses kesehatan
NO
Pelayanan Pendidikan
1 Jarak ke sekolah
2
Biaya sekolah
NO
Sarana Transportasi
1 Ongkos kenderaan
2
Kenderaan yang dimilik
3
Status kepemilikan kenderaan
Diangkut petugas pemda
Lampu temple/pelita/lampu minyak
Petromaks
Listrik PLN/ Generator Set
Sungai
Sumur
Ledeng atau PAM
Memanfaatkan sungai
Fasilitas umum
Milik sendiri
Kriteria
Satu anggota keluarga
Dua anggota keluarga
Tiga anggota keluarga
Tidak Ada
Kurang Lengkap
Lengkap
Jarang
Sedang
Rutin
Kriteria
Jauh
Sedang
Dekat
Mahal
Sedang
Murah
Askeskin/jamkesmas
Asuransi kesehatan / Askes
Biaya Pribadi
Kriteria
Jauh
Sedang
Dekat
Mahal
Sedang
Murah
Kriteria
Mahal
Sedang
Murah
Tidak ada
Sepeda atau sepeda motor
Mobil
Umum
Sewa
Milik sendiri
Skor
Skor
Skor
Skor
84