Faktor-Faktor Yang Memengaruhi Kepatuhan Minum Obat Penderita Kusta Di Kabupaten Pidie Dan Pidie Jaya Provinsi Aceh Tahun 2015
Lampiran 1. Persetujuan Menjadi Responden
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
: ………………………………………………….
Umur
: ………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………….
Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan
bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh
saudari Irianti mengenai “Faktor-faktor yang Memengaruhi Kepatuhan Minum
Obat Pada Penderita Kusta Di Kabupaten Pidie dan Kabupaten Pidie Jaya
Provinsi Aceh Tahun 2015”.
Saya menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini sangat bermanfaat untuk
kepentingan ilmiah, indentitas responden digunakan hanya untuk keperluan penelitian
dan akan dijaga kerahasiaannya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sesuai keperluan.
………………, …………….2015
Peneliti
Responden
(Eka Sutrisna)
(
xvi
)
144
Lampiran 2. Kuesioner Penelitian
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI KEPATUHAN MINUM OBAT
PENDERITA KUSTA DI KABUPATEN PIDIE DAN KABUPATEN
PIDIE JAYA PROVINSI ACEH TAHUN 2015
Kasus
Kontrol
Nama Responden
: ……………………………….
Alamat Responden
: ……………………………………………………
……………………………………………………
Dusun/Lingkungan
: ……………………………………………………
Desa/Kelurahan
: ……………………………………………………
Kecamatan
: ……………………………………………………
Kabupaten
: ……………………………………………………
Lamanya tinggal
: …………. tahun
……………………………………………………
Umur
: …………. tahun
Jenis Kelamin
:
Status perkawainan
: ………………………………
laki-laki
perempuan
Berapa lama menderita kusta : …………. bulan
Pendidikan
: 1. Tidak Sekolah/Tidak Tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SLTP
4. Tamat SLTA
5. Tamat D3/S1
xvi
145
Pekerjaan
: 1. Petani
2. Nelayan
4. Buruh kebun
3. PNS
4. Pegawai swasta
5. Wiraswasta
6. Pedagang
7. Lain-lain, sebutkan ………………………………
Kepatuhan Minum Obat (diisi oleh peneliti dengan Melihat Register di
Puskesmas dan Kartu Berobatnya)
1.
Tipe penyakit kusta bapak/ibu ?
a. PB
b. MB
2.
Lama minum obat untuk tipe PB (lihat buku register dan kartu berobat
penderita).......bulan
3. Lama minum obat tipe MB (lihat buku register dan kartu berobat
penderita).....bulan
Pengetahuan
Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) jawaban yang dianggap paling
benar.
1. Menurut bapak/ibu, bagaimana tanda awal dari penyakit kusta?
a. Bercak hitam
b. Benjol-benjol
c. Ada pembengkakan
d. Bercak putih atau kemerahan dikulit dan hilang rasa
e. Tidak tahu
2. Menurut bapak/ibu, bagaimana cara penularan penyakit kusta?
a. Melalui udara atau bersin
b. Kontak yang lama dengan penderita
c. Melalui tanah
d. Bersentuhan sesaat dengan penderita
e. Tidak tahu
3. Menurut bapak/ibu, bagaimana jika penderita teratur minum obat ?
a. Dapat kambuh lagi penyakit kustanya
b. Dapat menularkan ke orang lain
xvi
c. Akan sembuh dan tidak menular lagi kepada orang lain
d. Tidak dapat menyembuhkan penyakit kusta
e. Tidak tahu
4. Menurut bapak/ibu, bagaimanakah aturan pengobatan pada tipe PB dan MB
(multibasiler)?
a. Tidak perlu rutin minum obat
b. Boleh kapan saja ambil obat ke puskesmas bila telah habis.
c. Rutin minum obat setiap hari selama 12 bulan.
d. Minum obat boleh lebih dari 18 bulan pengobatan.
e. Tidak tahu
5. Menurut bapak/ibu, setelah minum obat apakah efek sampingnya?
a. Warna kulit hitam, buang air kecil warna merah, gatal-gatal dan kemerahan
pada kulit
b. Benjolan pada kulit
c. Penyakit bertambah parah
d. Penyakit tidak sembuh
e. Tidak tahu
Sikap
Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) jawaban yang dianggap paling
benar.
6.
Penderita kusta harus minum obat setiap hari?
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
7. Penderita kusta sembuh dari penyakit kusta apabila kontrol berobat sesuai anjuran
dari petugas kesehatan?
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
8. Penderita kusta yang minum obat sekali-kali penderita akan sembuh tanpa cacat
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
xvi
9. Penderita kusta harus diobati dan tidak perlu dirawat di rumah sakit
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang k setuju
d. Tidak setuju
10. Penderita kusta yang mengalami efek samping pengobatan, maka minum obat
tidak dihentikan
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
11. Penderita kusta yang mengalami gatal-gatal dan kemerah-merahan pada kulit
merupakan reaksi yang tidak wajar dari pengobatan dan pengobatannya tidak
harus dihentikan
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
12. Penderita kusta yang mengalami gangguan pencernaan berupa rasa nyeri, mual,
muntah dan diare tetap melanjutkan pengobatan
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
13. Penderita kusta selama dalam pengobatan mengalami perubahan warna kulit
menjadi kecoklatan, harus tetap melanjutkan pengobatan
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
14. Penderita kusta tidak menjadi sumber penularan kepada orang lain dengan cara
rutin minum obat setiap hari sampai selesai waktu pengobatannya
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
xvi
15. Penderita kusta yang mengalami efek samping obat harus segera ke pelayanan
kesehatan
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
Kepercayaan
Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) jawaban yang dianggap paling
benar.
16. Saya percaya penyakit kusta adalah penyakit kutukan tuhan?
a. Percaya
b. Kurang percaya
c. Tidak percaya
17. Saya percaya penyakit kusta akibat guna-guna ?
a. Percaya
b. Kurang percaya
c. Tidak percaya
18. Saya percaya penyakit kusta merupakan penyakit yang disebabkan oleh kuman?
a. Percaya
b. Kurang percaya
c. Tidak percaya
19. Saya percaya bila penderita minum obat secara teratur akan sembuh?
a. Percaya
b. Kurang percaya
c. Tidak percaya
20. Saya percaya bahwa efek samping pengobatan akan dapat teratasi?
a. Percaya
b. Kurang percaya
c. Tidak percaya
21. Saya percaya bahwa pengobatan kusta tidak dapat disembuhkan?
a. Percaya
b. Kurang percaya
c. Tidak percaya
xvi
Keterjangkauan ke Pelayanan Kesehatan
Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) jawaban yang dianggap paling
benar.
22. Apakah jarak ke pelayanan menjadi kendala untuk mengambil obat ke
puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
23. Berapakah jarak yang ditempuh ke puskesmas ?
a. < 4 km
b. > 4 km
24. Adakah sarana transportasi untuk sampai ke puskesmas?
a. Ada
b. Tidak ada
25. Berapa lama waktu yang ditempuh untuk sampai ke puskesmas?
a. < 30 menit
b. > 30 menit
26. Berapakah biaya yang dibutuhkan untuk sampai ke puskesmas?
a. < 5.000 rupiah
b. > 5000 rupiah
Dukungan Keluarga
Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) jawaban yang dianggap paling
benar (Sering apabila selalu dilakukan keluarga, jarang apabila sekali-kali dilakukan
keluarga dan tidak pernah bila tidak sekalipun dilakukan oleh keluarga terhadap
kepatuhan minum obat penderita kusta).
27. Selama bapak/ibu menderita kusta apakah pernah dikucilkan oleh keluarga?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa sering bapak/ibu dikucilkan dari keluarga?
a. Setiap hari
b. Sekali-sekali
c. Jarang
xvi
28. Selama bapak/ibu menjalankan pengobatan, apakah keluarga selalu
menginggatkan bapak/ibu untuk minum obat setiap hari secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali keluarga bapak/ibu mengingatkan untuk minum obat setiap
hari secara teratur?
a. Tidak terhitung jumlahnya
b. Selalu ada
c. Sekali-sekali
d. Kadang ada, kadang tidak
29. Selama pengobatan, apakah keluarga pernah memberikan bantuan biaya
transportasi untuk pengobatan?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali bapak/ibu pernah memberikan bantuan biaya transportasi
untuk pengobatan?
a. Setiap bulannya
b. Kapan diperlukan
c. Dua bulan sekali
d. Tiga sampai empat bulan sekali
e. > 5 bulan sekali
30. Selama pengobatan, pernahkan keluarga menganjurkan untuk mengambil obat ke
puskesmas setiap bulannya ?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa sering keluarga menganjurkan untuk mengambil obat ke
puskesmas setiap bulannya ?
a. Setiap bulannya
b. Kapan diperlukan
c. Dua bulan sekali
d. Tiga sampai empat bulan sekali
e. > 5 bulan sekali
31. Selama pengobatan, pernahkah keluarga menemani bapak/ibu ke pelayanan
kesehatan atau puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa sering keluarga menemani bapak/ibu ke pelayanan kesehatan
atau puskesmas ?
a. Setiap bulannya
xvi
b.
c.
d.
e.
Kapan diperlukan
Dua bulan sekali
Tiga sampai empat bulan sekali
> 5 bulan sekali
32. Selama minum obat, apakah bapak/ibu pernah diawasi oleh keluarga untuk
minum obat?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa sering bapak/ibu pernah diawasi oleh keluarga untuk minum
obat?
a. Setiap hari
b. Selalu
c. Dua sampai lima hari sekali
d. Sebulan sekali
e. Sekali-sekali
f. Kadang ada kadang tidak
33. Selama minum obat, apakah anggota keluarga pernah menggantikan untuk
mengambil obat ke puskesmas?
a. Ya
b. Tidak pernah
Kalau ya, seberapa sering pernah menggantikan untuk mengambil obat ke
puskesmas?
a. Setiap bulannya
b. Dua bulan sekali
c. Tiga sampai empat bulan sekali
d. Lebih dari lima bulan sekali
Dukungan Petugas Kesehatan
Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) jawaban yang dianggap paling
benar (Sering apabila selalu dilakukan petugas kesehatan, jarang apabila sekali-kali
dilakukan petugas kesehatan dan tidak pernah bila tidak sekalipun dilakukan oleh
petugas kesehatan terhadap kepatuhan minum obat penderita kusta).
34. Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan atau memberikan penyuluhan
tentang penyakit yang bapak/ibu derita?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan pernah menjelaskan atau memberikan
penyuluhan tentang penyakit yang bapak/ibu derita?
a. Sebulan sekali
xvi
b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali
c. Lebih dari empat bulan sekali
35. Apakah petugas kesehatan pernah menganjurkan minum obat secara teratur
untuk tipe PB selama 6 bulan dan tipe MB selama 12 bulan dan tidak boleh
terhenti?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan pernah menganjurkan minum obat
secara teratur untuk tipe PB selama 6 bulan dan tipe MB selama 12 bulan dan
tidak boleh terhenti?
a. Sebulan sekali
b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali
c. Lebih dari empat bulan sekali
36. Apakah petugas kesehatan pernah mendatangi rumah bapak/ibu untuk
mengingatkan minum obat secara teratur setiap bulannya?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan pernah mendatangi rumah bapak/ibu
untuk mengingatkan minum obat secara teratur setiap bulannya?
a. Sebulan sekali
b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali
c. Lebih dari empat bulan sekali
37. Apakah petugas kesehatan pernah menyampaikan bahaya apabila tidak minum
obat secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan pernah menyampaikan bahaya apabila
tidak minum obat secara teratur?
a. Sebulan sekali
b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali
c. Lebih dari empat bulan sekali
38. Kalau bapak/ibu ke puskesmas atau fasilitas kesehatan, apakah petugas kesehatan
pernah memberikan pesan untuk selalu mengambil obat dan meminum obat
kepada bapak/ibu?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan pernah memberikan pesan untuk selalu
mengambil obat dan meminum obat kepada bapak/ibu?
a. Sebulan sekali
xvi
b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali
c. Lebih dari empat bulan sekali
39. Kalau bapak/ibu ke puskesmas atau fasilitas kesehatan, apakah petugas kesehatan
ada menganjurkan bapak/ibu untuk kembali lagi pada bulan berikutnya?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan menganjurkan bapak/ibu untuk kembali
lagi pada bulan berikutnya?
a. Sebulan sekali
b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali
c. Lebih dari empat bulan sekali
40. Apabila bapak/ibu terlambat mengambil obat, apakah petugas kesehatan pernah
mengingatkan bapak/ibu untuk mengambil obat?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan mengingatkan bapak/ibu untuk
mengambil obat?
a. Sebulan sekali
b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali
c. Lebih dari empat bulan sekali
41. Adakah petugas kesehatan memeriksa blister yang sudah habis diminum setiap
bulannya?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan memeriksa blister yang sudah habis
diminum?
a. Sebulan sekali
b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali
c. Lebih dari empat bulan sekali
xvi
Lampiran 3
TABEL SKOR
No Variabel
1
2
3
Pengetahuan
Sikap
No
Urut Skor Jawaban
Pertanyaan a b c d
1
0 0 0 2
2
0 0 2 0
3
2 0 0 0
4
0 0 2 0
5
2 0 0 0
No
Urut
Pertanyaan
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Kepercayaan
16
17
18
19
20
21
4
Keterjangkauan
ke
pelayanan
kesehatan
22
23
24
25
26
SS
S KS
4
4
1
4
4
4
4
4
4
4
3
3
2
3
3
3
3
3
3
3
a
0
0
2
2
2
0
TS
e
1
1
4
1
1
1
1
1
1
1
1
c
2
2
0
0
0
2
2
2
3
2
2
2
2
2
2
2
b
1
1
1
1
1
1
a
b
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
xvi
Pengkategorian
e
0
0
0
0
0
Baik : > 60% dari total
skor
Kurang Baik : < 60%
dari total skor
Positif : > 60% dari
total skor
Negatif : < 60% dari
total skor
Percaya : > 60% dari
total skor
Kurang Percaya : <
60% dari total skor
Terjangkau : > 60%
dari total skor
Tidak Terjangkau :
60%
dari total skor
Tidak mendukung :
60%
dari total skor
Tidak mendukung :
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
: ………………………………………………….
Umur
: ………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………….
Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan
bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh
saudari Irianti mengenai “Faktor-faktor yang Memengaruhi Kepatuhan Minum
Obat Pada Penderita Kusta Di Kabupaten Pidie dan Kabupaten Pidie Jaya
Provinsi Aceh Tahun 2015”.
Saya menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini sangat bermanfaat untuk
kepentingan ilmiah, indentitas responden digunakan hanya untuk keperluan penelitian
dan akan dijaga kerahasiaannya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sesuai keperluan.
………………, …………….2015
Peneliti
Responden
(Eka Sutrisna)
(
xvi
)
144
Lampiran 2. Kuesioner Penelitian
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI KEPATUHAN MINUM OBAT
PENDERITA KUSTA DI KABUPATEN PIDIE DAN KABUPATEN
PIDIE JAYA PROVINSI ACEH TAHUN 2015
Kasus
Kontrol
Nama Responden
: ……………………………….
Alamat Responden
: ……………………………………………………
……………………………………………………
Dusun/Lingkungan
: ……………………………………………………
Desa/Kelurahan
: ……………………………………………………
Kecamatan
: ……………………………………………………
Kabupaten
: ……………………………………………………
Lamanya tinggal
: …………. tahun
……………………………………………………
Umur
: …………. tahun
Jenis Kelamin
:
Status perkawainan
: ………………………………
laki-laki
perempuan
Berapa lama menderita kusta : …………. bulan
Pendidikan
: 1. Tidak Sekolah/Tidak Tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SLTP
4. Tamat SLTA
5. Tamat D3/S1
xvi
145
Pekerjaan
: 1. Petani
2. Nelayan
4. Buruh kebun
3. PNS
4. Pegawai swasta
5. Wiraswasta
6. Pedagang
7. Lain-lain, sebutkan ………………………………
Kepatuhan Minum Obat (diisi oleh peneliti dengan Melihat Register di
Puskesmas dan Kartu Berobatnya)
1.
Tipe penyakit kusta bapak/ibu ?
a. PB
b. MB
2.
Lama minum obat untuk tipe PB (lihat buku register dan kartu berobat
penderita).......bulan
3. Lama minum obat tipe MB (lihat buku register dan kartu berobat
penderita).....bulan
Pengetahuan
Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) jawaban yang dianggap paling
benar.
1. Menurut bapak/ibu, bagaimana tanda awal dari penyakit kusta?
a. Bercak hitam
b. Benjol-benjol
c. Ada pembengkakan
d. Bercak putih atau kemerahan dikulit dan hilang rasa
e. Tidak tahu
2. Menurut bapak/ibu, bagaimana cara penularan penyakit kusta?
a. Melalui udara atau bersin
b. Kontak yang lama dengan penderita
c. Melalui tanah
d. Bersentuhan sesaat dengan penderita
e. Tidak tahu
3. Menurut bapak/ibu, bagaimana jika penderita teratur minum obat ?
a. Dapat kambuh lagi penyakit kustanya
b. Dapat menularkan ke orang lain
xvi
c. Akan sembuh dan tidak menular lagi kepada orang lain
d. Tidak dapat menyembuhkan penyakit kusta
e. Tidak tahu
4. Menurut bapak/ibu, bagaimanakah aturan pengobatan pada tipe PB dan MB
(multibasiler)?
a. Tidak perlu rutin minum obat
b. Boleh kapan saja ambil obat ke puskesmas bila telah habis.
c. Rutin minum obat setiap hari selama 12 bulan.
d. Minum obat boleh lebih dari 18 bulan pengobatan.
e. Tidak tahu
5. Menurut bapak/ibu, setelah minum obat apakah efek sampingnya?
a. Warna kulit hitam, buang air kecil warna merah, gatal-gatal dan kemerahan
pada kulit
b. Benjolan pada kulit
c. Penyakit bertambah parah
d. Penyakit tidak sembuh
e. Tidak tahu
Sikap
Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) jawaban yang dianggap paling
benar.
6.
Penderita kusta harus minum obat setiap hari?
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
7. Penderita kusta sembuh dari penyakit kusta apabila kontrol berobat sesuai anjuran
dari petugas kesehatan?
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
8. Penderita kusta yang minum obat sekali-kali penderita akan sembuh tanpa cacat
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
xvi
9. Penderita kusta harus diobati dan tidak perlu dirawat di rumah sakit
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang k setuju
d. Tidak setuju
10. Penderita kusta yang mengalami efek samping pengobatan, maka minum obat
tidak dihentikan
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
11. Penderita kusta yang mengalami gatal-gatal dan kemerah-merahan pada kulit
merupakan reaksi yang tidak wajar dari pengobatan dan pengobatannya tidak
harus dihentikan
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
12. Penderita kusta yang mengalami gangguan pencernaan berupa rasa nyeri, mual,
muntah dan diare tetap melanjutkan pengobatan
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
13. Penderita kusta selama dalam pengobatan mengalami perubahan warna kulit
menjadi kecoklatan, harus tetap melanjutkan pengobatan
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
14. Penderita kusta tidak menjadi sumber penularan kepada orang lain dengan cara
rutin minum obat setiap hari sampai selesai waktu pengobatannya
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
xvi
15. Penderita kusta yang mengalami efek samping obat harus segera ke pelayanan
kesehatan
a. Sangat setuju
b. Setuju
c. Kurang setuju
d. Tidak setuju
Kepercayaan
Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) jawaban yang dianggap paling
benar.
16. Saya percaya penyakit kusta adalah penyakit kutukan tuhan?
a. Percaya
b. Kurang percaya
c. Tidak percaya
17. Saya percaya penyakit kusta akibat guna-guna ?
a. Percaya
b. Kurang percaya
c. Tidak percaya
18. Saya percaya penyakit kusta merupakan penyakit yang disebabkan oleh kuman?
a. Percaya
b. Kurang percaya
c. Tidak percaya
19. Saya percaya bila penderita minum obat secara teratur akan sembuh?
a. Percaya
b. Kurang percaya
c. Tidak percaya
20. Saya percaya bahwa efek samping pengobatan akan dapat teratasi?
a. Percaya
b. Kurang percaya
c. Tidak percaya
21. Saya percaya bahwa pengobatan kusta tidak dapat disembuhkan?
a. Percaya
b. Kurang percaya
c. Tidak percaya
xvi
Keterjangkauan ke Pelayanan Kesehatan
Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) jawaban yang dianggap paling
benar.
22. Apakah jarak ke pelayanan menjadi kendala untuk mengambil obat ke
puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
23. Berapakah jarak yang ditempuh ke puskesmas ?
a. < 4 km
b. > 4 km
24. Adakah sarana transportasi untuk sampai ke puskesmas?
a. Ada
b. Tidak ada
25. Berapa lama waktu yang ditempuh untuk sampai ke puskesmas?
a. < 30 menit
b. > 30 menit
26. Berapakah biaya yang dibutuhkan untuk sampai ke puskesmas?
a. < 5.000 rupiah
b. > 5000 rupiah
Dukungan Keluarga
Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) jawaban yang dianggap paling
benar (Sering apabila selalu dilakukan keluarga, jarang apabila sekali-kali dilakukan
keluarga dan tidak pernah bila tidak sekalipun dilakukan oleh keluarga terhadap
kepatuhan minum obat penderita kusta).
27. Selama bapak/ibu menderita kusta apakah pernah dikucilkan oleh keluarga?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa sering bapak/ibu dikucilkan dari keluarga?
a. Setiap hari
b. Sekali-sekali
c. Jarang
xvi
28. Selama bapak/ibu menjalankan pengobatan, apakah keluarga selalu
menginggatkan bapak/ibu untuk minum obat setiap hari secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali keluarga bapak/ibu mengingatkan untuk minum obat setiap
hari secara teratur?
a. Tidak terhitung jumlahnya
b. Selalu ada
c. Sekali-sekali
d. Kadang ada, kadang tidak
29. Selama pengobatan, apakah keluarga pernah memberikan bantuan biaya
transportasi untuk pengobatan?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali bapak/ibu pernah memberikan bantuan biaya transportasi
untuk pengobatan?
a. Setiap bulannya
b. Kapan diperlukan
c. Dua bulan sekali
d. Tiga sampai empat bulan sekali
e. > 5 bulan sekali
30. Selama pengobatan, pernahkan keluarga menganjurkan untuk mengambil obat ke
puskesmas setiap bulannya ?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa sering keluarga menganjurkan untuk mengambil obat ke
puskesmas setiap bulannya ?
a. Setiap bulannya
b. Kapan diperlukan
c. Dua bulan sekali
d. Tiga sampai empat bulan sekali
e. > 5 bulan sekali
31. Selama pengobatan, pernahkah keluarga menemani bapak/ibu ke pelayanan
kesehatan atau puskesmas ?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa sering keluarga menemani bapak/ibu ke pelayanan kesehatan
atau puskesmas ?
a. Setiap bulannya
xvi
b.
c.
d.
e.
Kapan diperlukan
Dua bulan sekali
Tiga sampai empat bulan sekali
> 5 bulan sekali
32. Selama minum obat, apakah bapak/ibu pernah diawasi oleh keluarga untuk
minum obat?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa sering bapak/ibu pernah diawasi oleh keluarga untuk minum
obat?
a. Setiap hari
b. Selalu
c. Dua sampai lima hari sekali
d. Sebulan sekali
e. Sekali-sekali
f. Kadang ada kadang tidak
33. Selama minum obat, apakah anggota keluarga pernah menggantikan untuk
mengambil obat ke puskesmas?
a. Ya
b. Tidak pernah
Kalau ya, seberapa sering pernah menggantikan untuk mengambil obat ke
puskesmas?
a. Setiap bulannya
b. Dua bulan sekali
c. Tiga sampai empat bulan sekali
d. Lebih dari lima bulan sekali
Dukungan Petugas Kesehatan
Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) jawaban yang dianggap paling
benar (Sering apabila selalu dilakukan petugas kesehatan, jarang apabila sekali-kali
dilakukan petugas kesehatan dan tidak pernah bila tidak sekalipun dilakukan oleh
petugas kesehatan terhadap kepatuhan minum obat penderita kusta).
34. Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan atau memberikan penyuluhan
tentang penyakit yang bapak/ibu derita?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan pernah menjelaskan atau memberikan
penyuluhan tentang penyakit yang bapak/ibu derita?
a. Sebulan sekali
xvi
b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali
c. Lebih dari empat bulan sekali
35. Apakah petugas kesehatan pernah menganjurkan minum obat secara teratur
untuk tipe PB selama 6 bulan dan tipe MB selama 12 bulan dan tidak boleh
terhenti?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan pernah menganjurkan minum obat
secara teratur untuk tipe PB selama 6 bulan dan tipe MB selama 12 bulan dan
tidak boleh terhenti?
a. Sebulan sekali
b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali
c. Lebih dari empat bulan sekali
36. Apakah petugas kesehatan pernah mendatangi rumah bapak/ibu untuk
mengingatkan minum obat secara teratur setiap bulannya?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan pernah mendatangi rumah bapak/ibu
untuk mengingatkan minum obat secara teratur setiap bulannya?
a. Sebulan sekali
b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali
c. Lebih dari empat bulan sekali
37. Apakah petugas kesehatan pernah menyampaikan bahaya apabila tidak minum
obat secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan pernah menyampaikan bahaya apabila
tidak minum obat secara teratur?
a. Sebulan sekali
b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali
c. Lebih dari empat bulan sekali
38. Kalau bapak/ibu ke puskesmas atau fasilitas kesehatan, apakah petugas kesehatan
pernah memberikan pesan untuk selalu mengambil obat dan meminum obat
kepada bapak/ibu?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan pernah memberikan pesan untuk selalu
mengambil obat dan meminum obat kepada bapak/ibu?
a. Sebulan sekali
xvi
b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali
c. Lebih dari empat bulan sekali
39. Kalau bapak/ibu ke puskesmas atau fasilitas kesehatan, apakah petugas kesehatan
ada menganjurkan bapak/ibu untuk kembali lagi pada bulan berikutnya?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan menganjurkan bapak/ibu untuk kembali
lagi pada bulan berikutnya?
a. Sebulan sekali
b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali
c. Lebih dari empat bulan sekali
40. Apabila bapak/ibu terlambat mengambil obat, apakah petugas kesehatan pernah
mengingatkan bapak/ibu untuk mengambil obat?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan mengingatkan bapak/ibu untuk
mengambil obat?
a. Sebulan sekali
b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali
c. Lebih dari empat bulan sekali
41. Adakah petugas kesehatan memeriksa blister yang sudah habis diminum setiap
bulannya?
a. Ya
b. Tidak
Kalau ya, berapa kali petugas kesehatan memeriksa blister yang sudah habis
diminum?
a. Sebulan sekali
b. Dua bulan sampai tiga bulan sekali
c. Lebih dari empat bulan sekali
xvi
Lampiran 3
TABEL SKOR
No Variabel
1
2
3
Pengetahuan
Sikap
No
Urut Skor Jawaban
Pertanyaan a b c d
1
0 0 0 2
2
0 0 2 0
3
2 0 0 0
4
0 0 2 0
5
2 0 0 0
No
Urut
Pertanyaan
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Kepercayaan
16
17
18
19
20
21
4
Keterjangkauan
ke
pelayanan
kesehatan
22
23
24
25
26
SS
S KS
4
4
1
4
4
4
4
4
4
4
3
3
2
3
3
3
3
3
3
3
a
0
0
2
2
2
0
TS
e
1
1
4
1
1
1
1
1
1
1
1
c
2
2
0
0
0
2
2
2
3
2
2
2
2
2
2
2
b
1
1
1
1
1
1
a
b
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
xvi
Pengkategorian
e
0
0
0
0
0
Baik : > 60% dari total
skor
Kurang Baik : < 60%
dari total skor
Positif : > 60% dari
total skor
Negatif : < 60% dari
total skor
Percaya : > 60% dari
total skor
Kurang Percaya : <
60% dari total skor
Terjangkau : > 60%
dari total skor
Tidak Terjangkau :
60%
dari total skor
Tidak mendukung :
60%
dari total skor
Tidak mendukung :