Tingkatkecemasanpasien Rehabilitasinarkoba Di Al-Kamalsibolangitcentrerehabilitation For Drugaddictkecamatansibolangitprovinsi Sumatera Utara
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(Informed concent)
Assalamuallaikum Wr, Wb
Saya Bukhari adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara Medan yang melakukan penelitian dengan judul “Tingkat
Kecemasan Pasien Rehabilitasi Narkoba di Al-Kamal Sibolangit Center
Rehabilitation For Drug Addict Kecamatan Sibolangit Provinsi Sumatera Utara
Tahun 2015.”. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi Tingkat Kecemasan
Pasien Rehabilitasi Narkoba. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan sebagai
langkah awal untuk menyelesaikan skripsi di Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara.
Dalam lampiran berikut terdapat beberapa pernyataan yang berhubungan
dengan penelitian. Untuk itu, saya mohon dengan segala kerendahan hati agar
kiranya saudara-saudari bersedia meluangkan waktunya untuk menjawab
pertanyaan berikut yang akan saya susun. Kejujuran saudara-saudari dalam
mengisi kuesioner ini sangat saya hargai. Jawaban yang saudara-saudari berikan
akan saya jamin kerahasiannya. Informasi yang saudara-saudari berikan hanya
akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan di
pergunakan untuk maksud lain.
Jika saudara-saudari berkenan menjadi partisipan pada penelitian ini,
silahkan saudara-saudari menandatangani Surat persetujuan ini pada tempat yang
telah disediakan sebagai bukti kesukarelaannya. Terima kasih atas partisipasi
saudara-saudari pada penelitian ini.
Tanda tangan
:(
Tanggal
:
)
Kode responden
:
(Diisi oleh peneliti)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran
KUESIONER PENELITIAN
Kode Responden:…
I. DATA DEMOGRAFI
Petunjuk Pengisian Berilah tanda Check list (√) pada jawaban yang paling
sesuai dengan situasi dan kondisi Bapak/Ibu/Saudara/I.
1. Inisial Nama
2. Umur
:
3. Jenis Kelamin
:
Laki-laki
4. Agama
:
Islam
Kristen
Hindu
Budha
:
5. Pendidikan Terakhir
:
6. Suku
:
perempuan
Ba tak
Katolik
Karo
Jawa
Melayu
Suku Lainya…….
Universitas Sumatera Utara
II. Kuesioner Tingkat Kecemasan Penilaian
Petunjuk Pengisian Berilah Tanda Check List (√) Pada Jawaban Yang
Paling Sesuai Dengan Yang Bapak/Ibu/Saudara/I Rasakan Saat Ini
Degan Sekala Penilaian:
0 = Tidak ada gejala sama sekali
1 = Ringan / Satu dari gejala yang ada
2 = Sedang / separuh dari gejala yang ada
3 = Berat / lebih dari ½ gejala yang ada
4 = Berat sekali / semua gejala ada
1
2
3
4
Gejala kecemasan
perasaan cemas (ansietas)
cemas
firasat buruk
takut akan pikiran sendiri
mudah tersinggung
ketegangan
merasa tegang
lesu
tidak bisa istirahat tenang
mudah terkejut
mudah menangis
gemetar
gelisah
ketakutan
pada gelap
pada orang asing
ditinggal sendiri
pada binatang besar
pada keramaian atau lalu lintas
pada kerumunan orang banyak
gangguan tidur
sukar masuk tidur
terbangun malam hari
0
nilai angka (score)
1
2
3
4
1
0
2
3
4
1
0
2
3
4
1
0
2
3
4
Universitas Sumatera Utara
5
6
7
8
9
tidur tidak nyenyak
bangun dengan lesu
banyak mimpi
mimpi buruk
mimpi menakutkan
gangguan kecerdasan
sukar konsentrasi
daya ingat menurun
daya ingat buruk
perasaan depresi (murung)
hilangnya minat
berkurang kesenangan pada hobi
sedih
bangun dini hari
perasaan berubahubah sepanjang hari
gejala somatik / fisik (otot)
sakit dan nyeri di otot-otot
kaku
kedutan otot
gigi gemeletuk
suara tidak stabil
gejala somatik / fisik (sensorik)
tinitus (telinga berdenging)
penglihatan kabur
muka merah atau pucat
merasa lemas
perasaan ditusuk-tusuk
gejala kardiovaskuler
takikardia
berdebar-debar
nyeri di dada
denyut nadi mengeras
rasa lesu/lemas seperti mau pingsan
detak jantung menghilang (berheti sekejap)
1
0
4
3
4
2
3
2
1
0
4
3
2
1
0
1
0
2
1
0
3
4
2
3
4
10 gejala respiratori (pernapasan)
rasa tertekan atau sempit di dada
rasa tercekik
sering menarik nafas
nafas pendek / sesak
1
0
2
3
4
Universitas Sumatera Utara
11 gejala gastrointestinal (pencernaan)
sulit menelan
perut melilit
gangguan pencernaan
nyeri sebelum dan sesudah makan
perasaan terbakar di perut
rasa penuh atau kembung
mual
muntah
buang air besar lembek
sukar buang air besaar (konstipasi)
kehilangan berat badan
12 gejala urogenital (perkemihan dan kelamin)
sering buang air kecil
tidak dapat menahan air seni
tidak datang bulan
darah haid berlebihan
darah haid amat sedikit
masa haid berkepanjangan
masa haid amat pendek
haid beberapa kali dalam sebulan
menjadi dingain (frigid)
ejakulasi dini
ereksi melemah
ereksi hilang
13 gejala autonom
mulut kering
muka merah
mudah berkeringat kepala pusing
kepala terasa berat
kepala terasa sakit
bulu-bulu berdiri
1
0
0
1
0
2
2
1
3
3
2
4
4
3
4
14 tingkah laku (sikap) pada wawancara
gelisah
tidak tenang
jari gemetar
kerut kening
muka tegang
otot tegang / mengereas
nafas pendek dan cepat
muka merah
0
1
2
3
4
Universitas Sumatera Utara
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Umur
31
49
34
27
34
18
52
19
42
29
27
33
34
37
41
29
35
26
28
34
23
21
31
28
34
24
26
18
JK
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Agama
Kristen
Kristen
Kristen
Islam
Islam
Islam
Islam
Islam
Islam
Kristen
Islam
Katolik
Islam
Islam
Islam
Islam
Kristen
Islam
Islam
Islam
Katolik
Kristen
Islam
Katolik
Katolik
Islam
Islam
Katolik
Pendidikan
S1
SMA
SMP
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMP
SMA
SMP
DIII
SMA
SD
DIII
SMP
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
SMP
S1
DIII
SMA
SMP
Suku
Batak
Batak
Batak
Batak
Batak
Jawa
Batak
Lainya
Jawa
Batak
Batak
Batak
Batak
Melayu
Batak
Batak
Batak
Jawa
Jawa
Jawa
Karo
Batak
Batak
Karo
Karo
Jawa
Lainya
Karo
Master Tabel
p1 p2 p3
2
3
3
1
1
4
1
1
2
1
3
1
1
2
1
2
1
3
3
2
3
1
2
3
2
2
2
2
1
2
1
2
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
1
2
1
2
2
2
3
3
2
3
2
1
2
2
0
2
1
1
0
3
2
1
2
0
2
1
0
2
0
1
2
1
1
3
3
1
1
1
1
3
1
3
p4
p5
p6
p7
p8
p9
1
1
1
2
1
3
1
1
2
2
3
2
1
2
1
2
2
2
3
1
2
2
2
2
2
3
2
3
0
1
3
3
0
2
2
1
3
4
3
3
2
3
4
0
4
3
3
3
3
1
2
3
1
3
2
3
1
2
1
1
0
3
2
2
1
2
3
3
0
1
3
2
2
2
2
3
3
2
1
3
2
2
1
2
2
1
3
1
3
0
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
2
2
1
1
2
1
1
2
2
2
2
1
1
1
2
1
1
2
2
1
2
1
3
2
0
1
2
1
1
1
1
1
3
1
3
1
1
1
1
0
1
1
3
1
1
0
1
1
2
1
0
1
2
0
2
0
1
0
0
0
1
0
1
2
1
1
0
0
p10 p11 p12 p13 p14
0
1
1
0
1
0
1
1
1
0
1
1
1
1
1
0
0
1
0
0
1
0
1
1
0
0
0
1
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
2
1
1
1
2
1
2
1
2
2
0
1
2
2
1
1
2
1
0
1
1
1
1
1
2
2
0
1
1
2
1
0
1
2
2
1
1
1
2
1
0
1
1
3
1
1
0
1
1
2
1
2
1
3
1
2
2
0
2
1
1
1
3
0
3
3
1
2
1
0
1
2
2
1
1
1
1
1
2
1
1
3
0
1
0
1
1
2
2
1
2
1
1
2
1
2
1
3
Universitas Sumatera Utara
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
32
33
40
34
39
42
27
35
29
31
26
27
32
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Laki-Laki
Kristen
Katolik
Islam
Kristen
Katolik
Katolik
Islam
Islam
Islam
Islam
Kristen
Islam
Islam
SMA
SD
SMA
SMA
SMP
SMA
SMA
SMA
SMA
SMA
DIII
S1
SMA
Batak
Karo
Batak
Jawa
Batak
Batak
Jawa
Batak
Jawa
Batak
Batak
Lainya
Jawa
2
3
1
1
1
2
1
1
1
3
1
4
2
1
3
0
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
0
1
1
1
2
3
2
3
1
1
2
2
2
1
1
3
2
0
4
1
3
2
3
4
3
4
2
3
3
4
1
3
1
2
1
1
4
2
2
2
3
3
3
1
2
2
1
1
2
4
1
2
1
1
2
2
0
3
0
1
1
2
3
1
1
1
1
2
3
2
2
1
2
1
1
3
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
1
1
1
2
1
1
0
2
2
1
3
1
1
2
1
1
1
1
1
0
1
3
1
2
0
1
3
2
3
1
0
2
1
1
3
Universitas Sumatera Utara
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEPERAWATAN
Jalan Prof Ma'as No. 3 Kampus USU Medan 20155
Telp./ Fax: (061) 8213318
Laman : http://fkep.usu.ac.id/
Nomor
Lampiran
Perihal
Q.$1!3 IUN5.2.1.13/PPM/2015
3 0 DEC 2015
: Uji Reliabilitas Instrumen Penelitian
Yth. Pimpinan Klinik Rehabilitasi Narkoba Jln. Setia Budi
Di
Medan
Sehubungan dengan kegiatan penelitian yang akan dilaksanakan mahasiswa Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara, maka kami mohon kesediaan Bapak/Ibu memberikan ijin untuk
melakukan uji reliabilitas instrumen penelitian bagi mahasiswa kami yang tersebut di bawah ini :
Nama
NIM
Jurusan
Judul
Bukhari
141121037
S1 Keperawatan
Tingkat Kecemasan Pasien Rehabilitasi Narkoba di Rumah Sakit Jiwa
Prof Dr. Muhammad Ildrem Provinsi Sumatera Utara
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian yang diberikan diucapkan tetima kasih.
Tembusan:
1. Yang bersangkutan
2. Pertinggal
Universitas Sumatera Utara
KLINIK KETERGANTUNGAN NAPZA SETIA BUDI
J1.. Setia Bndi No. 941
Medan
Telp... 061- 8214'l3t Hp.. 0812601.6150
Sehubungan dengan kegiatan Uji Reliabilitasi lnstrnmen Penelitian yang dilakukan 4i
K1inik Ketergantungan Napza Setia Budl
Nama
:Bukhari
; l4112l037
: Sl Keperawatan
Telah melakukan kegiatan penelitian di Klin.ik Ketergantungan Napza Setia Budi
Demikian :sural ini rliperhualseper]unya
Universitas Sumatera Utara
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTASKEPERAWATAN
Jalan Prof. Ma'as No.3 Kampus USU Medan 20155
Telp./ Fax: (061) 8213318
Laman: http://fkep.usu.ac.id/
Nomor
Lampiran
Perihal
: 0301UN5.2.1.13/PPM/2016
1 3 JAN 2016
: Ijin Penelitian
Yth. Pimpinan Sibolangit Center Rehabilitation for Drug Addict
Di
Sibolangit, Kab. Deli Serdang
Sehubungan dengan kegiatan penelitian yang akan dilaksanakan mahasiswa Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara, maka kami mohon kesediaan Bapak/Ibu memberikan ijin untuk
melakukan penelitian bagi mahasiswa kami yang tersebut di bawah ini :
Nama
NIM
Jurusan
Judul
Bukhari
141121037
S1 Keperawatan
Tingkat Kecemasan Pasien Rehabilitasi Narkoba di Sibolangit Center
Rehabilitation for Drug Addict Kec. Sibolangit Sumut Tahun 2015
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian yang diberikan diucapkan terima kasih.
Tembusan :
1. Yang bersangkutan
2. Pertinggal
Universitas Sumatera Utara
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTASKEPERAWATAN
Jalan Prof. Ma'as No.3 Kampus USU Medan 20155
Telp./ Fax: (061) 8213318
Laman: http://fkep.usu.ac.id/
:030/UN5.2.1.13/PPM/2016
Nomor
Lampiran
Perihal
1 3 JAN 2016
: ljin Penelitian
Yth. Kepala Pusat Informasi Narkoba Sumatera Utara (PINSU)
Di Medan
Sehubungan dengan kegiatan penelitian yang akan dilaksanakan mahasiswa Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara, maka kami mohon kesediaan Bapak/Ibu memberikan ijin untuk
melakukan penelitian bagi mahasiswa kami yang tersebut di bawah ini :
Nama
N1M
Jurusan
Judul
Bukhari
141121037
S1 Keperawatan
Tingkat Kecemasan Pasien Rehabilitasi Narkoba di Sibolangit Center
Rehabilitation for Drug Addict Kec. Sibolangit Sumut Tahun 2015
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian yang diberikan diucapkan terima kasih.
Tembusan:
1. Yang bersangkutan
2. Pertinggal
Universitas Sumatera Utara
GERAKAN ANTI NARKOBA
INDONESIA
Nomor
Lampiran
Hal
: 12/GAN/Sek/I/2016
Medan, 21 Januari 2016
: Telah Selesai Melakukan
Penelitian.-
INDONESIAN MOVEMENT FOR ANTI DRUGS ABUSE
Kepada Yang Terhormat,
Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
diTempat
Dengan Hormat,
Salam dan do'a kami semoga Bapak/Ibu tetap dalam lindungan Tuhan Yang Maha Esa, serta
senantiasa sukses dalam menjalankan tugas sehari-hari.
Berdasarkan surat yang kami terima dari Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara,
dengan nomor : 030/UN5.2.1.13/PPM/2016, perihal Permohonan Izin Penelitian ke Pusat
Rehabilitasi "Al-Kamal Sibolangit Centre", dengan ini kami menerangkan bahwa mahasiswa yang
tersebut di bawah ini:
Nama
NIM
Prog. Kekhususan
: Bukhari
: 141121037
: Keperawatan
telah selesai melakukan penelitian dan pengambilan data di Sibolangit Centre Rehabilitation For
Drug Addict, yang dilakukan untuk penulisan Skripsi dengan judul : "Tingkat Kecemasan Pasien
Rehabilitasi Narkoba di Sibolangit Centre Rehabilitation for Drugs Addict Kec. Sibolangit
Sumut Tahun 2015". Dengan ini kami juga memberitahukan bahwa mahasiswa tersebut diatas
akan menyerahkan 1 (satu) eks copy Skripsi kepada Gerakan Anti Narkoba (GAN) Indonesia.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
engurus=GAN Indonesia
-
. Zulkarnain Nasution MA
Sekretaris Jenderal
Universitas Sumatera Utara
TAKSASI DANA
1. Persiapan Proposal
a. Biaya Mengeprint
: Rp 200.000,-
b. Pengumpulan sumber-sumber tinjauan pustaka : Rp 300.000,-
c. Perbanyak Proposal
: Rp 200.000,-
d. Biaya Internet
: Rp 150.000.-
2. Pengumpulan Data
a. Survei awal
: Rp 250.000,-
b. Transportasi
: Rp 300.000,-
3. Analisa Data dan Penyususnan laporan Penelitian
a. Biaya kertas dan tinta print
: Rp 200.000,-\
b. Penjilidan
: Rp 200.000,-
c. Pengadaan laporan penelitian
: Rp 350.000,Rp 2.150.000,-
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Identitas Diri
Nama
: Bukhari
Tempat, Tanggal Lahir
: Tumpuk Tengah, 08 Agustus 1991
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
:Desa Tumpuk Tengah Kec. Bendahara,
Kabupaten Aceh Tamiang
Identitaas Orang Tua
Nama Ayah
: H. Sanusi Ali
Nama Ibu
: Hj. Khadijah
Alamat
:Desa Tumpuk Tengah, kec Bendahara
Kabupaten Aceh Tamiang
Riwayat Pendidikan
1. Tahun 1998 - 2004
: SD Negeri 01 Lubuk Batil
2. Tahun 2004 - 2007
: SMP Negeri 01 Bendahara
3. Tahun 2007 - 2010
: SMA Negeri 01 Bendahara
4. Tahun 2010 - 2013
: Poltekkes Kemenkes Aceh, Langsa
5. Tahun 2014 sampai saat ini : Fakultas Keperawatan USU
Universitas Sumatera Utara