Pengaruh Lingkungan Fisik dan Perilaku Masyarakat terhadap Kejadian Demam Berdarah Dengue di Wilayah Kerja Puskesmas Helvetia Kota Medan Tahun 2013
Lampiran 1
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Umur
Alamat
:........................................................................
:........................................................................
:........................................................................
Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan
bersedia berpatisipasi menjadi responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh
saudari Heriati Panjaitan mengenai “Pengaruh Lingkungan Fisik dan Perilaku
Masyarakat Terhadap Kejadian Demam Berdarah Dengue di Wilayah Kerja
Puskesmas Helvetia Kota Medan Tahun 2013”.
Saya menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini sangat bermanfaat untuk
kepentingan ilmiah, identitas responden digunakan hanya untuk keperluan penelitian
dan akan dijaga kerahasiannya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sesuai keperluan.
.......,.......................2014
Peneliti
(Heriati Panjaitan)
Responden
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH LINGKUNGAN FISIK DAN PERILAKU MASYARAKAT
TERHADAP KEJADIAN DEMAM BERDARAH DENGUE
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS HELVETIA
KOTA MEDAN TAHUN 2013
Nama Responden
: ................................................
Kasus
Alamat Responden
: ................................................
Umur
: ................Tahun
Kontrol
Jenis kelamin: 1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan terakhir
:
Pekerjaan
:
1. Tidak pernah sekolah
2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD/Sederajat
4. Tamat SLTP/Sederajat
5. Tamat SLTA/Sederajat
6. Tamat Akademi/PT
1. Petani
2. PNS/TNI/Polri
3. Wiraswasta
4. Pegawai Swasta
5. Ibu Rumah Tangga
6. Dan lain-lain, sebutkan............
Jumlah Anggota keluarga
:............................................ orang
Universitas Sumatera Utara
Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) atau ( ) pada salah satu
jawaban tersedia sesuai dengan jawaban responden dengan keterangan skoring
jawaban sebagai berikut:
Jawaban a skor = 2
Jawaban b skor = 1
Jawaban c skor = 0
I.
PERILAKU MASYARAKAT
PENGETAHUAN
1. Menurut bapak/ibu, apakahpenyakitDBD
a. Penyakit yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan menyerang semua
orang.
b. Penyakit yang menular dari orang ke orang.
c. Penyakit yang ditularkan oleh nyamuk Anopheles
2. Menurut bapak/ibu, apakah penyebab penyakit DBD
a. Virus
b. Bakteri, parasit
c. Nyamuk
3. Menurut bapak/ibu, bagaimana gejala penyakit DBD
a. Demam, sakit kepala, nyeri otot, nyeri sendi dan terdapat bintik-bintik merah
pada kulit.
b. Demam, terdapat bintik-bintik merah pada kulit
c. Menggigil dan keringat dingin
4. Menurut bapak/ibu, dimana nyamuk DBD biasa berkembang biak?
a. Drum, tempayan, bakmandi, bakWC, ember, tempatminumburung
b. Tanaman hias, kebun, dan kolam.
c. Parit dan Rawa-rawa
5. Menurut bapak/ibu, dimana nyamuk DBD hinggap/beristirahat?
a. Kain kotor dan pakaian bergantungan di dinding.
b. Kain kotor dan semak-semak sekitar rumah.
c. Kandang
6. Menurut bapak/ibu, kapan nyamuk DBDaktif menggigit?
a. Pada pagi hari dan sore hari.
b. Pada malam hari.
c. Setiap saat
Universitas Sumatera Utara
7. Menurut bapak/ibu, bagaimana cara pencegahan gigitan nyamuk DBD?
a. Memasang kawat kasa pada ventilasi rumah, menggunakan kelambu dan anti
nyamuk waktu tidur, memakai lotion anti nyamuk disiang hari.
b. Obat anti nyamuk semprot.
c. Tidak keluar rumah
8. Menurut bapak/ibu, siapa saja yang dapat menderitaDBD?
a. Laki-laki, perempuan, anak-anak, bayi, balita, ibu hamil, orang tua/semua
orang.
b. Balita, ibu hamil.
c. Anak-anak saja
9. Menurut bapak/ibu, bagaimana seharusnya mencegah agar terhindar dari penyakit
DBD?
a. Menabur bubuk abate, memelihara ikan, mengubur dan memusnahkan barang
bekas.
b. Menggunakan baju panjang dan memakai anti nyamuk
c. Menunggu petugas foging
10. Menurut bapak/ibu, bagaimana lingkungan rumah yang sehat agar terhindar dari
DBD?
a. Pencahayaan yang cukup, mempunyai ventilasi, suhu rumah yang sejuk
menutup tempat penampungan air, ada bak sampah
b. Tidak adanya jentik nyamuk didalam maupun diluar rumah
c. Lantai kedap air, tempat bak sampah sementara.
Universitas Sumatera Utara
Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) atau ( ) pada kotak yang telah
tersedia sesuai dengan jawaban responden dengan keterangan sebagai berikut :
Setuju
: Skor = 1
Tidak Setuju : Skor = 0
SIKAP
No.
Pernyataan
1.
DBD dapat dicegah dengan pemberantasan sarang
nyamuk
Pemberantasan sarang nyamuk adalah tugas/tanggung
jawab bersama bukan tanggung jawab pemerintah.
Setiap ventilasi pintu dan jendela serta lubang di
dinding rumah perlu dipasang kawat kasa untuk
menghindari masuknya nyamukkedalamrumah.
Meniadakan menumpuk dan menggantung pakaian di
kamar.
Mengubur dan memusnahkan barang-barang bekas
yang bisamenampung air.
Menelungkupkan peralatan yang masih digunakan dan
bisa menampung air.
Saya lebih suka penyemprotan oleh petugas kesehatan
untuk memberantas nyamuk dan melakukan PSN
Penyuluhan DBD di desa perlu untuk meningkatkan
kesadaran, pemahamandan partisipasi masyarakat
dalam upayapemberantasan DBD
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Setuju
Tidak
Setuju
Universitas Sumatera Utara
Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) atau ( ) pada kotak yang telah
tersedia sesuai dengan jawaban responden dengan keterangan sebagai berikut :
YA
TIDAK
: Skor = 1
: Skor = 0
TINDAKAN
No.
Pertanyaan
Ya
1.
Apakahbapak/ibu, menggunakanobat anti
nyamuk oles di siang hari untuk menghindari
gigitannyamuk?
2.
Apakahbapak/ibu,
meniadakan
menggantung/menumpuk dikamar?
3.
Apakah bapak/ibu menutup tempayan atau tempat
penampung air dengan rapat?
4.
Apakahbapak/ibu, menggunakankelambu dan obat anti
nyamukpadawaktutidur?
5.
Apakah bapak/ibu mengubur atau memusnahkan
barang-barang bekas yang tidak digunakan.
6.
Apakah bapak/ibu, melakukan menguras dan menyikat
bak kamar mandi seminggu sekali?
7.
Apakah bapak/ibu, ikut melakukan kerja bakti atau
bersih-bersih lingkungan bersama dengan warga
kelurahan?
8.
Apakah bapak/ibu, menyampaikan informasi
tentang penyakit DBD kepada tetangga?
9.
Apakah Bapak/ibu menabur bubuk abate kedalam
penampungan air yang sulit dibersihkan?
pakaian
Tidak
yang
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR OBSERVASI
PENGARUH LINGKUNGAN FISIK DAN PERILAKU MASYARAKAT
TERHADAP KEJADIAN DEMAM BERDARAH DENGUE
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS HELVETIA
KOTA MEDAN TAHUN 2013
LINGKUNGAN
Untuk pertanyaan berikut, sesuai dengan hasil pemeriksaan langsung, dengan
keterangan sebagai berikut :
No.
Komponen yang diobservasi
HasilObservasi Keterangan
LINGKUNGAN FISIK
1.
Jarak antara rumah
a. ≥ 5 m
b.
300C)
3.
Kelembaban =......% Rh
a. Memenuhi syarat40%- 60%
b. Tidak memenuhi syarat 60%
4.
Pencahayaan :
a. Memenuhi syarat 60 lux
b. Tidak memenuhi syarat
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Umur
Alamat
:........................................................................
:........................................................................
:........................................................................
Setelah mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini maka saya menyatakan
bersedia berpatisipasi menjadi responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh
saudari Heriati Panjaitan mengenai “Pengaruh Lingkungan Fisik dan Perilaku
Masyarakat Terhadap Kejadian Demam Berdarah Dengue di Wilayah Kerja
Puskesmas Helvetia Kota Medan Tahun 2013”.
Saya menyadari sepenuhnya bahwa penelitian ini sangat bermanfaat untuk
kepentingan ilmiah, identitas responden digunakan hanya untuk keperluan penelitian
dan akan dijaga kerahasiannya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sesuai keperluan.
.......,.......................2014
Peneliti
(Heriati Panjaitan)
Responden
(
)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH LINGKUNGAN FISIK DAN PERILAKU MASYARAKAT
TERHADAP KEJADIAN DEMAM BERDARAH DENGUE
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS HELVETIA
KOTA MEDAN TAHUN 2013
Nama Responden
: ................................................
Kasus
Alamat Responden
: ................................................
Umur
: ................Tahun
Kontrol
Jenis kelamin: 1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan terakhir
:
Pekerjaan
:
1. Tidak pernah sekolah
2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD/Sederajat
4. Tamat SLTP/Sederajat
5. Tamat SLTA/Sederajat
6. Tamat Akademi/PT
1. Petani
2. PNS/TNI/Polri
3. Wiraswasta
4. Pegawai Swasta
5. Ibu Rumah Tangga
6. Dan lain-lain, sebutkan............
Jumlah Anggota keluarga
:............................................ orang
Universitas Sumatera Utara
Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) atau ( ) pada salah satu
jawaban tersedia sesuai dengan jawaban responden dengan keterangan skoring
jawaban sebagai berikut:
Jawaban a skor = 2
Jawaban b skor = 1
Jawaban c skor = 0
I.
PERILAKU MASYARAKAT
PENGETAHUAN
1. Menurut bapak/ibu, apakahpenyakitDBD
a. Penyakit yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan menyerang semua
orang.
b. Penyakit yang menular dari orang ke orang.
c. Penyakit yang ditularkan oleh nyamuk Anopheles
2. Menurut bapak/ibu, apakah penyebab penyakit DBD
a. Virus
b. Bakteri, parasit
c. Nyamuk
3. Menurut bapak/ibu, bagaimana gejala penyakit DBD
a. Demam, sakit kepala, nyeri otot, nyeri sendi dan terdapat bintik-bintik merah
pada kulit.
b. Demam, terdapat bintik-bintik merah pada kulit
c. Menggigil dan keringat dingin
4. Menurut bapak/ibu, dimana nyamuk DBD biasa berkembang biak?
a. Drum, tempayan, bakmandi, bakWC, ember, tempatminumburung
b. Tanaman hias, kebun, dan kolam.
c. Parit dan Rawa-rawa
5. Menurut bapak/ibu, dimana nyamuk DBD hinggap/beristirahat?
a. Kain kotor dan pakaian bergantungan di dinding.
b. Kain kotor dan semak-semak sekitar rumah.
c. Kandang
6. Menurut bapak/ibu, kapan nyamuk DBDaktif menggigit?
a. Pada pagi hari dan sore hari.
b. Pada malam hari.
c. Setiap saat
Universitas Sumatera Utara
7. Menurut bapak/ibu, bagaimana cara pencegahan gigitan nyamuk DBD?
a. Memasang kawat kasa pada ventilasi rumah, menggunakan kelambu dan anti
nyamuk waktu tidur, memakai lotion anti nyamuk disiang hari.
b. Obat anti nyamuk semprot.
c. Tidak keluar rumah
8. Menurut bapak/ibu, siapa saja yang dapat menderitaDBD?
a. Laki-laki, perempuan, anak-anak, bayi, balita, ibu hamil, orang tua/semua
orang.
b. Balita, ibu hamil.
c. Anak-anak saja
9. Menurut bapak/ibu, bagaimana seharusnya mencegah agar terhindar dari penyakit
DBD?
a. Menabur bubuk abate, memelihara ikan, mengubur dan memusnahkan barang
bekas.
b. Menggunakan baju panjang dan memakai anti nyamuk
c. Menunggu petugas foging
10. Menurut bapak/ibu, bagaimana lingkungan rumah yang sehat agar terhindar dari
DBD?
a. Pencahayaan yang cukup, mempunyai ventilasi, suhu rumah yang sejuk
menutup tempat penampungan air, ada bak sampah
b. Tidak adanya jentik nyamuk didalam maupun diluar rumah
c. Lantai kedap air, tempat bak sampah sementara.
Universitas Sumatera Utara
Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) atau ( ) pada kotak yang telah
tersedia sesuai dengan jawaban responden dengan keterangan sebagai berikut :
Setuju
: Skor = 1
Tidak Setuju : Skor = 0
SIKAP
No.
Pernyataan
1.
DBD dapat dicegah dengan pemberantasan sarang
nyamuk
Pemberantasan sarang nyamuk adalah tugas/tanggung
jawab bersama bukan tanggung jawab pemerintah.
Setiap ventilasi pintu dan jendela serta lubang di
dinding rumah perlu dipasang kawat kasa untuk
menghindari masuknya nyamukkedalamrumah.
Meniadakan menumpuk dan menggantung pakaian di
kamar.
Mengubur dan memusnahkan barang-barang bekas
yang bisamenampung air.
Menelungkupkan peralatan yang masih digunakan dan
bisa menampung air.
Saya lebih suka penyemprotan oleh petugas kesehatan
untuk memberantas nyamuk dan melakukan PSN
Penyuluhan DBD di desa perlu untuk meningkatkan
kesadaran, pemahamandan partisipasi masyarakat
dalam upayapemberantasan DBD
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Setuju
Tidak
Setuju
Universitas Sumatera Utara
Untuk pertanyaan berikut, beri tanda silang (X) atau ( ) pada kotak yang telah
tersedia sesuai dengan jawaban responden dengan keterangan sebagai berikut :
YA
TIDAK
: Skor = 1
: Skor = 0
TINDAKAN
No.
Pertanyaan
Ya
1.
Apakahbapak/ibu, menggunakanobat anti
nyamuk oles di siang hari untuk menghindari
gigitannyamuk?
2.
Apakahbapak/ibu,
meniadakan
menggantung/menumpuk dikamar?
3.
Apakah bapak/ibu menutup tempayan atau tempat
penampung air dengan rapat?
4.
Apakahbapak/ibu, menggunakankelambu dan obat anti
nyamukpadawaktutidur?
5.
Apakah bapak/ibu mengubur atau memusnahkan
barang-barang bekas yang tidak digunakan.
6.
Apakah bapak/ibu, melakukan menguras dan menyikat
bak kamar mandi seminggu sekali?
7.
Apakah bapak/ibu, ikut melakukan kerja bakti atau
bersih-bersih lingkungan bersama dengan warga
kelurahan?
8.
Apakah bapak/ibu, menyampaikan informasi
tentang penyakit DBD kepada tetangga?
9.
Apakah Bapak/ibu menabur bubuk abate kedalam
penampungan air yang sulit dibersihkan?
pakaian
Tidak
yang
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR OBSERVASI
PENGARUH LINGKUNGAN FISIK DAN PERILAKU MASYARAKAT
TERHADAP KEJADIAN DEMAM BERDARAH DENGUE
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS HELVETIA
KOTA MEDAN TAHUN 2013
LINGKUNGAN
Untuk pertanyaan berikut, sesuai dengan hasil pemeriksaan langsung, dengan
keterangan sebagai berikut :
No.
Komponen yang diobservasi
HasilObservasi Keterangan
LINGKUNGAN FISIK
1.
Jarak antara rumah
a. ≥ 5 m
b.
300C)
3.
Kelembaban =......% Rh
a. Memenuhi syarat40%- 60%
b. Tidak memenuhi syarat 60%
4.
Pencahayaan :
a. Memenuhi syarat 60 lux
b. Tidak memenuhi syarat