Akurasi Diagnostik Transthoracic Needle Aspiration dengan Tuntunan Ultrasonografi Toraks pada Kanker Paru di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

LAMPIRAN 1

DEPARTEMEN PULMONOLOGI
DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI
RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN

Lembar Penilaian pasien kanker paru dengan hasil sitologi dari TTNA
dengan tuntunan ultrasonografi toraks

RM

:

Tgl:

Nama

:

BB:

kg

Suku

:

TB:

cm

Umur

:

Agama :
Jen. Kel

:

Pekerjaan

:

Alamat :
Keluhan

:

Diagnosa Klinis :
- Foto toraks

:

- CT scan Toraks

:

- Bronkoskopi :
- Sitologi sputum

:

93

Universitas Sumatera Utara

- Keadaan Umum post TTNA :
- Tekanan Darah
- Frekuensi Napas

:
:

- Frekuensi Nadi

:

- Sa O2 (Oksimetri)

:

Lama prosedur TTNA dilakukan

:

menit

Komplikasi

Hasil sitologi TTNA

:

94

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

“Akurasi diagnostik Tranthoracic Needle Aspiration dengan tuntunan
Ultrasonografi toraks pada kanker paru”
Saya, dr. Sahdra D. Saragih S. dari departemen paru RSHAM, sedang
melakukan penelitian yang berjudul “Akurasi diagnostik Tranthoracic Needle
Aspiration dengan tuntunan Ultrasonografi toraks pada kanker paru” Tujuan
penelitian ini adalah untuk mengetahui akurasi diagnostik Transthoracic Needle
Aspiration (TTNA) dengan tuntunan ultrasonografi (USG) toraks pada kanker paru”

TTNA dengan tuntunan USG toraks adalah suatu tindakan invasif untuk
menentukan keganasan di rongga toraks dengan cara melakukan aspirasi di lokasi tumor
paru. Sebelum dilakukan TTNA dengan tuntunan USG toraks, pasien dengan gejala
klinis tumor paru harus dilakukan pemeriksaan foto toraks. Hasil aspirat dari TTNA
akan di evaluasi oleh ahli patologi anatomi untuk melihat ada tidaknya keganasan di
rongga toraks sehingga dapat ditentukan diagnosis dan dapat ditentukan
penatalaksanaan selanjutnya.
Adapun komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan ini berupa, perdarahan,
pneumotoraks (kempis paru), infeksi, dan lainnya, namun jarang terjadi karena dari
penelitian yang lalu, tindakan ini cukup aman dan minimal akan efek samping.
Untuk kepentingan pengumpulan data penelitian ini, saya mohon kesediaan

Bapak/Ibu yang nantinya akan dilakukan tindakan TTNA dengan tuntunan USG toraks.
Kesediaan Bapak/Ibu sekalian dalam penelitian ini bersifat sukarela. Bebas untuk ikut
serta atau menolak tanpa ada sanksi apapun dari siapapun.
Setelah memahami hal-hal yang berkaitan dengan penelitian ini, Saya
mengharapkan Bapak/Ibu sekalian dapat berpartisipasi dan mengisi lembar persetujuan
sebagai tanda kerelaan Bapak/Ibu ikut serta dalam penelitian ini. Atas kesediaan
Bapak/Ibu sekalian saya ucapkan terima kasih

95

Universitas Sumatera Utara

Medan,

2015

Hormat Saya

dr. Sahdra D. Saragih S.

96

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL DALAM PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

:

Umur

:

Alamat

:

telah mendapat penjelasan dengan baik mengenai manfaat dan tujuan dari penelitian
yang berjudul akurasi diagnostik transthoracic needle aspiration (TTNA) dengan
tuntunan ultrasnonografi (USG) toraks pada kanker paru di Rumah Sakit Umum Pusat
Haji Adam Malik Medan.
Saya memahami bahwa nantinya saya akan dilakukan tindakan TTNA dengan
tuntunan USG toraks untuk menegakkan diagnosis kanker paru. Saya bersedia menjadi
sampel dalam penelitian ini dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Medan,....………..…….2015
Yang membuat pernyataan

(…………………………….)

97

Universitas Sumatera Utara