Pengaruh Obesitas, Aktifitas Fisik, Merokok, Riwayat Keluarga Terhadap Kejadian Pradiabetes Pada Usia 45 Tahun di Kota Lhokseumawe

68

Lampiran 1
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yth. Bapak/Ibu..........................
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: Munawar
NIM
: 127032006
Minat
: Adminstrasi Kesehatan Komunitas/Epidemiologi
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara, Medan
Sehubungan akan dilakukannya penelitian tentang Hubungan Antara Obesitas,
Aktifitas Fisik, Merokok, Riwayat Keluarga dan Kejadian Pradiabetes pada usia < 45
Tahun di Kota Lhokseumawe Provinsi Aceh, peneliti mengharapkan kesediaan
Bapak/Ibu untuk dapat berpartisipasi dan bersedia menjadi Responden penelitian.

Kerahasiaan jawaban Ibu/Bapak akan terjaga dan hasilnya hanya digunakan untuk
kepentingan akademik dan peningkatan program kesehatan dan peningkatan mutu
pelayanan di Puskesmas Banda Sakti Kota Lhokseumawe.
Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas kesediaan dan partisipasi
Bapak/Ibu untuk menjadi responden penelitian selama penelitian berlangsung adalah
merupakan suatu penghargaan bagi kami dan kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

( ……………….. )

68

69

Lampiran 2.
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama
:

Janis kelamin
:
Tanggal lahir/umur ;…………………../………………tahun
Alamat
: ………………..

Setelah mendapat penjelasan, dengan ini saya menyatakan bersedia dan mau
berpartisipasi menjadi responden penelitian yang akan dilakukan oleh Munawar dari
Minat Studi Administrasi Kesehatan Komunitas / Epidemiologi Program Studi Ilmu
Kesehatan Masyarakat Pada Pasca Sarjana Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Sumatera Utara.
Saya tidak mempunyai ikatan apapun dengan penelitian ini. Keikut sertaan
saya dalam penelitian ini tidak dibebani biaya pemeriksaan, tidak ada tekanan dan
konsekwensi lain. Bentuk kesediaan saya dalam penelitian ini adalah bersedia
diperiksa dan memberikan keterangan yang diperlukan dalam penelitian ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa
paksaan. Saya memahami bahwa keikut sertaan saya memberikan manfaat dan akan
terjaga kerahasiaannya.
Lhokseumawe, ……………….
Responden

69

70

Lampiran 3.

No. Kasus:
No. Kontrol:

KUESIONER
PENGARUH OBESITAS, AKTIFITAS FISIK, MEROKOK, RIWAYAT
KELUARGA TERHADAP KEJADIAN PRADIABETES PADA USIA
< 45 TAHUN DI KOTA LHOKSEUMAWE
Mohon Bapak/Ibu untuk bersedia menjawab setiap pertanyaan dengan mengisi titiktitik dan melingkari salah satu pada setiap kemungkinan jawaban yang menurut anda
paling tepat menggambarkan kondisi anda saat ini. Untuk setiap pertanyaan hanya
ada satu jawaban.
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama
2. Umur

3. Jenis kelamin
4. Pendidikan
5. Pekerjaan
6. Alamat
II.PENGUKURAN
A. Tinggi Badan
B. Berat Badan

: ……………………………………….
: ………./........../.........tahun
: Laki-laki/Perempuan *(coret salah satu)
:
:
: ………………………………………..
:
cm
:
kg

III. Obesitas

1. Tinggi badan
2. Berat Badan
3. IMT
4. KGD

IV.Merokok
1. Apakah bapak/ibu merokok?
2. Bila ya, kapan bapak/ibu mulai merokok

Mg/DL

1.Ya
2. Tidak
……… tahun

70

71

3. Berapa jumlah rokok yang bapak/ibu hisap

setiap hari
4. Bila pernah merokok, sudah berapa lama berhenti?

1.>20 batang
2.10-20 batang
3.