GAMBARAN SISTOURETROGRAFI BIPOLAR DENGAN KLASIFIKASI AAST DAN GOLDMAN PADA KASUS TRAUMA URETRA LAKI-LAKI YANG TELAH DITERAPI PENGAMATAN BULAN MARET 2015 HINGGA JULI 2016 DI GDC RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Repository - UNAIR REPOSITORY

LAPORAN PENELITIAN GAMBARAN SISTOURETROGRAFI BIPOLAR DENGAN KLASIFIKASI AAST DAN GOLDMAN PADA KASUS TRAUMA URETRA LAKI-LAKI YANG TELAH DITERAPI PENGAMATAN BULAN MARET 2015 HINGGA JULI 2016 DI GDC RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Oleh : dr. Pauline Elfrida Hutagaol Pembimbing : Dr. dr. Bambang Soeprijanto, Sp.Rad(K) PPDS-1 PROGRAM STUDI ILMU RADIOLOGI FK UNIVERSITAS AIRLANGGA-RSUD DR SOETOMO SURABAYA 2016 ii KARYA AKHIR PENELITIAN GAMBARAN SISTOURETROGRAFI BIPOLAR DENGAN KLASIFIKASI AAST DAN GOLDMAN PADA KASUS TRAUMA URETRA LAKI-LAKI YANG TELAH DITERAPI PENGAMATAN BULAN MARET 2015 HINGGA JULI 2016 DI GDC RSUD DR. SOETOMO SURABAYA Sebagai sebagian syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Radiologi dr. Pauline Elfrida Hutagaol NIM : 011218176305

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RSUD DR.SOETOMO SURABAYA 2016

LAPORAN PENELITIAN GAMBARAN SISTOURETROGRAFI BIPOLAR... PAULINE ELFRIDA

DAFTAR ISI Halaman Depan................................................................................................................i Lembar Persyaratan..........................................................................................................ii Lembar Pengesahan.........................................................................................................iii Lembar Pernyataan..........................................................................................................iv Ucapan Terimakasih........................................................................................................v Abstrak............................................................................................................................viii Abstract............................................................................................................................ix Daftar isi ..........................................................................................................................x Daftar Tabel.....................................................................................................................xiii Daftar Grafik.....................................................................................................................xiv Daftar Gambar.................................................................................................................xv

BAB I Pendahuluan ......................................................................................................... 1

1.1 Latar belakang......................................................................................1

1.2 Masalah ...............................................................................................4

1.2.1 Rumusan masalah...........................................................................4

1.3 Tujuan penelitian ..............................................................................4

1.3.1Tujuan khusus .................................................................................4

1.4 Manfaat penelitian.............................................................................4

1.4.1 Manfaat Ilmiah...............................................................................4

1.4.2 Manfaat Klinis ...............................................................................5

BAB II Tinjauan pustaka....................................................................................................6

2.1 Anatomi...............................................................................................6

2.2 Trauma uretra.......................................................................................7 x

2.2.1 Mekanisme terjadinya trauma.......................................................7

2.2.2 Jenis trauma berdasarkan lokasi....................................................8

2.2.3 Tipe trauma uretra.........................................................................9

2.3 Klasifikasi trauma uretra.....................................................................9

2.3.1 Klasifikasi Goldman.....................................................................9

2.3.2 Klasifikasi AAST.........................................................................10

2.4 Kriteria keberhasilan terapi.................................................................16

2.5 Faktor yang mempengaruhi terapi.......................................................16

BAB III Kerangka Konseptual............................................................................................17 BAB IV Metodologi penelitian...........................................................................................18

4.1 Rancangan penelitian............................................................................18

4.2 Lokasi penelitian...................................................................................18

4.3 Populasi penelitian................................................................................18

4.4 Pemilihan sampel..................................................................................18

4.5 Besar sampel.........................................................................................18

4.6 Definisi operasional..............................................................................19

4.7 Kriteria Inklusi dan Eklusi....................................................................20

4.8 Etika penelitian.....................................................................................20

4.9 Alur penelitian......................................................................................21

4.10 Analisis data........................................................................................21

BAB V Hasil Penelitian.......................................................................................................22

5.1 Karakteristik Populasi penelitian..........................................................22

5.2 Karakteristik Populasi penelitian menurut umur..................................22 xi

5.3. Distribusi Kelompok klasifikasi AAST................................................24

5.4. Distribusi Kelompok klasifikasi Goldman........................................... 28

5.5 Distribusi Kesesuaian penilaian elompok klasifikasi AAST dan Goldman.......................................................................................................32

5.6 Distribusi Kelompok klasifikasi AAST terhadap terapi........................33

5.7 Distribusi Kelompok klasifikasi Goldman terhadap terapi ...................34

BAB VI Pembahasan ..........................................................................................................35 BAB VII Kesimpulan dan Saran .........................................................................................37 Daftar pustaka........................................................................................................................38 Lampiran ...............................................................................................................................42 xii

DAFTAR TABEL Tabel 1 Distribusi Populasi penelitian...................................................................................20 Tabel 2 Populasi penelitian menurut umu.............................................................................21 Tabel 3 Distribusi Kelompok klasifikasi AAST menurut penilai 1......................................22 Tabel 4 Distribusi Kelompok klasifikasi AAST menurut penilai 2.......................................23 Tabel 5 Distribusi Kelompok klasifikasi AAST menurut penilai 3.......................................24 Tabel 6 Distribusi Kelompok klasifikasi AAST menurut penilai 1,2,3.................................25 Tabel 7 Distribusi Kelompok klasifikasi Goldman 1.............................................................26 Tabel 8 Distribusi Kelompok klasifikasi Goldman 2............................................................ 27 Tabel 9 Distribusi Kelompok klasifikasi Goldman 3............................................................28 Tabel 10 Distribusi Kelompok klasifikasi Goldman 1,2,3.....................................................29 Tabel 11 Distribusi Kesesuaian penilaian elompok klasifikasi AAST dan Goldman............30 Tabel 12 Distribusi Kelompok klasifikasi AAST terhadap terapi.........................................31 Tabel 13 Distribusi Kelompok klasifikasi Goldman terhadap terapi ....................................32 xiii

DAFTAR GRAFIK Grafik 1 Populasi penelitian menurut umur..........................................................................21 Grafik 2 Distribusi Kelompok klasifikasi AAST menurut penilai 1....................................22 Grafik 3 Distribusi Kelompok klasifikasi AAST menurut penilai 2.....................................23 Grafik 4 Distribusi Kelompok klasifikasi AAST menurut penilai 3......................................24 Grafik 5 Distribusi Kelompok klasifikasi AAST menurut penilai 1,2,3................................25 Grafik 6 Distribusi Kelompok klasifikasi Goldman 1...........................................................26 Grafik 7 Distribusi Kelompok klasifikasi Goldman 2........................................................... 27 Grafik 7 Distribusi Kelompok klasifikasi Goldman 3........................................................... 28 Grafik 7 Distribusi Kelompok klasifikasi Goldman 1,2,3.......................................................29 Grafik 8 Distribusi Kesesuaian penilaian elompok klasifikasi AAST dan Goldman..............30 Grafik 9 Distribusi Kelompok klasifikasi AAST terhadap terapi...........................................31 Grafik 10 Distribusi Kelompok klasifikasi Goldman terhadap terapi ..................................32 xiv

DAFTAR GAMBAR Gambar 1 Anatomi uretra laki..............................................................................................21 Gambar 2 Goldman tipe 1………........................................................................................12 Gambar 3 Goldman tipe 2....................................................................................................12 Gambar 4 Goldman tipe 3....................................................................................................13 Gambar 5 Goldman tipe 5....................................................................................................13 Gambar 6 Goldman tipe 4....................................................................................................13 Gambar 7. AAST tipe 1,2,4,5 .........................................................................................15 Gambar 7. AAST tipe 3......... .........................................................................................15 xv

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Trauma uretra adalah rusaknya integritas struktur normal uretra akibat dari trauma yang berlebihan (1 ), uretra rentan cedera oleh karena lokasinya dan biasanya disebabkan oleh trauma pelvis . Jarang menyebabkan kematian namun secara signifikan dapat menyebabkan morbiditas jangka panjang apabila tidak mendapatkan penanganan yang tepat dan menyebabkan komplikasi. Komplikasi yang sering 31-36 % adalah striktur uretra, 20-60 % disfungsi ereksi, inkontinentia urine dan fistulasi. (1). Apabila trauma partial ada kemungkinan sembuh total tanpa striktur. Dan olehkarena epitel dari ujung yang mengalami retraksi dan gap diisi oleh fibrosis maka trauma urtera komplit tidak dapat sembuh. (2).Segmen uretra yang dekat ramus pubis dan

ligamentum puboprostatica sangat rentan cedera (1).

Di India, 54% striktur uretra disebabkan oleh trauma pelvis, sementara Penderita trauma uretra pada penelitian tersebut usia rata-rata 41,19+/-20,44 tahun di RSCM (Mediana et al, 2014) Trauma uretra merupakan kasus trauma terbanyak kedua (29%) di RS. DR Soetomo Surabaya (Sunaryo,2015 ) Inkontinensia dan impotensi merupakan komplikasi yang sering terjadi.

Ahli radiologi memainkan peran kunci.Untuk mengurangi tingkat keparahan dan komplikasi jika trauma uretra segera didiagnosis dan diobati dengan tepat (2)

Meskipun computed tomography umumnya digunakan untuk evaluasi pencitraan awal pasien dengan multipel trauma, trauma uretra lebih baik dinilai dan diklasifikasikan dengan menggunakan bipolar voiding cystoureterografi (BVCUG ). BVCUG adalah dasar konfirmasi dari trauma uretra. Sistouretrografi Bipolar adalah pilihan modalitas pencitraan utama untuk mengevaluasi trauma, penyakit inflamasi serta striktur uretra laki-laki.

Membandingkannya dengan temuan pada USG, MRI dan CT berguna untuk mengevaluasi struktur periuretra. BVCUG merupakan pemeriksaan dengan menggunakan x ray dan kontras untuk mengevaluasi uretra. Dan pemeriksaan ini dapat mendeteksi terjadinya striktur pada urtera anterior dan perluasannya ke uretra pars membranacea. BVCUG akurat dalam menentukan lokasi trauma dan kurang akurat menjelaskan derajat trauma, khususnya dalam membedakan trauma partial atau komplit. Dari hasil pemeriksaan BVCUG kontras yang dapat masuk ke bladder diasumsikan sebagai partial rupture, namun kontras yang tidak masuk ke bladder bukan berarti sebagai rupture komplit oleh karena tahanan sehinngga kontras sulit melewati sphincter dan menyebabkan over diagnosis (2). Sekarang ini belum ada standarisasi pada expertise BVCUG oleh radiologist.

Klasifikasi uretra diawali pada tahun 1977 oleh collapinto dan Mc.Callum. Dan membagi menjadi 3 tipe :

1. Uretra teregang, namun masih intak

2. Uretra membranacea rupture di atas diafragma urogenital yang masih intak

3. Uretra membranacea rupture dan trauma meluas sampai ke uretra pars bulbosa karena tear pada diafragma urogenital.

Namun trauma pada bladder neck yang meluas sampai ke uretra proximal tidak termasuk dalam klasifikasi ini, sehingga direvisi dan dilengkapi oleh Goldman 1997. Dalam revisinya Goldman telah mengklasifikasikan trauma uretra berdasakan lokasi dengan memberi informasi yang akurat terhadap lokasi trauma yang memerlukan perhatian khusus, maka diharapkan komplikasi post trauma uretra seperti disfungsi ereksi, striktur, fistulasi dan inkontinentia urine dapat dicegah. Dan membantu memprediksi mekanisme perkemihan setelah trauma pelvis. Akan tetapi klasifikasi yang direvisi oleh Goldman ini belum dapat diterima secara universal oleh karena belum dapat memnjelaskan trauma secara spesifik, dimana informasi ini sangat dibutuhkan bagi urolog. Dan untuk mengatasi kekurangan tersebut maka AAST membuat kriteria yang sudah mengutamakan konsep rupture dinding uretra partial dan komplit. Namun klasifikasi menurut kriteria AAST ini tidak menjelaskan lokasi trauma dan validitas antara rupture partial dan komplit tersebut masih diragukan oleh karena belum memiliki evidence yang kuat yang berasal dari meta analisis atau control trial yang berkualitas baik.

Berdasar uraian di atas maka peneliti ingin melihat Gambaran klasifikasi Goldman dan AAST dari gambaran BVCUG pada kasus-kasus trauma uretra yang telah diterapi, sehingga dapat membantu manajemen penanganan pasien trauma uretra untuk mendapatkan hasil terapi yang baik.

1.2 Masalah

Apakah ada hubungan antara klasifikasi Goldman dan AAST dengan hasil terapi dari gambaran BVCUG pasien trauma uretra yang sudah diterapi

1.2.1 Rumusan Masalah

Bagaimana gambaran BVCUG menurut klasifikasi Goldman dan AAST pada pasien trauma uretra yang sudah diterapi di Instalasi Radiologi RSUD Dr.

Soetomo?

1.3 Tujuan penelitian

Mengetahui gambaran BVCUG dari klasifikasi AAST dan Goldman pada kasus trauma uretra yang telah diterapi Instalasi Radiologi RSUD Dr.

Soetomo Surabaya pada bulan maret 2015 hingga juli 2016

1.3.2 Tujuan khusus

Mengetahui gambaran BVCUG menurut klasifikasi Goldman pada trauma uretra laki-laki
Mengetahui gambaran BVCUG menurut klasifikasi AAST pada trauma uretra laki-laki yang telah diterapi di RSUD dr. Soetomo pengamatan bulan Maret 2015 hingga Juli 2016

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Ilmiah

Informasi ilmiah tentang klasifikasi Goldman dan AAST pada pemeriksaan sistouretrografi bipolar pada trauma uretra laki-laki

1.4.2 Manfaat Klinis

Mengetahui hasil terapi klasifikasi Goldman dan AAST pada pemeriksaan sistouretrografi bipolar pada trauma uretra laki-laki yang telah diterapi

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Uretra rentan cedera dikarenakan lokasinya yang di dekat os pubis dan ligamen puboprostatica. Pada laki-laki, bagian eksternal juga rentan terhadap trauma langsung dari fragmen tulang yang timbul dari ramus pubis. Uretra pars membranosa distal adalah uretra yang terutama beresiko, dan dapat mengganggu mekanisme kontinensia (5). Berdasarkan anatominya uretra pria dibagi menjadi bagian anterior dan posterior oleh diafragma urogenital. Uretra anterior terdiri dari bulbosa dan penile uretra. Uretra posterior terdiri dari uretra prostatika dan membranacea. Pada urtera anterior sel epitel terbentang langsung pada lapisan spongiosa yang terikat pada buck’s fascia dan terfiksasi di bawah corpora cavernosa dan perianal membrane. Uretra posterior dimulai dari urtera prostatika pada level badder neck meluas sebagai saluran melewati prostat anterior. Spinchter bladder neck meluas dari interval meatus melewati uretra Gambar 1. Skema yang menunjukkan anatomi uretra laki-laki yang normal pada bidang sagital. Selama urethrography setelah trauma panggul, penting untuk mengidentifikasi lokasi dari bladder neck (tanda bintang putih) dan sfingter uretra eksternal atau diafragma urogenital (tanda bintang merah) karena ini adalah landmark utama anatomi ketika mengklasifikasikan trauma uretra. VM = verumontanum. (Dicetak ulang, dengan izin, dari referensi 4.)

2.2. Trauma uretra

2.2.1. Mekanisme terjadinya trauma

1. Displacement satu dari hemipelvis ke superior dengan laserasi sampai ke uretra

2. Fraktur straddle dimana fraggmen central simfisis displace ke posterior

3. Diastasis dari simfisis, sehingga uretra membranacea teregang sampai akhirnya ruptur (7)

2.2.2. Jenis trauma uretra berdasarkan lokasi

1. Trauma uretra Anterior

Trauma pada bulbosa biasanya disebabkan oleh kecelakaan. Sedangkan trauma pada penile uretra biasanya disebabkan oleh aktivitas seksual. Stradle

injury , akibat dari kompresi pubis terhadap uretra, adalah yang paling sering pada

jenis trauma di lokasi ini, jarang disertai fraktur pelvis.(3)

2. Trauma uretra Posterior

Trauma pada uretra posterior berhubungan dengan fraktur pelvis. Dan paling sering menyebabkan komplikasi. Biasanya terjadi pada bulbomembranous junction. Dan pada prostatomembranous terdapat cavernous nerve. Trauma yang paling sering sejauh ini adalah dari uretra posterior. Trauma tersebut terjadi pada 3% -25% pasien dengan fraktur panggul (5). Mekanisme paling umum adalah terkait kecelakaan lalu lintas di jalan dan jatuh dari ketinggian. Sebanyak 20% pasien dengan jenis trauma seperti ini memiliki keterkaitan laserasi bladder yang juga dapat dinilai pada uretrografi (6).

Komplikasi umum dari trauma panggul yang paling sering adalah trauma uretra; yang apabila tidak terdiagnosa, akan menyebabkan morbiditas jangka panjang (1). Striktur telah dilaporkan di 31% -69% dari pasien setelah ruptur total dari bulbus uretra (3). Inkontinensia dan impotensi diakui sering menjadi masalah terkait. Tingkat keparahan dan durasi komplikasi dapat dikurangi jika trauma uretra segera didiagnosis dan diobati dengan tepat, dan dalam hal ini ahli radiologi memainkan peran kunci. (7)

2.2.3. Tipe trauma uretra :

1. Kontusio

2. Ruptur partial

3. Ruptur Komplit

2.3 Klasifikasi trauma uretra

2.3.1. Klasifikasi Goldman

Pada tahun 1977, Colapinto dan Mc Callum membagi trauma uretra posterior menjadi 3 tipe kelainan sebagai acuan yaitu :

1. Uretra teregang, namun masih intak

2. Uretra membranacea rupture di atas diafragma yang masih intak

3. Uretra membranacea rupture tapi trauma meluas sampai ke uretra pars bulbosa karena tear pada diafragma urogenital Namun klasifikasi trauma uretra menurut Collapinto dan Mc Callum memiliki kelemahan yaitu karena sistemnya tidak komprehensif, hanya memuat klasifikasi trauma uretra posterior saja dan tidak konsisten secara anatomi ,karena penjelasan yang diberikan berdasar campuran anatomi dan mekanis, sehingga hal ini menyebabkan kriteria tersebut sulit diaplikasikan sehingga tidak diadopsi secara universal dan makin lama sistem Collapinto dan Mc Callum makin ditinggalkan.

Pada tahun 1997, Goldman menyempurnakan sistem pengolongan trauma uretra yang lebih konsisten secara anatomi, lebih komprehensif sehingga lebih mudah diterapkan (6).

Klasifikasi yang diusulkan oleh Goldman dan rekannya menekankan lokasi anatomi dari trauma (misalnya, menurut apakah itu lebih dekat ke urogenital diafragma atau sfingter eksternal). Sistem ini termasuk kategori untuk trauma buli yang melibatkan atau menstimulasikan trauma uretra posterior (Tabel 2). (6) Tabel 2 Klasifikasi trauma uretra berdasar Sistem Goldman

Tipe Deskripsi Trauma Uretrografi Trauma

I Peregangan atau elongasi dengan uretra Intak tapi uretra meregang posterior intak

II Ruptur uretra di atas diafragma Ekstravasasi media kontras hanya di urogenital sementara segmen atas diafragma urogenital membranosa masih intak

III Ruptur uretra pars membranosa hingga Ekstravasasi kontras di bawah di bawah diafragma urogenital dan diafragma urogenital, mungkin melibatkan uretra anterior meluas ke pelvis atau perineum, bladder neck utuh

IV Trauma Bladder neck memanjang ke Ekstravasasi media kontras , ruptur uretra proksimal bladder neck Iva Trauma dasar buli menyerupai trauma Ekstravasasi media kontras tipe IV periuretra, ruptur dasar buli

V Trauma terbatas uretra anterior Ekstravasasi media kontras di bawah diafragma urogenital, terbatas di uretra anterior Sumber : Referensi 6.

2.3.2. Klasifikasi AAST

Sistem yang paling umum digunakan adalah klasifikasi yang yang direkomendasikan oleh American Association for Surgery of Trauma (AAST) (11) Dalam skema AAST, trauma uretra diklasifikasikan menurut pengobatan yang diperlukan, klasifikasi lebih menekankan pada tingkat gangguan dan pemisahan uretra (Tabel 1).

Tabel 1 Sistem Klasifikasi AAST dan Rekomendasi Pengobatan untuk trauma uretra

Tipe Deskripsi Uretrografi Pegobatan

1 Memar Normal Tidak ada

2 Trauma Pemanjangan uretra tanpa ekstravasasi Konservatif dengan peregangan kateterisasi suprapubik atau uretra

3 Ruptur parsial Ekstravasiasi kontras dari uretra Konservatif dengan dengan kontras mengisi buli kateterisasi suprapubik atau uretra

4 Ruptur Ekstravasasi kontras dari uretra tanpa Realignment

komplet kontras mengisi buli dengan separasi Endoskopi atau graft uretra <2cm uretroplasti

5 Ruptur Ruptur total dengan separasi uretra Realignment

komplet >2cm atau perluasan trauma ke prostat endoskopi atau graft atau vagina uretroplasti Sumber : Referensi 2,11.

Pendekatan ideal bedah masih diperdebatkan (2,12). Beberapa ahli bedah menganjurkan segera dioperasi, tetapi kebanyakan lebih memilih kateterisasi suprapubik dan menunda perbaikan uretra. Pilihan tampaknya masalah keterampilan ahli bedah yang tersedia (9), tetapi tingkat trauma juga dapat mempengaruhi keputusan pengobatan. Seorang pasien dengan trauma Goldman tipe I (Gambar 2) mungkin dipilih manajemen konservatif, sedangkan terkait intraperitoneal, dubur, atau trauma kandung kemih membutuhkan segera dioperasi, dalam hal trauma uretra terkait dapat ditangani. Ruptur komplet uretra, seperti dalam Jenis trauma Goldman II-V (Gambar 3-6), biasanya berakibat striktur parah, dan beberapa ahli bedah memilih kasus ini untuk segera dioperasi. Gambar 2. Gambar dari urethrography pada pasien laki-laki dengan "open-book" fraktur pelvis dari trauma menunjukkan uretra posterior (panah), yang tampak meregang tetapi utuh (Goldman tipe I), dengan tidak ada bukti bahan kontras ekstravasasi.

Gambar 3. Gambar dari urethrografi ascenden menunjukkan area bahan kontras ekstravasasi (putih panah) menunjukkan trauma pada uretra posterior, dengan diafragma urogenital utuh (panah hitam). Temuan ini menandakan Goldman tipe II.

Gambar 4. Gambar dari urethrografi retrograde (a) dan urethrografi antegrade dengan kateter suprapubik (b),diperoleh pada pasien laki-laki setelah fiksasi panggul pada trauma berkelanjutan dalam kecelakaan lalu lintas jalan, menunjukkan transeksi total uretra posterior yang meluas melewati diafragma urogenital ke uretra anterior (panah di a), dan mengakibatkan ekstravasasi kontras ke ekstraperitoneal (panah hitam di b). Karena bladder neck (panah putih di b) utuh, trauma diklasifikasi termasuk Goldman tipe III. Dasar dari buli elevasi karena hematoma pelvis.

Gambar 5. Gambar dari uretrografi retrograde (a) dan uretrografi antegrade dilakukan dengan kateter suprapubik (b) pada pasien laki-laki dengan trauma panggul menunjukkan ruptur komplet dari uretra posterior dengan bahan kontras ekstravasasi ke dalam jaringan lunak perineum (panah di a), serta disrupsi bladder neck dengan ekstravasasi bahan kontras ke ekstraperitoneal (panah di b). Temuan ini adalah klasifikasi dari Goldman tipe IV.

Gambar 6. cystogram yang diperoleh dari pasien laki-laki dengan fraktur pelvis

open book setelah kecelakaan lalu lintas menunjukkan eksravasasi kontras eksraperitoneal yang meluas dari bladder neck (panah) di sekitar uretra proksimal.

ini merupakan temuan yang mengindikasikan adanya trauma Goldman tipe IV

Gambar 2.7. Tauma yang menyebabkan disruption pada prostatomembranacea.

(A) Type 1: Urethra membranacea teregang tanpa ruptur (B) Type 2 : Ruptur komplit dari uretra membranacea dengan diafragma urogenital yang masih intak. Extravasasi meluas hanya sampai ke pelvis saja. (C). Type 3 : Ruptur komplit dari uretra membranacea dengan disruption pada diafragma urogenital dan trauma padaproximal uretra bulbosa

Gambar 2.8. Trauma partial pada uretra bulbosa. Dorsal buccal mucosa graft uretroplasty memberi hasil yang baik

2.4 Kriteria keberhasilan terapi

Ketika mengevaluasi pasca terapi , penting untuk menjelaskan bagaimana gambaran kegagalan terapi dan kesuksesan terapi. Kriteria sukses adalah tidak ada keluhan berkemih, maximum flow rate lebih dari 15 ml / detik, residu post-miksi kurang dari 50 cc dan tidak didapatkan penyempitan kaliber urethra pada pemeriksaan BVCUG. (24) Dan dikatakan bermasalah apabila flowrate 5-15 ml/s (23), residu post- miksi lebih dari 50 cc dan didapatkan penyempitan kaliber urethra pada pemeriksaan BVCUG. Dan kriteria kegagalan terapi adalah terjadinya komplikasi seperti inkontinentia uri, terjadi fistel (bladder, rectal and cutaneous), urinoma, disfungsi ereksi dan inkompetensi dari bladder neck (24)

2.5 Faktor yang mempengaruhi terapi

Tingkat keberhasilan penanganan trauma uretra yang paling dipengaruhi oleh :

1. Derajat dan lokasi trauma untuk memutuskan jenis tindakan

2. Status hemodinamik pasien

3. Trauma lain yang menyertai dimana dalam penanganannya trauma yang mengancam nyawa lebih diutamakan

4. K etersedian fasilitas yang tepat,

5. Ketersediaan instrumen

6. Keahlian untuk menangani cedera uretra (12)

BAB III KERANGKA KONSEPTUAL

BAB IV METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Deskripsi retrospektif

4.2 Lokasi penelitian

Penelitian dilakukan di GDC Radiologi RSUD Dr. Soetomo Surabaya mulai bulan Maret 2015 sampai dengan Juli 2016

4.3 Populasi Penelitian

Populasi target penelitian adalah penderita trauma uretra yang menjalani pemeriksaan sistouretrografi bipolar. Populasi terjangkau adalah penderita trauma uretra yang menjalani pemeriksaan sistouretrografi bipolar di RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada bulan Maret 2015 sampai dengan Juli 2016

4.4 Pemilihan sampel

Sampel penderita trauma uretra yang menjalani pemeriksaan uretrografi di RSUD Dr. Soetomo Surabaya mulai bulan Maret 2015. Pengambilan sampel dilakukan dengan cara purposive sampling yaitu pengumpulan sampel dilakukan sesuai kriteria sampai bulan Juli 2016.

4.5 Besar sampel

Besar sampel pada penelitian ini sebanyak sampel yang datang dari bulan Maret 2015 hingga Maret 2016 dan Mei hingga Juli 2016 yang memenuhi kritera inklusi

4.6 Definisi Operasional

4.6.1 Penderita trauma uretra

Adalah seseorang laki-laki yang didiagnosis trauma uretra berdasarkan klinis yaitu hematom di daerah uretra, bloody discharge dan retensi urine post trauma ( Anthony, 2011 )

4.6.2 Pemeriksaan sistouretrografi bipolar

Prosedur pemeriksaan menggunakan kontras media untuk mendapatkan gambar buli dan uretra dengan teknik pemeriksan sebagai berikut : a. Pasien di posisikan baring di meja fluoroskopi dan dilakukan traksi pada penis (posisi uretra diusahakan tidak superposisi dengan tulang) b. Jika penis ditraksi ke lateral kanan, maka lutut kanan difleksikan sehingga kaki kanan berada di bawah paha kiri c. Pemeriksaan dilakukan dengan bantuan fluoroskopi Pemeriksaan dilakuan dengan bantuan fluoroskopi d. Kontras sekitar 20-30cc dimasukan melalui penile kanul yang ujungnya dimasukkan pada fossa navicularis (+/-1,5cm) hingga mencapai batas distal dari obstruksi

e. Kontras dimasukkan sampai dengan mengisi buli melalui kateter suprapubik sampai pasien ingin mengejan ( Ingram 2008 )

4.6.3 Kriteria Goldman

Sistem klasifikasi trauma uretra berdasarkan pemeriksaan sistouretrografi bipolar dengan menentukan lokasi klasifikasi, yang dinilai oleh 3 orang ( Goldman 1997 )

4.6.4 Kriteria AAST

Sistem klasifikasi trauma uretra berdasarkan pemeriksaan sistouretrografi bipolar dengan menentukan derajat trauma, yang dinilai oleh 3 orang

4.6.5 Kriteria hasil terapi

Hasil terapi didapatkan dari rekam medik resume pada status pasien, terdiri dari baik sedang buruk

4.7 Kriteria Inklusi dan Ekslusi

4.7.1. Kriteria inklusi :

Rekam medis yang memuat data pasien trauma uretra yang dilakukan sistostomi dan pemeriksaan sistouretrografi bipolar

4.7.2 Kriteria eksklusi

Rekam medis yang memuat data pasien trauma uretra yang dilakukan sistostomi dan pemeriksaan sistouretrografi bipolar

4.8 Etika Penelitian

Penulis mengajukan persetujuan penelitian ke Komisi Etik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya/RSUD Dr.Soetomo.

4.9 Alur Penelitian Rekam medis penderita trauma uretra yang telah diterapi melalui data Sistouretrografi Bipolar bulan maret 2015 hingga juli 2016 di GDC RSUD Soetomo surabaya

Klasifikasi Goldman dan AAST Data

4.11 Analisis Data

Analisis data penelitian ini menggunakan deskriptif retrospektif

BAB V HASIL PENELITIAN Tujuan umum dari penelitian ini adalah mengetahui klasifikasi dari

gambaran trauma uretra pada pasien yang sudah dilakukan sistouretrografi bipolar di GDC RS dr. Soetomo. Sedangkan tujuan khusus penelitian ini adalah mengetahui tipe trauma berdasarkan klasifikasi Goldman dan AAST di RS dr. Soetomo yang berguna untuk tindakan pasien.

5.1 Karakteristik Populasi Penelitian Total subyek yang di teliti pada penelitian ini sebanyak 43 sampel.

Berdasarkan populasi penelitian ini, usia termuda kasus trauma uretra adalah 10 tahun dan usia tertua 80 tahun dengan usia rata-rata 43,33 +/- 16,70 tahun.

Tabel 1. Distribusi Populasi Penelitian N Minimum Maximum Mean Std. Deviation USIA

11.00 80.00 43.3333 16.74437

5.2 Karakteristik Populasi Penelitian Menurut Umur

Berdasar kelompok menurut umur maka terbanyak pada rentang 40-49 tahun sebanyak 14 sampel (32,6%) , dengan rentang termuda 10-19 tahun sebanyak 5 sampel (11,6%), dan rentang usia tertua >70 tahun sebanyak 4 sampel (9,3%).

Tabel 2. Distribusi kelompok trauma uretra menurut umur Rentang usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent 10-19 5 11,6 11.9 11,9 20 - 29 th 6 14,0

14.3

26.2 30 - 39 th 1 2,3 2,4 28,6 40 - 49 th

14 32,6 33,3

61.9 50 - 59 th 10 23,3 23,8

85.7 60 - 69 th 3 7,0 7,1

92.9 >70 th 4 9,3 7,1 100.0 Total

43 100.0 100.0

Grafik 1. Distribusi kelompok trauma uretra menurut umur

1.3 Distribusi Kelompok AAST

5.3.1 Distribusi Kelompok AAST penilai 1

Berdasar kelompok klasifikasi AAST menurut penilai 1 maka terbanyak tipe 5 sebanyak 18 sampel (41,9%) , dan yang paling sedikit tipe 1 sebanyak 2 sampel (4,7%)

Tabel 3. Distribusi Kelompok AAST penilai 1 Injury type Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

1 2 4,7 4,7 4,7

2 10 23,3 23,3

27.9

3 9 20,9 20,9 48,8

4 4 9,3 9,3 58,1

5 18 41,9 41,9 100,0 Total 43 100,0 100,0

Grafik 2. Distribusi Kelompok AAST penilai 1

5.3.2 Distribusi Kelompok AAST penilai 2

Berdasar kelompok klasifikasi AAST menurut penilai 2 maka terbanyak tipe 5 sebanyak 19 sampel (44,2%) , dan yang paling sedikit tipe 1 sebanyak 0 sampel (0 %)

Tabel 4. Distribusi kelompok AAST menurut penilai 2 Injury type Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

2 8 18,6 18,6 18,6

3 12 27,9 27,9 46,5

4 4 9,3 9,3 55,8

5 19 44,2 44,2 100,0 Total 43 100,0 100,0

Grafik 3.Distribusi kelompok AAST menurut penilai 2

5.3.3 Distribusi Kelompok AAST penilai 3

Berdasar kelompok klasifikasi AAST menurut penilai 3 maka terbanyak tipe 2 sebanyak 17 sampel (39,5%) , dan yang paling sedikit tipe 1 sebanyak 2 sampel (4,7 %)

Tabel 5. Distribusi kelompok AAST menurut penilai 3 Injury type Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

1 2 4,7 4,7 4,7

2 17 39,5 39,5 44,2

3 11 25,6 25,6 69,8

4 9 20,9 20,9 90,7

5 4 9,3 9,3 100,0 Total 43 100,0 100,0

Grafik 4. Distribusi kelompok AAST menurut penilai 3

5.4. Distribusi Kelompok Klasifikasi AAST penilai 1,2,3

Berdasar kelompok klasifikasi AAST menurut penilai 1,2, 3 maka terbanyak tipe 5 sebanyak 2 penilai sebesar 18 dan 19 sampel, dan yang paling sedikit tipe 1 sebanyak 0 sampel (0 %)

Tabel 6. Distribusi kelompok AAST menurut penilai 1,2,3

Injury type Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3

4 Total 43 100,0 100,0

Grafik 5. Distribusi kelompok AAST menurut penilai 1,2,3

5.4. Distribusi Kelompok Klasifikasi Goldman

5.4.1 Distribusi Kelompok Klasifikasi Goldman penilai 1

Berdasar kelompok klasifikasi Goldman menurut penilai 1 maka terbanyak tipe 3 sebanyak 24 sampel (55,8%) , dan yang paling sedikit tipe 4 sebanyak 1 sampel (2,3 %)

Tabel 7. Distribusi kelompok Goldman menurut penilai 1 Injury type Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

1 11 25,6 25,6 25,6

2 5 11,6 11,6 37,2

3 24 55,8 55,8 93,0

4 1 9,3 2,3 95,3

5 2 2,3 4,7 100,0 Total 43 100,0 100,0

Grafik 6. Distribusi Kelompok Klasifikasi Goldman penilai 1

5.4.2 Distribusi Kelompok Klasifikasi Goldman penilai 2

Berdasar kelompok klasifikasi Goldman menurut penilai 2 maka terbanyak tipe 3 sebanyak 28 sampel (65,1%) , dan yang paling sedikit tipe 5 sebanyak 1 sampel (2,3 %)

Tabel 8. Distribusi Kelompok Goldman Menurut Umur penilai 2 Injury type Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

1 5 11,6 11,6 11,6

2 5 11,6 11,6 23,3

3 28 65,1 65,1 88,4

4 4 9,3 9,3 97,7

5 1 2,3 2,3 100,0 Total 43 100,0 100,0

Grafik 7. Distribusi Kelompok Goldman Menurut Umur penilai 2

5.4.3 Distribusi Kelompok Klasifikasi Goldman penilai 3

Berdasar kelompok klasifikasi Goldman menurut penilai 3 maka terbanyak tipe 2 sebanyak 13 sampel (30,2%) , dan yang paling sedikit tipe 5 sebanyak 3 sampel (7 %)

Tabel 9. Distribusi kelompok Goldman menurut penilai 3 Injury type Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

1 5 11,6 11,6 11,6

2 13 30,2 30,2 41,9

3 12 27,9 27,9 69,8

4 10 23,3 23,3 93,8

5 3 7,0 7,0 100,0 Total 43 100,0 100,0

Grafik 8. Distribusi kelompok Goldman menurut penilai 3

5.4.3 Distribusi Kelompok Klasifikasi Goldman penilai 1,2,3

Tabel 10. Distribusi kelompok Goldman menurut penilai 1,2,3 Injury type Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3

3 Total 43 100,0 100,0

Berdasar kelompok klasifikasi Goldman menurut penilai 1,2, 3 maka terbanyak tipe 3 sebanyak 2 penilai sebesar 24 dan 28 sampel, dan yang paling sedikit tipe 5 sebanayak 1 sample dan tipe 4 sebanyak 1 sampel

Grafik 9. Distribusi kelompok Goldman menurut penilai 1,2,3

5.5. Distribusi Kesesuaian penilaian Klasifikasi AAST dan Klasifikasi Goldman

Pada penelitian ini berdasarkan data dari 43 kasus pasien trauma uretra, pada klasifikasi AAST 3 orang penilai memiliki penilaian yang sama terhadap 16 kasus dan pada klasifikasi Goldman terhadap 12 kasus.

Tabel 11. Kesesuaian penilaian Klasifikasi AAST dan Klasifikasi Goldman

Klasifikasi Sesuai Berbeda

AAST

28 Goldman

5.6. Distribusi Klasifikasi AAST terhadap hasil terapi

Pada penelitian ini hasil terapi yang terbanyak adalah sedang pada klasifikasi 5 sebanyak 16 kasus dan pada klasifikasi 3 sebanyak 11 kasus.

Hasil terapi yang buruk hanya terjadi pada 1 kasus pada klasifikasi tipe 3.

Tabel 12. Distribusi Klasifikasi AAST terhadap hasil terapi

Injury Hasil terapi Hasil terapi Hasil terapi Cumulative

type baik sedang buruk Percent

1 0%

3 4 16,3%

1 11 27,9%

1 1 7%

5 16 48,8% Total

32 1 100% Grafik 10. Distribusi kelompok AAST terhadap hasil terapi

5.6. Distribusi Klasifikasi Goldman terhadap hasil terapi

Pada penelitian ini hasil terapi yang terbanyak adalah sedang pada tipe 3 sebanyak 24 kasus dan pada klasifikasi 1 sebanyak 3 kasus. Hasil terapi yang buruk hanya terjadi pada 1 kasus pada klasifikasi tipe 4.

Tabel 13. Distribusi Klasifikasi Goldman terhadap hasil terapi Injury type

Hasil terapi baik Hasil terapi sedang

Hasil terapi buruk Cumulative Percent

3 4 7%

1 3 4%

5 24 29%

1 1 2%

5 1 1% Total

32 1 100% Grafik 11. Distribusi Klasifikasi Goldman terhadap hasil terapi

BAB VI PEMBAHASAN Berdasar kelompok menurut umur maka terbanyak pada rentang 40-49

tahun sebanyak 14 sampel (32,6%) , hasilnya sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan di RSCM oleh Mediana et al, 2014, dimana usia rata- rata penderita trauma uretra pada penelitian tersebut 41,19+/-20,44 tahun.

Pada penelitian ini dengan jumlah 43 kasus trauma uretra dengan klasifikasi AAST, berdasarkan derajat trauma 2 orang penilai mendapatkan jumlah terbanyak adalah tipe 5 dimana terjadi rupture komplit dengan gap sepanjang lebih dari 2 cm. Dan yang terbanyak kedua adalah tipe 3 yaitu ruptur parsial yang dinilai sebanyak 2 orang. Hal ini sesuai dengan dengan Ennemores et al, 2011 yang melaporkan 65 % terjadi pada rupture komplit dan 34% rupture partial. Berdasarkan lokasinya 2 orang penilai mendapatkan jumlah terbanyak adalah tipe 3 dimana lokasi cedera di uretra pars membranosa hingga di bawah diafragma urogenital dan melibatkan uretra anterior sedangkan 1 orang penilai mendapatkan jumlah terbanyak adalah tipe 2 dimana lokasi cedera di atas diafragma urogenital dengan segmen membranacea masih intact. . Hal ini sesuai dengan Mundy et al, 2011 menulis bahwa uretra pars membranosa distal adalah daerah paling beresiko cedera sebagaimana tulisan Goldman, 1997 bahwa trauma paling sering adalah di uretra posterior dengan klasifikasi tipe 3.

Pada penelitian ini 2 orang penilai mendapatkan trauma uretra yang paling sedikit terjadi adalah yang terbatas pada uretra anterior dan 1 orang penilai mendapatkan yang terjadi pada bladder neck. Sesuai dengan Mundy, 2011, yang melaporkan kasus trauma uretra anterior terjadi +/-30%, lebih sedikit dibanding trauma uretra posterior. Dan trauma uretra pada bladder neck pada usia < 20 tahun pada 3 orang , menurut El bakry, 2011 bahwa trauma uretra sering di dapatkan pada usia <=15 tahun.

Pada penelitian ini lokasi yang tersering adalah uretra bagian posterior dan derajat trauma yang paling sering adalah ruptur komplit, sesuai dengan laporan Morehouse et al bahwa angka kejadian rupture komplit uretra posterior sebanyak 97 %.

Keterbatasan penelitian ini antara lain :

1. Penelitian retrospektif

2. Jumlah sampel sedikit

3. Keakuratan penilaian karena dilakukan oleh 3 orang yang berbeda

4. Di RSDS hanya menggunakan kalsifikasi AAST

BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 KESIMPULAN

1. Berdasarkan klasifikasi AAST yang terbanyak adalah tipe 5 dengan hasil terapi sedang

2. Berdasarkan Goldman yang terbanyak adalah tipe 3 dengan hasil terapi sedang

3. Hasil terapi yang buruk terjadi pada AAST tipe 5 dan padaGoldman tipe 4

4. Klasifikasi AAST memiliki perbedaan pembacaan lebih sedikit daripada Goldman

7.2 SARAN

1. Dilakukan penelitian prospektif dengan sample yang lebih banyak dengan menggunakan klasifikasi AAST dan Goldman

2. Dilakukan uji statistik pada perbedaan pembacaan klasifikasi

DAFTAR PUSTAKA

1. Kawashima, A, Sandler, CM, Wasserman, NF, LeRoy, AF, King, BF, Goldman, SM 2004, ‘Imaging of Urethral Disease: A Pictorial Review’, Texas, Radiographics, pp. S195-216.

2. Ingram, MD, Watson, SG, Skippage, PL, Patel U 2008,‘Urethral Injuries After Pelvic Trauma: Evaluation with Urethrography’,Radiographics, Vol 6, pp. 28:1631-1643.

3. Marinez, L, Pineiro, 2007,‘Urethral Trauma’ In: Trauma, Hohfelhener, M, Santucci, RA (Eds), Springer, Emergencies in Urology, New York, 15.9 pp.276-299.http//www.springer.com/978-3-540-48603-9

4. Abdulkadir, AY, Ahidjo, A, Gadams, IA ,Saad, ST 2012,‘ Evaluation of Radiographic Pattern of Male Urethral Strictures in Nigeria: A Preliminary Report of a Proposed New Scoring System for Developing Countries’, Iran J Radiol. 9(1), pp. 60-62.