Formulir B1

KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA 
55 Parkdale Avenue Ottawa,  
Ontario, Kanada, K1Y 1E5 
Tlp: +1613‐724‐1100 ext: 170, 171 
Email: consular@indonesia‐ottawa.org 

 

 

 

 

 

FORMULIR B1 

Diisi oleh Petugas 
Tanggal                                No:……………………. 
 

PERMOHONAN PERUBAHAN ALAMAT 

 

‐ MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR 
‐ CORET YANG TIDAK PERLU 

Yang bertanda tangan di bawah ini: 
Nama Lengkap   
: ……………………………………………………………………………………………………(L/P*) 
Tempat / Tanggal Lahir  : Di……………………………………………………………………..Tgl : ……/……./………….. 
No. Paspor RI   
: ……………………………………………….. ……………………………………………………….. 
No. bukti status kemimigrasian di Kanada 
: …………………………………………………………………….. 
Pekerjaan 
 
: …………………………………………………………………………………………………………… 
Alamat   

 
: …………………………………………………………………………………………………………… 
 
 
 
No. Tlp: ……………………………………………………..Cell : ………………………………… 
 
Mohon untuk perubahan alamat menjadi : 
 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….Tlp: …………………………………………………… 
 
Terlampir surat/bukti perubahan : 
1. ………………………………………………………………………………………………….. 
2. ………………………………………………………………………………………………….. 
1.
2.
3.
4.

5.
6.

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, terimakasih. 
 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 

 

Dibuat di 
: …………………………………………. 
Pada tanggal  : …………../…………/………………. 
Tandatangan :  

 
 
 
 
 

 
 

 

 

 

 

Nama lengkap : (………………………………………………………)