Formulir PDDikti formulir pddikti

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ( IAIN )
SAMARINDA
Kampus I : Jl. KH Abul Hasan No. 03, Telp. (0541) 742193, Fax. (0541) 206172 Samarinda
Kampus II : Jl. H.A.M Rifaddin Samarinda Seberang, Telp. (0541) 7270222 Samarinda.
Website : http://www.iain-samarinda.ac.id E-mail : iainsamarinda@iain-samarinda.ac.id

Formulir Data Mahasiswa (PDDikti)

Data Pribadi
Nama Lengkap

:

Jenis Kelamin
Status Perkawinan

:
:

Kota Kelahiran

:

Tanggal Lahir

:

Agama

:

Alamat Terakhir

:
:

Kota

:

Kode Pos

:

Nomor HP

:

Email

:

Data Akademik
Nomor Induk Mahasiswa (NIM)

:

Program Studi

:

Tanggal Lulus*

:

Predikat Kelulusan*

:

Jumlah SKS*

:

IPK

*

:

Judul Skripsi

*

:

Data Orangtua
Nama Ayah

:

Tanggal Lahir Ayah

:

Nama Ibu

:

Tanggal Lahir Ibu

:

Catatan :

*

diisi jika status sebagai alumni

Pengiriman softcopy via email: tipd2102@gmail.com
Format subjek pengiriman: pddikti_[nim]_[nama] contoh: pddikti_1011020001_fulan
Persyaratan :
1. Scan warna / Fotocopy Ijazah Legalisir
2. Scan warna / Fotocopy Transkrip Nilai Legalisir
3. Scan warna / Fotocopy KTP Legalisir
4. Scan warna / Fotocopy Akta Kelahiran Legalisir
5. Scan warna / Fotocopy Kartu Keluarga Legalisir
6. Scan warna / Fotocopy KHS Semester Awal s/d Akhir Legalisir