FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Formulir IUJK R
KOP SURAT PERUSAHAAN
Nomor
Lampiran
:
:
Tangerang, … 2016
Kepada Yth.
Bapak Bupati Tangerang
Up. Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
Di
Tangerang
Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi
(IUJK) yakni Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk :
1.
2.
3.
4.
Permohonan Izin Baru;
Memperpanjang Izin Usaha;
Mengubah Data;
Penutupan Izin.
Di Kabupaten Tangerang Provinsi Banten untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut :
KLASIFIKASI
NO.
NOMO
R
KODE
KEMAMPUAN DASAR
SUB BIDANG/ BAGIAN SUB BIDANG
KUALIFIKASI
TAHUN
Nilai (Juta Rp)
Bersama ini kami lampirkan persyaratanpersyaratan dan keterangan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Rekaman Sertifikat Badan Usaha;
Rekaman Akte Pendirian dan Perubahan Terakhir Beserta Pengesahannya;
Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) Dan/Atau Sertifikat Keterampilan (SKT);
Rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJTBU);
Surat Pernyataan Pengikatan Diri Dari Penanggungjawab BUJK;
Surat Pernyataan Kebenaran Keabsahan Dokumen dan Tidak Masuk Dalam Daftar
Hitam;
7. dst…
demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon
PT/CV ………………………………………..
Penanggung Jawab Badan Usaha
Ttd, materai 6000, stempel
( …………………………………………..)
Direktur
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN DAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA
:
…………………………………………………………………………….
ALAMAT
:
…………………………………………………………………………….
NO. TELEPON
:
…………………………………………………………………………….
JABATAN
:
…………………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahawa :
1. segala data yang ada dalam dokumen permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi adalah
benar dan sah;
2. perusahaan dan saya pribadi tidak masuk dalam daftar hitam yang ditertibkan oleh
instansi manapun;
3. apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumendokumen yang telah kami berikan
tidak sah, tidak benar dan pernyataan pada point 2 tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatian saudara diucapkan terima kasih.
Tangerang, … 2016
Pemohon,
Ttd, materai 6000, stempel
( …………………………………………..)
Direktur
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN PENUGASAN PENUH
TENAGA TEKNIS DENGAN PENANGGUNG JAWAB UTAMA
BADAN USAHA
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama
2. No. SKA/ SKT
3. Alamat Tempat Tinggal
Jalan, Nomor
RT/ RW
Kelurahan/ Desa
Kecamatan/ Kota
Propinsi
Kode Pos
No. Telepon
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya benarbenar bekerja secara penuh sebagai Penanggung
Jawab Tenaga Teknis pada Perusahaan :
Nama Perusahaan
Alamat
:
:
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Persyaratan ini beserta KTP, SKA/ SKT, dan lampiran pengalaman kerja yang saya buat
dengan sebenarnya dan apabila kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar,
saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Tangerang, … 2016
Bertanggungjawab Atas Kebernaran
Yang Membuat Pernyataan
TTD, Materai 6000
( ……………………………….. )
( ……………………………….. )
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat
No. KTP
No. Telepon
Jabatan
:
:
:
:
:
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi Kuasa kepada :
Nama
Alamat
No. KTP
No. Telepon
Jabatan
:
:
:
:
:
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Khusus
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan Pembuatan Izin Usaha Jasa Konstruksi
(IUJK) di BPMPTSP Kabupaten Tangerang.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Tangerang, … 2016
Pemberi Kuasa
Materai 6000 + Stempel
Penerima Kuasa
Persyarataan Izin Baru
1. Formulir Permohonan yang telah di isi.
2. Surat Pernyataan Kebenaran Keabsahan Dokumen dan tidak masuk dalam Daftar
Hitam (bermaterai 6000).
3. Menyerahkan Rekaman Kartu Penanggung jawab Teknik Badan Usaha (PJTBU) dari
Dinas Teknis yang dilengkapi Surat Pernyataan Pengikatan Diri Tenaga Ahli/ Tenaga
Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PTJBU)(bernaterai 6000).
4. Menyerahkan Rekaman Akte Pendirian BUJK dan menyerahkan Rekaman Pengesahan
Kehakiman Perusahaan bagi BUJK yang berbentuk Perseroan.
5. Menyerahkan Rekaman Kartu Penduduk Penanggung jawab Badan Usaha.
6. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup Penanggung jawab Badan Usaha Menyerahkan
Rekaman NPWP Perusahaan.
7. Menyerahkan Rekaman Surat Keterangan Domisili BUJK yang berlaku dan dilegalisir
oleh kelurahan/Desa.
8. Menyerahkan Rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku dan
memperlihatkan yang asli.
9. Menyerahkan Rekaman Ijazah dan KTO Tenaga Teknik BUJK.
10. Menyerahkan Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan
(SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJTBU) yang masih berlaku dan
memperlihatkan yang asli.
11. Menyerahkan Surat Kuasa Asli dari Direktur/ Penanggung jawab Perusahaan dan
Fotocopy KTP penerima kuasa bila kepengurusan Izin dikuasakan.
12. Foto Penanggung jawab Ukuran 3 x 4 (2 lembar).
Persyarataan Izin Perpanjang
1.
2.
3.
4.
Diajukan Selambatlambatnya 14 (emat belas) hari kerja sebelum habis masa
berlakunya.
Formulir Permohonan yang telah di isi.
Surat Pernyataan Kebenaran Keabsahan Dokumen dan tidak masuk dalam Daftar
Hitam (bermaterai 6000)
5. Menyerahkan Rekaman Kartu Penanggung jawab Teknik Badan Usaha (PJTBU) dari
Dinas Teknis yang dilengkapi Surat Pernyataan Pengikatan Diri Tenaga Ahli/ Tenaga
Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PTJBU)(bernaterai 6000)
6. Menyerahkan Rekaman Akte Pendirian BUJK dan menyerahkan Rekaman Pengesahan
Kehakiman Perusahaan bagi BUJK yang berbentuk Perseroan.
7. Menyerahkan Rekaman Kartu Penduduk Penanggung jawab Badan Usaha.
8. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup Penanggung jawab Badan Usaha.
9. Menyerahkan Rekaman NPWP Perusahaan.
10. Menyerahkan Rekaman Surat Keterangan Domisili BUJK yang berlaku dan dilegalisir
oleh kelurahan/Desa.
11. Menyerahkan Rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku dan
memperlihatkan yang asli.
12. Menyerahkan Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan
(SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJTBU) yang masih berlaku dan
memperlihatkan yang asli.
13. Menyerahkan Rekaman Ijazah dan KTO Tenaga Teknik BUJK.
14. Menyerahkan Rekomendasi Teknis dari Dinas Cipta Karya Kabupaten Tangerang.
15. Menyerahkan Surat Kuasa Asli dari Direktur/ Penanggung jawab Perusahaan dan
Fotocopy KTP penerima kuasa bila kepengurusan Izin dikuasakan.
16. Foto Penanggung jawab Ukuran 3 x 4 (2 lembar).
17. Menyerahkan IUJK yang lama (Asli).
18. Menyerahkan Rekaman Tanda Bukti Penyelesaian atas Kewajiban Pembayaran Pajak
Penghasilan (PPh atas Kontrak) yang diperolehnya.
Persyarataan Perubahan
1. Formulir Permohonan yang telah di isi.
2. Menyerahkan Rekaman Akta Perubahan Nama Direksi/ Pengurus untuk perubahan
data Nama dan Direksi/ Pengurus.
3. Menyerahkan Rekaman Surat Keterangan Domisili BUJK untuk Perubahan BUJK.
4. Menyerahkan Rekaman Akte Perubahan untuk Perubahan Nama BUJK.
5. Sertifikat Badan Usaha untuk perubahan klasifikasi dan kualifikasi usaha.
6. Menyerahkan IUJK Asli.
7. Menyerahkan Surat Kuasa Asli dari Direktur/ Penanggung Jawab/ Pemilik
Perusahaan bila Kepengurusan Permohonan Perubahan Dikuasakan.
Persyarataan Penutup
1. Formulir Permohonan yang telah di isi.
2. Menyerahkan IUJK yang asli.
3. Menyerahkan Surat Pajak Nihil.
Nomor
Lampiran
:
:
Tangerang, … 2016
Kepada Yth.
Bapak Bupati Tangerang
Up. Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
Di
Tangerang
Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Nasional
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi
(IUJK) yakni Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk :
1.
2.
3.
4.
Permohonan Izin Baru;
Memperpanjang Izin Usaha;
Mengubah Data;
Penutupan Izin.
Di Kabupaten Tangerang Provinsi Banten untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut :
KLASIFIKASI
NO.
NOMO
R
KODE
KEMAMPUAN DASAR
SUB BIDANG/ BAGIAN SUB BIDANG
KUALIFIKASI
TAHUN
Nilai (Juta Rp)
Bersama ini kami lampirkan persyaratanpersyaratan dan keterangan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Rekaman Sertifikat Badan Usaha;
Rekaman Akte Pendirian dan Perubahan Terakhir Beserta Pengesahannya;
Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) Dan/Atau Sertifikat Keterampilan (SKT);
Rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJTBU);
Surat Pernyataan Pengikatan Diri Dari Penanggungjawab BUJK;
Surat Pernyataan Kebenaran Keabsahan Dokumen dan Tidak Masuk Dalam Daftar
Hitam;
7. dst…
demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon
PT/CV ………………………………………..
Penanggung Jawab Badan Usaha
Ttd, materai 6000, stempel
( …………………………………………..)
Direktur
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN DAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA
:
…………………………………………………………………………….
ALAMAT
:
…………………………………………………………………………….
NO. TELEPON
:
…………………………………………………………………………….
JABATAN
:
…………………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahawa :
1. segala data yang ada dalam dokumen permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi adalah
benar dan sah;
2. perusahaan dan saya pribadi tidak masuk dalam daftar hitam yang ditertibkan oleh
instansi manapun;
3. apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumendokumen yang telah kami berikan
tidak sah, tidak benar dan pernyataan pada point 2 tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatian saudara diucapkan terima kasih.
Tangerang, … 2016
Pemohon,
Ttd, materai 6000, stempel
( …………………………………………..)
Direktur
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN PENUGASAN PENUH
TENAGA TEKNIS DENGAN PENANGGUNG JAWAB UTAMA
BADAN USAHA
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama
2. No. SKA/ SKT
3. Alamat Tempat Tinggal
Jalan, Nomor
RT/ RW
Kelurahan/ Desa
Kecamatan/ Kota
Propinsi
Kode Pos
No. Telepon
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya benarbenar bekerja secara penuh sebagai Penanggung
Jawab Tenaga Teknis pada Perusahaan :
Nama Perusahaan
Alamat
:
:
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Persyaratan ini beserta KTP, SKA/ SKT, dan lampiran pengalaman kerja yang saya buat
dengan sebenarnya dan apabila kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar,
saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Tangerang, … 2016
Bertanggungjawab Atas Kebernaran
Yang Membuat Pernyataan
TTD, Materai 6000
( ……………………………….. )
( ……………………………….. )
KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat
No. KTP
No. Telepon
Jabatan
:
:
:
:
:
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi Kuasa kepada :
Nama
Alamat
No. KTP
No. Telepon
Jabatan
:
:
:
:
:
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Khusus
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan Pembuatan Izin Usaha Jasa Konstruksi
(IUJK) di BPMPTSP Kabupaten Tangerang.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Tangerang, … 2016
Pemberi Kuasa
Materai 6000 + Stempel
Penerima Kuasa
Persyarataan Izin Baru
1. Formulir Permohonan yang telah di isi.
2. Surat Pernyataan Kebenaran Keabsahan Dokumen dan tidak masuk dalam Daftar
Hitam (bermaterai 6000).
3. Menyerahkan Rekaman Kartu Penanggung jawab Teknik Badan Usaha (PJTBU) dari
Dinas Teknis yang dilengkapi Surat Pernyataan Pengikatan Diri Tenaga Ahli/ Tenaga
Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PTJBU)(bernaterai 6000).
4. Menyerahkan Rekaman Akte Pendirian BUJK dan menyerahkan Rekaman Pengesahan
Kehakiman Perusahaan bagi BUJK yang berbentuk Perseroan.
5. Menyerahkan Rekaman Kartu Penduduk Penanggung jawab Badan Usaha.
6. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup Penanggung jawab Badan Usaha Menyerahkan
Rekaman NPWP Perusahaan.
7. Menyerahkan Rekaman Surat Keterangan Domisili BUJK yang berlaku dan dilegalisir
oleh kelurahan/Desa.
8. Menyerahkan Rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku dan
memperlihatkan yang asli.
9. Menyerahkan Rekaman Ijazah dan KTO Tenaga Teknik BUJK.
10. Menyerahkan Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan
(SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJTBU) yang masih berlaku dan
memperlihatkan yang asli.
11. Menyerahkan Surat Kuasa Asli dari Direktur/ Penanggung jawab Perusahaan dan
Fotocopy KTP penerima kuasa bila kepengurusan Izin dikuasakan.
12. Foto Penanggung jawab Ukuran 3 x 4 (2 lembar).
Persyarataan Izin Perpanjang
1.
2.
3.
4.
Diajukan Selambatlambatnya 14 (emat belas) hari kerja sebelum habis masa
berlakunya.
Formulir Permohonan yang telah di isi.
Surat Pernyataan Kebenaran Keabsahan Dokumen dan tidak masuk dalam Daftar
Hitam (bermaterai 6000)
5. Menyerahkan Rekaman Kartu Penanggung jawab Teknik Badan Usaha (PJTBU) dari
Dinas Teknis yang dilengkapi Surat Pernyataan Pengikatan Diri Tenaga Ahli/ Tenaga
Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PTJBU)(bernaterai 6000)
6. Menyerahkan Rekaman Akte Pendirian BUJK dan menyerahkan Rekaman Pengesahan
Kehakiman Perusahaan bagi BUJK yang berbentuk Perseroan.
7. Menyerahkan Rekaman Kartu Penduduk Penanggung jawab Badan Usaha.
8. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup Penanggung jawab Badan Usaha.
9. Menyerahkan Rekaman NPWP Perusahaan.
10. Menyerahkan Rekaman Surat Keterangan Domisili BUJK yang berlaku dan dilegalisir
oleh kelurahan/Desa.
11. Menyerahkan Rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku dan
memperlihatkan yang asli.
12. Menyerahkan Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan
(SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJTBU) yang masih berlaku dan
memperlihatkan yang asli.
13. Menyerahkan Rekaman Ijazah dan KTO Tenaga Teknik BUJK.
14. Menyerahkan Rekomendasi Teknis dari Dinas Cipta Karya Kabupaten Tangerang.
15. Menyerahkan Surat Kuasa Asli dari Direktur/ Penanggung jawab Perusahaan dan
Fotocopy KTP penerima kuasa bila kepengurusan Izin dikuasakan.
16. Foto Penanggung jawab Ukuran 3 x 4 (2 lembar).
17. Menyerahkan IUJK yang lama (Asli).
18. Menyerahkan Rekaman Tanda Bukti Penyelesaian atas Kewajiban Pembayaran Pajak
Penghasilan (PPh atas Kontrak) yang diperolehnya.
Persyarataan Perubahan
1. Formulir Permohonan yang telah di isi.
2. Menyerahkan Rekaman Akta Perubahan Nama Direksi/ Pengurus untuk perubahan
data Nama dan Direksi/ Pengurus.
3. Menyerahkan Rekaman Surat Keterangan Domisili BUJK untuk Perubahan BUJK.
4. Menyerahkan Rekaman Akte Perubahan untuk Perubahan Nama BUJK.
5. Sertifikat Badan Usaha untuk perubahan klasifikasi dan kualifikasi usaha.
6. Menyerahkan IUJK Asli.
7. Menyerahkan Surat Kuasa Asli dari Direktur/ Penanggung Jawab/ Pemilik
Perusahaan bila Kepengurusan Permohonan Perubahan Dikuasakan.
Persyarataan Penutup
1. Formulir Permohonan yang telah di isi.
2. Menyerahkan IUJK yang asli.
3. Menyerahkan Surat Pajak Nihil.