Lampiran Pertor Ttg Penjaringan Pengangkatan Pemberhentian Kadep Kaprodi Kalab

Form – A
(Harap Pengisian dengan huruf balok)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON _______________________
FAKULTAS _________________________ USU
PERIODE 2017-2022

Kepada Yth.
Panitia Penjaringan Calon Ketua/Sekretaris Departemen, Ketua /Sekretaris
Program Studi dan Pimpinan Laboratorium/Studio/Bengkel
Fakultas ____________________
Universitas Sumatera Utara
Periode 2017 - 2022
di Medan

Pasfoto
Berwarna
3x4

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap (dengan gelar akademik)

2. Jenis Kelamin
 Pria

3. Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

 Wanita

5. NIP

6. Alamat Rumah

7. Telepon Rumah
9. Telepon Genggam

8. Faksimili Rumah
10. E-mail

11. Pekerjaan
12. Pangkat/Golongan

13. Jabatan Fungsional

14. Alamat Kantor

15. Telepon Kantor

16. Faksimili Kantor

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Calon ___________________________________
Fakultas ____________________________ USU Periode 2017 - 2022.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya.

Medan, _________________
Materai 6000

Tanda Tangan Calon
Nama Jelas

NIP.

Formulir – B

halaman 1 dari 3

Pedoman Pengisian :
1. Harap diketik dengan rapi;
2. Materi data yang diisi relevan dan mendukung persyaratan sebagai Calon;
3. Apabila tempat pengisian data tidak mencukupi, dapat dibuat dalam halaman terpisah sebagai Lampiran Formulir ini.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON _______________________________
FAKULTAS ________________________ USU
PERIODE 2017-2022

1. Nama Lengkap (dengan gelar akademik)

2. Jenis Kelamin
 Pria

3. Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

 Wanita

5. NIP

6. Pekerjaan Sekarang
7. Pangkat/Golongan/Jabatan Fungsional
8. Riwayat Ringkas Pendidikan Tinggi
Strata

Bidang Studi

Universitas dan Tempat

Tahun Lulus

S3
S2
S1
Catatan : Lampirkan fotocopy ijazah; dan untuk lulusan luar negeri disertai fotocopy surat penyetaraanijazah dari Dikti

9. Riwayat Ringkas Pekerjaan di lingkungan Universitas Sumatera Utara
Periode Tahun
-

Institusi dan Tempat

Jabatan

halaman 2 dari 3

10. Karya Publikasi
No.

Judul Buku / Artikel

Penerbit / Jurnal dan Tahun Publikasi

11. Presentasi Dalam Kegiatan / Pertemuan Ilmiah
Tanggal

Judul Pertemuan dan Tempat

Peran

12. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi
No.

Nama Organisasi dan Tempat

Jabatan / Kedudukan

halaman 3 dari 3

13. Partisipasi Dalam Kegiatan Sosial
Tanggal

Judul Kegiatan dan Tempat

Peran

14. Penghargaan dan Tanda Jasa
Tahun

Institusi Pemberi

Bentuk Penghargaan

Demikian data ini saya perbuat dengan sebenarnya.

Medan, _________________
Tanda Tangan Calon

Nama Jelas
NIP.

Form – C
(Harap Pengisian dengan huruf balok)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENGIKUTI PENDIDIKAN PASCASARJANA

Yang bertanda tangan di
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol.
:
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja
:
Alamat Rumah
:
No. HP

:

bawah ini:
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................

dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya saat ini tidak sedang mengikuti pendidikan pascasarjana;
2. Seandainya terpilih sebagai .............................. periode 2017 - 2022, saya bersedia
untuk tidak mengikuti pendidikan pascasarjana sampai berakhirnya masa jabatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya
bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Medan, _________________
Yang menyatakan,
Materai 6000

Tanda Tangan Calon
Nama Jelas
NIP.