se 048 pb 2011 lampiran iv

LAMPIRAN IV
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN
NOMOR SE- 48
/PB/2011 TENTANG PENYELESAIAN DAFTAR
ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN TAHUN ANGGARAN 2012 DI
DAERAH

FORMAT SURAT USUL PENGESAHAN DIPA
KOP SURAT (1)
........................... (2)
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

:
:
:
:

............................. (3)

............................. (4)
............................. (5)
............................. (6)

Yth. .........................................(7a)
........................................(7b)
1. Dasar:
a) ........................................................................(8)
b) ........................................................................(8)
c) ........................................................................(8)
2. Bersama ini disampaikan permohonan pengesahan DIPA Tahun Anggaran ..................... (9)
Nomor ..................................(10) dengan penjelasan bahwa hasil cetakan DIPA yang telah
ditandatangani Kuasa Pengguna Anggaran berasal dari database Aplikasi RKAKL-DIPA
Tahun Anggaran 2012.
Rincian DIPA dan dokumen pendukung terlampir.
3. Dimohon kepada Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Perbendaharaan dapat
mengesahkan DIPA tersebut.
Demikian untuk dimaklumi dan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (11)

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (12)
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (13)
Tembusan :
1. ............................................. (14)
2. ............................................. (14)
3. ............................................. (14)

PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT SURAT USUL PENGESAHAN DIPA
NO.

URAIAN PENGISIAN

(1)

Diisi kop surat

(2)

Diisi tanggal, bulan, dan tahun surat

(3)

Diisi nomor surat

(4)

Diisi sifat surat

(5)

Diisi jumlah lampiran surat

(6)

Diisi hal usul pengesahan DIPA dan Nomor SP DIPA

(7a)

Diisi Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Perbendaharaan bersangkutan

(7b)

Diisi lokasi/alamat kantor

(8)

Diisi dasar pengajuan usul pengesahan DIPA:
a. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 164/PMK.05/2011
Penyusunan dan Pengesahan DIPA
b. Surat Edaran Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor SEPenyelesaian DIPA Tahun Anggaran 2012 di Daerah
c. Dasar hukum lainnya

(9)

Diisi tahun anggaran DIPA yang akan disahkan

(10)

Diisi nomor SP DIPA yang akan disahkan

(11)

Diisi Jabatan “Kuasa Pengguna Anggaran”

(12)

Diisi Nama Kuasa Pengguna Anggaran

(13)

Diisi NIP Kuasa Pengguna Anggaran

(14)

Diisi tembusan surat usul pengesahan DIPA

tentang

Petunjuk

/PB/2011 tentang

DIREKTUR JENDERAL,

AGUS SUPRIJANTO
NIP 19530814 197507 1 001