RISTEK FormulirMONEV Final 20160925

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI

Judul Pekerjaan

Industri

Lokasi

Kota/Kabupaten …..; Propinsi ………….

Nama dan Jabatan
perwakilan industri
yang menerima tim
monev
Telepon/ Hp/ Email
Tanggal Monitoring
dan Evaluasi

Ringkasan Proyek

(abstrak dan luaran, sesuai proposal)

1

Kerangka Logis (Mengacu pada Proposal)
KELENGKAPAN
ADMINISTRASI

INDIKATOR SUBSTANSI

BUKTI

ASUMSI/
PRAKONDISI

Luaran
Akhir
(T3)
/Prestasi
100%
Luaran

T2/Prestasi
55%

Luaran
T1/Prestasi
25%

Aktivitas

2

Capaian Luaran (dibuat sesuai jumlah luaran)
Luaran

Penjelasan

Indikator Substantif

Nilai

Capaian

Hasil Observasi
(diisi oleh
evaluator)

Bukti

Laporan kemajuan pekerjaan, foto, dan dokumen pendukung
(terlampir)

Penanggung Jawab Koordinator Pelaksana

3

Risiko dan Rencana Mitigasi

Risiko

Klasifikasi

B

S

R

Penjelasan

Dampak/Alasan Klasifikasi

Rencana Mitigasi

PIC

B = Besar; S = Sedang; R = Rendah

4

Rencana Tindak Lanjut
Aktivitas

Dokumen Pendukung

PIC

Waktu

5

Rekomendasi Evaluator

Tanggapan Penerima Insentif

…, 5 September 2016

(………………………..)
Evaluator

(…………………………..)

6