form pengunduran diri mala

FM-UII-AA-FRM-10/R1

Hal

:

PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI

Kepada

:

Yth. Bapak Rektor
Universitas Islam Indonesia
Yogyakarta

Assalaamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan hormat, bahwa saya

:

Nama
Nomor Mahasiswa
Fakultas/Prodi
Tempat/Tanggal lahir
Alamat Lengkap
No. Hp
Dosen Pembimbing Akademik
Jumlah SKS yang telah diambil

:
:
:
:
:
:
:
:

SKS

Mohon diijinkan mengundurkan diri dari Universitas Islam Indonesia, karena :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Untuk melengkapi permohonan diri, saya lampirkan persyaratan yang telah ditentukan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kwitansi SPP terakhir
Kwitansi Pelunasan Catur Darma
Surat Bebas Perpustakaan Fakultas
Surat Bebas Perpustakaan Pusat
Transkip Nilai yang telah ditandatangani oleh DPA
Kartu mahasiswa (Asli)

Atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.
Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui :
Dekan,

Yogyakarta, …………………………………
Pemohon,

Nama terang & Tanda tangan

Nama terang & Tanda tangan

PERHATIAN !!!
SETELAH DIISI LENGKAP, DIMINTAKAN TANDA TANGAN DEKAN & STEMPEL FAKULTAS

Paraf Petugas/Tanggal Penerima Berkas : _________