Home Formulir 1

FORMULIR 1: SURAT PERMOHONAN

KOP SURAT RESMI PT

No
Tanggal
Hal
Lampiran

:
:
: Permohonan Pembukaan Program Studi
: 3 berkas

Kepada Yth.
Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi
Departemen Pendidikan Nasional
Melalui Direktur Akademik
Jalan Pintu 1 Senayan
Jakarta Pusat
Dengan hormat,

Bersama surat ini, kami ingin mengajukan permohonan pembukaan program studi baru.
Berikut adalah data kami:
Nama PT

:

Jenis PT

: Universitas Institut

Badan Hukum

: PTN

Politeknik Akademi

Yayasan BHMN*)

Program studi yang diusulkan :
Kontak Resmi

:

Nama

:

Jabatan

:

Alamat

:

Kota

:

Kode Pos

:

Telp Kantor

:

Rektor

Direktur

Ketua *)

Sekolah Tinggi*)

Faks Kantor

:

e-mail

:

Mobile phone

:

Bersama surat ini kami sampaikan pula:
1. Surat Pernyataan
2. Surat Pernyataan Dukungan

Demikian permohonan kami. Atas perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.
Hormat kami,

Materai
Rp.6000,TTD

(Nama Jelas)
(NIP/NIK*

)

(Jabatan Rektor/Direktur/Ketua*)

*) Tidak diperkenankan pejabat lainnya
*) Coret pilihan yang salah