Formulir Permohonan Smart Home

Customer Care Centre
AXA Tower lt. GF
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia
Tel
: +62 21 3005 9005
Fax
: +62 21 3005 9008
Email : customer@axa-insurance.co.id

SmartHome
Formulir Permohonan
Isilah lembar permohonan ini selengkap mungkin. Jika ada kotak pilihan ( ), harap beri tanda (√).
Jika kotak jawaban tidak mencukupi harap dilanjutkan di lembar terpisah. Penutupan belum berlaku sampai diberikannya
persetujuan tertulis dari pihak asuransi

1. Data Tertanggung
*Wajib Diisi sesuai ketentuan PMK No.30 / PMK.010/2010 Tentang Prinsip Mengenal Nasabah

Nama Tertanggung*

Jenis Kelamin*

Laki-laki

Perempuan

No KTP / SIM / Paspor / KITAS*
(copy harap dilampirkan)

Kewarganegaraan *

WNI

Negara Asal
(bagi WNA)

WNA

Tempat / Tanggal lahir *

/

-

-

Alamat (sesuai KTP)*

RT

Kel

RW

Kode Pos

Kec

Kota
Alamat saat ini *

RT

RW

Kel
Kode Pos

Kec

Kota
Nomor Telepon Darurat*

Nomor Telepon Genggam
Nomor Telepon Rumah
Nomor Telepon Kantor

Extension

Email

Pekerjaan*

PNS
Lain2

Anggota TNI/POLRI

Karyawan Swasta

Wirausaha

Sebutkan

Nama Perusahaan/Instansi
Jabatan *

PT Asuransi AXA Indonesia
Head Office
AXA Tower lt.11, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia

Tel : +62 21 3005 9000 I Fax : +62 21 3005 9009 I Email ; axaindo@axa-insurance.co.id I Website : www.axa-insurance.co.id

Page 1 of

6

Dari mana pembayaran
premi bersumber? *

Gaji

Hasil Usaha

Lainnya

Total Pendapatan Kotor /
Tahun (dalam Rupiah) *
Penerima Manfaat

< 100 jt

100jt - 300jt

> 300 jt

Hubungan dengan Tertanggung
(w ajib diisi jika penerima manfaat bukan Tertanggung)

Nomor rekening untuk
pembayaran klaim*
Bank

a/n

Apa tujuan berasuransi? *
Perlindungan Terhadap Harta Kekayaan
Persyaratan Pinjaman
Lain-lain
Apakah Anda memiliki polis lain di perusahaan kami?

Ya

Tidak

Jika „Ya‟, mohon disebutkan (isi di kertas terpisah jika kolom tidak mencukupi)
Nomor Polis

Jenis Pertanggungan

1
2
3
4
5

2. Penutupan Asuransi
1. Masa Pertanggungan

Dari

Sampai
Tgl/Bln/Thn

2

Plan Pilihan

Silver

Gold

Tgl/Bln/Thn

Platinum

Ringkasan penutupan untuk setiap Plan tersedia pada halaman terakhir formulir permohonan ini

3. Perluasan yang Diminta
Angin topan, badai, banjir dan kerusakan karena air
Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara

Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung
Berapi, Tsunami

4. Harta Benda yang akan Diasuransikan
1

(a) Alamat rumah yang diasuransikan
(b) Status rumah
(c) Lama menempati

Milik sendiri
Milik perusahaan
Th
Bln

Milik keluarga

Sewa/kos
Lain-lain

Page 2 of

6

2

Konstruksi Bangunan (misal :beton, batu bata, kayu/papan, besi, genteng tanah liat /sirap/metal dll)
Dinding Luar
Dinding Dalam
Lantai
Tiang Penunjang

Atap
Kuda-kuda atap
Loteng
Tangga

3

Banyaknya tingkat (tidak termasuk lantai dasar)

4

Sumber penerangan

5

Okupasi dari bangunan tetangga dan jarak (tembok ke tembok) dengan Bangunan yang akan diasuransikan

PLN ….. Watt

Usia Bangunan

Generator

Lainnya (harap jelaskan) _______________

Bangunan tetangga digunakan sebagai

Jarak (meter)

Kiri
Kanan
Depan
Belakang
6

Jenis dan jumlah alat pemadam api yang dimiliki

Jenis

Jumlah

7

Pos pemadam kebakaran terdekat

8

Harap beri keterangan mengenai program pemeliharaan sistem pemadam kebakaran Anda

Jarak

km

5. Nilai Pertanggungan
Definisi
Barang-barang berharga berarti perhiasan, barang yang terbuat dari emas, atau perak atau logam mulia lainnya, jam tangan, mantel
bulu, kamera dan teropong, lukisan dan benda-benda seni, koleksi perangko, koin dan medali.
Barang-barang pribadi berarti pakaian dan benda-benda lain yang bersifat pribadi yang biasanya dikenakan, digunakan atau dibawa
termasuk juga radio saku, TV saku, Cakram Padat Saku, peralatan olahraga dan sepeda. Barang pribadi tidak termasuk Barang
Berharga atau Uang.
Jumlah
Pertanggungan
……………………

Catatan : Isi di kertas terpisah jika kolom tidak mencukupi
I.
II.

Bangunan
Isi
A. Jumlah barang-barang perabot rumah tangga dan pribadi yang nilai satuannya tidak
melebihi Rp20.000.000 atau US$2,350

……………………

B. Jumlah barang –barang perabot rumah tangga dan pribadi yang nilai satuannya melebihi
Rp20.000.000 atau US$2,350 (harap dirinci).
…………………………………………………………………………………...
……………………
Jumlah I + II
III.

Barang-barang diluar rumah (hanya untuk PLAN GOLD & PLATINUM)

A. Jumlah barang-barang pribadi & berharga yang jumlah satuannya tidak melebihi
Rp5.000.000 atau US$600

……………………

B. Barang-barang berharga yang jumlah satuannya melebihi Rp5.000.000 atau US$600
(Harap dirinci)
…………………………………………………………………………………...

……………………

Jumlah III A + B
Telepon genggam (Harap dirinci : Merek, Tipe & No Seri)
……………………………………………………………………………………
Jumlah

……………………

Notebook dan “Personal Digital Assistants” (“PDA”) (Harap dirinci: Merek, Tipe & No Seri)
……………………………………………………………………………………...

……………………

Jumlah
Kehilangan uang tunai atau kartu kredit sampai Rp5.000.000 atau US$600
Apakah Anda ingin memperluas polis Anda dengan penutupan ini ?
Ya

IV

Tidak

6. Umum
1

Ya

Tidak

2

Apakah Anda menyimpan barang berharga Anda di lemari besi di rumah
apabila tidak dipakai atau digunakan ?
Apakah ada penjaga yang bertugas malam hari di lingkungan rumah Anda ?

Ya

Tidak

3

Apakah Anda memasang teralis besi pada jendela Anda ?

Ya

Tidak

4

Apakah Anda memasang alarm anti pencuri di rumah Anda ?
Jika „YA‟, harap beri keterangan mengenai system alarm dan pemeliharaannya

Ya

Tidak

5

Harap beritahu faktor penghambat lain yang menghalangi pencuri untuk memasuki rumah Anda

6

Pernahkah Anda mengalami kerugian karena kebakaran banjir atau kecurian
Ya
di rumah Anda dalam 3 tahun terakhir?
Jika „YA‟, harap beri keterangan mengenai kejadian dan barang yang hilang atau rusak
Tanggal

7

Tujuan berasuransi

Tidak

Keterangan atau penyebab kerugian

Perlindungan terhadap harta kekayaan
Lain-lain ________________________

Nilai Kerugian

Persyaratan pinjaman

7. Deklarasi
Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa jawaban dan pernyataan saya/kami di atas adalah benar dan saya/kami tidak
merahasiakan informasi yang berhubungan dengan proposal ini. Saya/Kami setuju bahwa pernyataan dan jawaban saya/kami
menjadi dasar dari kontrak asuransi antara PT Asuransi AXA Indonesia dengan saya/kami dan saya/kami setuju untuk
menerima penggantian sesuai dengan kondisi polis ini dan akan membayar premi yang dibebankan

Nama & Tandatangan Pemohon

Tanggal

Pemberitahuan Penting
Asuransi rumah yang diberikan adalah sesuai dengan kondisi dan pengecualian dari perusahaan untuk jenis asuransi ini. Spesimen
polis dapat diberikan oleh perusahaan bila diminta
Penutupan tidak akan berlaku sebelum permohonan ini disetujui oleh Perusahaan
Premi harus dibayar sebelum penutupan berlaku atau dalam tenggang waktu pembayaran premi yang disetujui oleh Perusahaan

Page 4 of

6

8. Ringkasan Penutupan
Standar Kebakaran
'Fire Full Perils'
'All Risks'

: Kebakaran, Petir, Ledakan, kejatuhan Pesawat Terbang
: Standar Kebakaran + Banjir + Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara + Pencurian DENGAN Kekerasan
: 'Fire Full Perils' + 'Accidental Damage' + Pencurian DENGAN/TANPA Kekerasan
PLAN
JENIS PENUTUPAN

SILVER
Standar
Kebakaran

GOLD
'Fire Full
Perils'

BANGUNAN
PERLUASAN
 Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang
mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi,
Tsunami
 Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air
 Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru hara
 Tanah Turun atau Tanah Longsor
 'Accidental Damage'
 Pencurian DENGAN Kekerasan
 Pencurian TANPA Kekerasan
PERLUASAN OTOMATIS
 Biaya Dinas kebakaran
 Biaya Profesional (seperti, Arsitek)
 Pembersihan Puing
 Tambahan Nilai Bangunan
 Tanggung Jawab Hukum Pemilik Bangunan
 Kehilangan Uang Sewa & akomodasi Sementara
 Kaca & Peralatan Kamar Mandi
 Kerusakan pada Instalasi Bawah Tanah

(pilihan)
(pilihan)
(pilihan)
N.A
N.A
N.A

N.A

N.A
N.A

N.A
N.A

N.A

ISI RUMAH
PERLUASAN
 Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang
mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi,
Tsunami
 Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air
 Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara
 'Accidental Damage'
 Pencurian DENGAN Kekerasan
 Pencurian TANPA Kekerasan
PERLUASAN OTOMATIS
 Biaya Akomodasi Sementara dan Menyewa Rumah
 Pecahnya Kaca Permanent
 Pembersihan Puing
 Kunci dan Anak Kunci (max. Rp 5 juta atau US$600)
 Barang Pribadi Pembantu Rumah Tangga (max. Rp 5 juta atau US$600)
 Kehilangan/Kerusakan akibat Pembantu Rumah Tangga (max. Rp 1 juta atau
US$120)
 Makanan Beku (max. Rp 500.000 atau US$60)
 Penambahan Otomatis untuk Barang-Barang Baru
 Perbaikan oleh Penyewa
 Barang-barang di Luar Bangunan Rumah (max. Rp 1.500.000 atau US$200)

(pilihan)
(pilihan)
(pilihan)
N.A
N.A
N.A

N.A
N.A

N.A
N.A
N.A
N.A
N.A
N.A
N.A

N.A
N.A
N.A
N.A

N.A
N.A

N.A

KEHILANGAN DOKUMEN (DI LUAR LOKASI PERTANGGUNGAN)

N.A

N.A

UANG & KARTU KREDIT (DI LUAR LOKASI PERTANGGUNGAN)

N.A

N.A

BARANG-BARANG DI LUAR RUMAH




di Indonesia
Seluruh Dunia

TANGGUNG JAWAB HUKUM PRIBADI
SANTUNAN KEMATIAN

PLATINUM
'All Risks'

UNTUK KETERANGAN LEBIH LENGKAP, HARAP BACA POLIS
9. Rate

PLAN

SILVER

GOLD

PLATINUM

JENIS PENUTUPAN

Standar
Kebakaran

Fire Full Perils

All Risks

0.35%o

1.4%o

1.6%o

3.6%o

6%o (R Tinngal)
5%o (Apartemen)

-------

4%
2%
1.3%

4%
2%
1.3%

TANGGUNG JAWAB HUKUM PRIBADI

Gratis

Gratis

Gratis

SANTUNAN KEMATIAN

Gratis

Gratis

Gratis

---

---

Gratis

---

Rp100,000 /
US$10

BANGUNAN
Perluasan




Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan
yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan
Gunung Berapi, Tsunami

0.25%o

Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara
Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air

0.65%o
0.25%o
0.35%o

ISI RUMAH
Perluasan




Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan
yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan
Gunung Berapi, Tsunami

0.25%o

Aksi Mogok, Kerusuhan & Huru Hara
Angin Topan, Badai, Banjir, Kerusakan karena Air

0.65%o
0.25%o

BARANG-BARANG DILUAR RUMAH




HP/Laptop/PDA
Peralatan Olah Raga
Lain-lain

KEHILANGAN DOKUMEN

---

UANG & KARTU KREDIT

10. Resiko Sendiri
FLEXA
Kerusuhan (RSMD 4.1A)
Huru hara (Civil Commotion)

Angin Topan, Badai, Banjir,
Kerusakan karena Air
Gempa Bumi, Letusan Gunung
Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang
mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan
atau Letusan Gunung Berapi,
Tsunami
Pencurian dengan Kekerasan
Pencurian tanpa Kekerasan
LAPTOP / PALM COMPUTER
Handphone
Peralatan Olahraga / Kamera
ACCIDENTAL DAMAGE

Nil
10% dari klaim dijamin, minimum Rp. 10,000,000 atau US$1,200
15% dari klaim dijamin, minimum Rp.25,000,000 atau US$3,000 untuk nilai
pertanggungan sama dan dibawah Rp. 1,000,000,000 atau US$120,000
15% dari klaim dijamin, minimum Rp.50,000,000 atau US$6,000 untuk nilai
pertanggungan diatas Rp. 1,000,000,000 atau US$120,000
Rp500,000 atau US$60
2.5% dari Total Harga Pertanggungan

Rp250,000 atau US$30
Rp500,000 atau US$60
Rp2,500,000 atau US$300
Rp500,000 atau US$60
Rp500,000 atau US$60
Rp500,000 atau US$60

Page 6 of

6