FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Form Apotik 1

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Izin Apotek

Kepada Yth. :
Kepala Badan Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
di –
Tigaraksa

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek
dengan data-data sebagai berikut :
1.

2.

Pemohon
Nama Pemohon
Nomor STR
( Surat Tanda Registrasi)
Nomor KTP
Alamat dan Nomor Telepon
Pekerjaan Sekarang/NPWP

: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................

Apotik
Nama
Alamat
Kel/Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

3.

: .....................................................................
: .....................................................................

: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................
: Tangerang
: Banten

Dengan menggunakan sarana : Milik Sendiri / Milik pihak lain *(coret yang tidak perlu
Nama Pemilik Sarana
: .....................................................................
Alamat
: .....................................................................
Nomor Wajib Pajak
: .....................................................................

Bersama permohonan ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Foto Copy Surat Tanda Registrasi Apoteker ( STRA )
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
Denah Bangunan
Peta Lokasi
Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/Sewa/Kontrak
Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan Nomor

Surat Ijin Kerja/SIAA/STRTTK
Daftar terperinci alat perlengkapan apotek
Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada suatu
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain.
Surat Ijin Atasan (bagi Pegawai Negeri, Anggota ABRI dan Pegawai Instansi Pemerintah
Lainnya)
Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek
Surat Pernyataan Pemilik Sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundangundangan di bidang obat
Surat Rekomendasi dari Organisasi IAI ( Ikatan Apoteker Indonesia )

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan
terima kasih.
Tangerang, ............................
Pemohon

Materai Rp. 6.000,-

( .......................................... )
Tembusan Kepada Yth. :
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta

2. Kepala Dinas Kesehatan Provonsi Banten di Serang