DP3 Kosong dengan NIP baru dan Pangkat/Gol baru

R A H A S I A
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
BULAN 1 Januari 2009 s/d 31 Desember 2009
1
YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Kopertis Wilayah III Depdiknas
2
PEJABAT PENILAI
a. Nama
Dra. Hj. Netty Herawaty, MM.
b. NIP

19530505 197603 2 001
c. Pangkat, Golongan ruang
Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan / Pekerjaan
Sekretaris Pelaksana
e. Unit Organisasi
Kopertis Wilayah III Depdiknas
3
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
Prof. dr. Haryoto Kusnoputranto, SKM., Dr.PH.
b. NIP
19500930 197503 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang
Pembina Utama Madya, IV/d
d. Jabatan / Pekerjaan
Koordinator
e. Unit Organisasi
Kopertis Wilayah III Depdiknas

4

PENILAIAN
NILAI

UNSUR YANG DINILAI
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

ANGKA

SEBUTAN

Kesetiaan
Prestasi Kerja
Tanggung Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
Kepemimpinan
JUMLAH
NILAI RATA - RATA

R A H A S I A

R A H A S I A
5.

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

KETERANGAN

Tanggal, ………………………….….
6.

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ……………………………..
7.

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ……………………………..
8.

LAIN – LAIN

Tanggal, ………………………………

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

Dra. Hj. Netty Herawaty, MM
NIP. 19530505 197603 2 001
10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. DITERIMA TANGGAL
ATASAN PEJABAT PENILAI

Prof. dr. Haryoto Kusnoputranto,SKM.,Dr.PH
NIP. 19500930 197503 1 001

RAHAS IA