42
4.2.4. Sistem Pengolahan Rekam Medis
Rumah Sakit Haji Medan tentunya memiliki suatu sistem dalam melakukan pengolahaan rekam medis. Hal ini akan dilihat dari pernyataan informan berikut
ini : I
1
: “yaa jadikan proses pengolahan inikan ada beberapa langkah , langkah pertama itu tentunya yaitu kita apa ituu.. tentunya kita
mengisi kelengkapan kelengkapan data itulah, apa itu namanya. Ya assembling. Asembling itu yaitu mengelompokkan rekam medis ke
beberapa bagian, yaitu rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap, kasus pasien bedah dan kasus kebidanan. Termasuklaa didalamnya
kegiatan pengklasifikasian untuk memudahkan petugas menemukan kembali rekam medis dan setelah kita assembling tentunya kita coding
yaitu pengklasifikasian penyakit dari psien-pasien di rumah sakit haji yang dibuat berdasarkan buku ICD-10. ya termasukla didalamnya
kan ada evaluasi kelengkapan berkas rekam medis penelian rekam medis itu, tujuannya agar kedepannya rekam medis itu lebih baik
lagi” I
2
: “ ohh ada beberapa langkahkan, langkah pertama itu tentunya mengisi kelengkapan kelengkapan data itulaah, yang istilahnya assembling.
Asembling itu yaitu penyusunan berdasarkan apa yang telah kita tetapkan yakan setelah kita assembling baru tentunya kita koding
dan disitu juga ada evaluasi penelian berkas rekam medis.” Dari pernyataan diatas dapat disimpulkan bahwa Rumah Sakit Haji Medan
memiliki beberapa langkah dalam melakukan pengolahan rekam medis. Adapun langkah-langkah tersebut di uraikan sebagai berikut :
a. Assembling Rekam Medis
Assembling merupakan kegiatan mengelompokkan rekam medis ke dalam beberapa bagian, yakni rekam medis pasien rawat jalan, rekam medis
pasien rawat inap, kasus pasien bedah, dan kasus kebidanan. Tujuannya untuk memelihara berkas rekam medis pasien agar tetap tidak terlalu tebal
dan rusak. Adapun prosedur pelaksanaan assembling berkas rekam medis di Rumah Sakit Haji Medan sebagai berikut :
Universitas Sumatera Utara
43
1. Setiap berkas yang kembali dari ruangan perawatan diperiksa keadaanya.
2. Lihat sampul berkas : - bila berkas pasien belum ada nomer rekam medis, tulis nomer rekam
medis dengan spidol pada kolom yang ada. - berkas lama yang sampulnya rusak diganti sampul baru denazn
nomor rekam medis pasien yang sama. 3. Lihat lembar rekam medis
- lembar-lembaran yang kosong dikeluarkan - lembar rekam medis disusun sesuai urutan yang ditetapkan.
4. Semua lembar rekam medis dikembalikan kedalam sampul 5. Bila terlalu tebal isi rekam medis dipisahkan menjadi 2 berkas dengan
nomor rekam medis yang sama. Maksimal 1 satu berkas berisi 4 kali rawatan.
6. Lembaran hasil pemeriksaan yang tertinggal ditempelkan. 7. Berkas diserahkan kepada petugas register untuk menulis tanggal
pulang dan diagnosa akhir serta kode icd x.
b. Koding Coding
Koding adalah langkah pengklasifikasian penyakit dari masing-masing pasien yang dibuat berdasarkan buku ICD -10. Tujuannya untuk
tersedianya bahan untuk pembuatan laporan dan statistik rumah sakit dan adanya indeks penyakit untuk kebutuhan data.
c. Evaluasi
Setelah rekam medis dibagi kedalam beberapa bagian dan kemudian dilkukan koding, barulah setelah itu dilakukan evaluasi penilain rekam
medis agar kedepannya rekam medis lebih baik lagi.
4.2.5. Distribusi Rekam Medis
Kegiatan distribusi rekam medis merupakan kegiatan mengangkut rekam medis dari ruangan rekam medis ke ruangan dimana rekam medis dari pasien
diperlukan. Kegiatan distribusi rekam medis merupakan tugas dari instalasi rekam
Universitas Sumatera Utara
44
medis. Begitu juga halnya dengan Rumah Sakit Haji Medan, sesuai dengan pernyataan informan berikut :
I
1
: “pendistribusian masih dengan manual ya, jadi kalo rawat jalan dia
dari pendaftaran langsung ke poliklinik yang dituju setelah selesai berobat petugas poliklinik mengembalikannya ke pendaftaran, lain
kalau rawat inap, rawat inap jalurnya dari UGD atau dari poli yang memang harus dirawat inap keruang permintaan, dan setelah pulang
dia kembali ke kasir untuk dihitung kemudian baru ke rekam medis kita olah kita entri ke komputer setelah itu baru kita simpan ke gudang
penyimpanan.” I
2
: “ohh jadi kalo dia rawat jalan ya disana disimpan., jadi kalo rawat
jalan dia dari pendaftaran langsung ke poliklinik yang dituju setelah selesai berobat petugas poliklinik mengembalikannya besok pagi
kependaftaran. kalo rawat inap kna nanti rekam medisnya dibawa kemari dankita olah kemudian setelah diolah dikemblaikan lagi
ketempat penyimpanan.” Berdasarkan pernyataan informan diatas dapat disimpulkan bahwa distribusi
rekam medis pada Rumah Sakit Haji Medan masih dilakukan secara manual, yakni petugas rekam medis akan mengirim langsung rekam medis ke unit
pelayanan yang hendak dituju pasien. Penggunaan teknologi di bidang komputer sangat diharapkan dapat lebih mempercepat penyaluran data-data penderita dari
satu tempat ke tempat lain.
4.2.6. Tata Cara Pengambilan Rekam Medis
Berdasarkan perundang- undangan Permenkes “rekam medis menjadi hak
milik rum ah sakit dan pasien.”. Pengambilan rekam medis dari ruang
penyimpanan rekam medis tidak dapat dilakukan dengan sembarangan. Pengambilan rekam medis harus menaati peraturan yang berlaku karena rekam
medis merupakan dokumen penting yang bersifat tertutup dan rahasia. Sesuai dengan pernyataan informan berikut :
I
1
: “jadi memang didalam ketentuan perundang-undangan Permenkes
bahwa berkas rekam medis itu adalah menjadi milik rumah sakit dan
Universitas Sumatera Utara
45
pasien itu sendiri, jadi memang kalau pengambilan rekam medis untuk tujuan pendidikan hanya boleh dilihat didalam lingkungan
rekam medis tidak boleh dibawa pulang, dan tidak boleh difotocopy hanya boleh di catat didalam ruangan rekam medis. Dengan catatan
tidak boleh mengambil data secara lengkap tentunyakan data ini rahasia contohnya kan kalu mengambil data identias itukan terlalu
lengkap, jadi mengambil data antara nama saja atau alamat saja.” I
2
: “jadi memang didalam ketentuan perundang-undangan Permenkes bahwa berkas rekam medis itu adalah menjadi milik rumah sakit dan
pasien itu sendiri, jadi memang kalau pengambilan rekam medis untuk tujuan pendidikan hanya boleh dilihat didalam lingkungan
rekam medis tidak boleh dibawa pulang, dan tidak boleh difotocopy hanya boleh di catat didalam ruangan rekam medis. Dengan catatac
tidak boleh mengambil data secaa lengkap tentunyakan data ini rahasia contohnya kan kalu mengambil data identitas itukan terlalu
lengkap, jadi mengambil data antara nama saja atau alamat saja.” Berdasarkan pernyataan informan diatas dapat disimpulkan bahwa
pengambilan rekam medis pada Rumah Sakit Haji Medan harus mengikuti prosedur, yaitu hanya dapat dilihat dilingkungan rekam medis dan tidak bisa
dibawa pulang. Pengambilan data hanya boleh dilakukan dengan cara mencatat data yang dibutuhkan. Data yang boleh diambil hanya nama atau alamat bukan
identitas lengkap. Adapun kebijakan Rumah Sakit Haji Medan yaitu : 1. Pada prinsipnya rekam medis tidak boleh dipinjam keluar rumah sakit.
Dalam hal ini psaien akan berobat ke rumah sakit lain hanya akan dibuat ringkasan resume oleh dokter yang merawat pasien.
2. Untuk kepentingan riset penelitian dokter atau pihak lain dapat meminjam rekam medis pasien setelah ada rekomendasi dari direktur
rumah sakit. 3. Dalam hal pelaksanaan riset penelitian hanya dilakukan di ruang unit
rekam medis yang telah disediakan.
Universitas Sumatera Utara
46
4. Demi tertibnya pelayanan rekam medis untuk kepeluan riset penelitian dapat menghubungi bagian rekam medis dengan mengajukan surat
permohonan peminjaman. 5. Untuk memudahkan pemonitoran berkas yang dipinjam perlu dibuatkan
ekspedisi peminjaman, ditanda tangani oleh peminjam.
4.2.7. Proses Penemuan Kembali Rekam Medis
Penemuan kembali rekam medis seorang pasien didasarkan pada kartu identitas berobat yang diberikan pihak rumah sakit kepada pasien. Hal ini sesuai
dengan pernyataan informan berikut : I
1
: “secara umum tentunyakan kan kita biasanya pada saat pasien mendaftar itukan sudah kita beri kartu pendaftaran yang dituliskan
data pasien dan nomor rekam medisnya, apabila pasien itu datang kembali tentunya kami minta lagi itu kartunya kan ada nomornya
yang telah kami berikan jadi berdasarkan itulah kami cari.” I
2
: “ Awalnya pasien yg datang kan diberi kartu berobat yaa yg kecil yg
berisikan identitas pasien dan nomor rekam medis, jadi kalo dia sudah pernah berobat tapi tidak membawa kartu berobat kita
mencarinya di computer dengan menanyakan nama dan alamatnya .”
Berdasarkan pernyataan diatas dapat disimpulkan bahwa dalam menemukan kembali rekam medis pasien, pihak Rumah Sakit Haji Medan secara manual yaitu
mencari berdasarkan kartu berobat yang pernah diberikan rumah sakit kepada Pasien, dan jika kartu berobat itu hilang ataupun pasien tidak membawanya pada
saat berobat kembali maka petugas rekam medis akan mencari pada data yang tersimpan dalam komputer.
4.2.8. Proses Pemusnahan Rekam Medis
Untuk menghemat tempat dan tenaga rekam medis yang sudah tidak terpakai dilakukan pemusnahan. Begitu juga di Rumah Sakit Haji Medan. Hal ini
sesuai dengan pernyataan informan berikut :
Universitas Sumatera Utara
47
I
1
: “ya jadi proses pemusnahan ini tentunya sesuai prosedur yang sudah
ditetapkan ya pemusnahan rekam medis dilakukan setiap 10 tahun sekali , jadi memang prosedur awalnyakan kita pilih pasien yang non-
aktif selama 5 tahun itu masuk berkas yang nonaktif, kemudian setelah 10 tahun barulah kita musnahkan dan pemusnahan itupun tentunya ada
berita acara. jadi sebelumnya berkas yang akan dimusnahkan ini dicatat. misalnya itu resume medis itu harus ditarik di ambil dari
berkas itu , resume medis dan laporan operasi. jadi bukan semuanya dimusnahkan resume medis dan laporan operasinya itu kita ambil dan
kita dokumenkan lagi . jadi baru sisanya itula yag dimusnahkan .” I
2
:“ya sesuai prosedur yang telah ada yaa dimusnahkan selama 10 tahun dan dilakukan penyusutan setelah 5 tahun.”
Berdasarkan pernyataan informan diatas dapat disimpulkan bahwa Rumah Sakit Haji Medan mentapkan rekam medis yang in aktif sekurang-kurangnya 5
tahun dihitung dari tanggal kunjungan terakhir, dipisahkan dan disimpan diruangan penyimpana in aktif. untuk kasus-kasus tertentu, dapat disimpan lebih
dari 5 tahun, sesuai ketetapan dari panitia rekam medik Kemudian berkas rekam medis in aktif dimusnahkan dalam waktu 10 tahun. Tidak semua rekam medis
dimusnahkan. Untuk resume dan laporan operasi tidak dimusnahkan.
Universitas Sumatera Utara
48
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya. Untuk mengatur rekam medis ini agar selalu dapat
terjaga dan mudah ditemukan kembali dengan baik tentunya dibutuhkan suatu manajemen. Untuk mengetahui manajemen rekam medis pada suatu rumah sakit
peneliti melakukan penelitian dengan mengangkat judul Manajemen Rekam Medis Dalam Temu Kembali Dokumen di Rumah Sakit Haji Medan.
Berdasarkan data wawancara dan pengamatan yang diperoleh dari beberapa informan dapat ditarik beberapa kesimpulan sebagai berikut :
1.
Pengadaan rekam medis di Rumah Sakit Haji Medan memiliki dua prosedur yang berbeda yaitu rekam medis Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap. Alur kerjanya pun sudah berdasarkan pada buku pedoman yang dikeluarkan Rumah Sakit Haji Medan
2.
Sistem penomoran rekam medis pada Rumah Sakit Haji Medan berdasarkan pada unit numbering sistem, yaitu setiap pasien memiliki satu
nomor rekam medis yang berlaku untuk berobat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis yang
terdiri dari 6 enam digit dan berlaku untuk seterusnya.
3.
Sistem penyimpanan rekam medis pada Rumah Sakit Haji Medan dilakukan secara sentralisasi, dimana penyimpanan rekam medis seorang
pasien dalam satu kesatuan baik catatan rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap .
4.
Sistem penjajaran rekam medis pada Rumah Sakit Haji Medan menggunakan sistem angka langsung straight numerical filling system ,
yaitu penyimpanan dengan mensejajarkan dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak
penyimpanan. Kebijakan rumah sakit yaitu setiap rak penjajaran memuat 100 nomor rekam medis. Kenyataannya kebijakan ini sudah tidak
diterapkan lagi karena banyak pasien yang masuk perhari lebih dari 100
Universitas Sumatera Utara
49
pasien. Sehingga hal ini menyebabkan terjadinya penumpukan pad arak penyimpanan.
5.
Jadi penyusunan rekam medis yang ada sekarang disusun hanya berdasarkan kronologis yaitu jenis pembayaran, bulan dan tahun pasien
datang berobat, kemudian berkas di tumpukkan di lantai. Tentunya hal ini menghambat sistem kerja pada sub unit rekam medis Rumah Sakit Haji
Medan.
6.
Sistem pengolahan rekam medis pada Rumah Sakit Haji Medan melalui langkah berikut :
a. Assembling Rekam Medis
yaitu pemilahan terhadap lembaran-lembaran rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan.
b. Koding Coding
yaitu klasifikasi penyakit dari pasien-pasien di Rumah Sakit Haji Medan yang dibuat berdasarkan buku ICD X.
c. Evaluasi
yaitu penilaian terhadap rekam medis agar kedepannya rekam medis lebih baik lagi.
7.
Pendistribusian rekam medis pada Rumah Sakit Haji Medan masih dilakukan secara manual.
8.
Tata cara pengambilan rekam medis di Rumah Sakit Haji Medan yaitu dilakukan berdasarkan pada perundang-undangan Permenkes, dimana
rekam medis hanya menjadi hak milik rumah sakit dan pasien. Untuk peminjaman dilakukan secara tertutup, yaitu tidak boleh dibawa pulang
hanya dibaca dilingkungan rekam medis.
9.
Proses penemuan kembali rekam medis dilakukan berdasarkan panduan kartu berobat yang telah diberikan kepada pasien. Jika pasien lupa
membawa kartu maka petugas mencari data pasien yang sudah tersimpan dalam sistem komputer berdasarkan identitas pasien.
10.
Proses pemusnahan rekam medis dilakukan 10 tahun sekali untuk rekam medis pasien yang sudah tidak aktif lagi.
Universitas Sumatera Utara
50
5.2 Saran
Kategori