Prevalensi Trauma Gigi Permanen Anterior pada Anak SMP di Kecamatan Medan Baru dan Medan Johor

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK
LEMBAR PEMERIKSAAN
PREVALENSI TRAUMA GIGI PERMANEN ANTERIOR PADA ANAK
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA DI KECAMATAN MEDAN BARU DAN
MEDAN JOHOR
No. Kartu

:

Tanggal:
Pemeriksa

:

I. Identitas
Nama

:

1. Jenis Kelamin

: 1. Laki-Laki 2. Perempuan

2. Usia

:

1.
2.

II. Riwayat
3. Apakah adik pernah terjatuh dan mengenai gigi depan?
3.
1. Ya
4. Pemeriksaan

2. Tidak

13

43

12
42

11
41

21
31

22
32

23
33

Universitas Sumatera Utara

Lokasi

Etiologi
Klasifikasi
Usia (waktu trauma)
Elemen

kejadian

5 Elemen
6 Usia (waktu trauma)
6.

5.

1. 2.

6.
7 Klasifikasi
8 Etiologi
9 Lokasi kejadian

7.
8.
9.

CP: Dea Inayah Dwikora
Hp: 081377049930
Keterangan koding pemeriksaan
Kriteria
Elemen gigi:
11
12
13
21
22
23
31
32
33
41
42

43

No. koding
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12

Etiologi:

Universitas Sumatera Utara

Jatuh
Kecelakaan Olahraga
Kecelakaan bermotor
Kekerasan fisik
Dan lain-lain contoh: terkena lempran bola
dan
menggigit benda keras seperti
membuka tutup botol
Lokasi terjadinya trauma:
Dirumah
Disekolah
Di tempat olahraga
Dijalan
Tempat lainnya contoh: dipasar
Klasifikasi WHO:
Klasifikasi pada jaringan keras gigi dan pulpa

1
2
3

4
5

a). Retah mahkota

01

b). Fraktur enamel

b). Fraktur enamel-dentin

1
2
3
4
5

02

03

Universitas Sumatera Utara

c). Fraktur mahkota yang kompleks
04

Kerusakan pada jaringan dan periodontal:
d). Konkusi
05

e). Subluksasi
06

f). Luksasi
07

g). Luksasi ekstrusi
08

h). Luksasi instrusi

09

Universitas Sumatera Utara

i).Avulsi

10

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Kepada Yth.
Orangtua siswa ………….
Di tempat

Saya adalah Dea Inayah Dwikora salah satu mahasiswa yang sedang menjalani
pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara.
Bersama ini saya mohon kesediaan anak Bapak/Ibu untuk ikut serta sebagai subjek

dalam penelitian saya yang berjudul: “Prevalensi trauma gigi permanen anterior pada
anak SMP di Kecamatan Medan Baru dan Medan Johor”. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk mengetahui prevalensi trauma gigi permanen anterior pada anak SMP di
Kecamatan Medan Baru dan Medan Johor. Penelitian ini juga dimaksudkan untuk
melihat bagaimana dan dimana trauma sering terjadi.
Bapak/Ibu perlu mengetahui bahwa trauma gigi adalah suatu injuri (luka) atau
kerusakan pada struktur gigi yang sering menimpa gigi depan. Terkenanya gigi
memiliki dampak bagi kelangsungan pertumbuhan dan perkembangan gigi itu sendiri,
gangguan psikologis anak, dan dampaknya mungkin saja berpengaruh seumur hidup.
Pada penelitian ini akan dilakukan wawancara terkait riwayat trauma gigi anak.
Setelah itu dilakukan pemeriksaan dengan melihat keadaan gigi geligi anak
Bapak/Ibu untuk melihat trauma yang terjadi pada gigi permanen. Pemeriksaan ini
akan menggunakan alat berupa sonde dan kaca mulut. Pemeriksaan ini akan
berlangsung sekitar 5 menit.
Jika anak Bapak/Ibu bersedia mengikuti penelitian ini, maka anak Bapak/Ibu
akan mendapatkan informasi mengenai kondisi rongga mulutnya, mengetahui
beberapa perawatan, dan tindakan yang dapat dilakukan terhadap trauma gigi

Universitas Sumatera Utara

permanen, serta dapat melakukan pencegahan untuk trauma gigi dengan lebih
mewaspadai hal-hal atau aktivitas yang tidak aman untuk anak Bapak/Ibu. Namun,
selama penelitian ini berlangsung anak Bapak/Ibu sebagai subjek penelitian tentulah
akan kehilangan waktu belajar atau bermainnya, tidak hanya itu anak Bapak/Ibu akan
sedikit merasa letih karena harus membuka mulut saat dilakukan pemeriksaan trauma
pada gigi permanen.
Apabila Bapak/Ibu memberikan izin, maka lembaran persetujuan menjadi
subjek penelitian yang terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan kepada
peneliti. Surat kesediaan ini tidak bersifat mengikat dan anak Bapak/Ibu dapat
mengundurkan diri dari penelitian ini selama penelitian berlangsung. Demikianlah
penjelasan saya tentang penelitian ini, mudah-mudahan keterangan dari saya diatas
dapat dimengerti dan atas kesediaan anak Bapak/Ibu berpartisipasi dalam penelitian
ini saya ucapkan terima kasih.

Medan,…….

Dea Inayah Dwikora
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Telp : 081377049930

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN SETELAH
PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama orang tua

:

Alamat

:

No. Telpon/HP

:

Memberikan persetujuan kepada anak saya :
Nama

:

Umur

:

Sekolah

:

Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian, risiko, keuntungan dan hak-hak
anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul: “Prevalensi trauma gigi permanen
anterior pada anak SMP di kecamatan Medan Baru dan Medan Johor”, secara sadar
dan tanpa paksaan, saya memberikan izin kepada anak saya untuk ikut serta dalam
penelitian yang dilakukan oleh Dea Inayah Dwikora sebagai mahasiswa Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan catatan apabila suatu ketika
saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun saya berhak membatalkan persetujuan
ini.

Medan, ……………………….
Yang menyetujui,
Orangtua subjek penelitian

( ………………………….)

Universitas Sumatera Utara

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

Nama
Arya Dimas
Deni Leo
Fadil M
Arga T
Irdian J
Melati
Manakib
Reza
M. Fikri
Asmi Z
M. Maulana
Roby P
M. Surya
M. Farhan
M. Haziq
M. Hafiz
Wiqi A
M. Ilyas
Rezy A
Rizky I
Wahyu A
M. Ibnu
Ahmad
Dio K
M.
Mahyudha
Derryl
Aldiansyah
Johannes
Indra S
Yusuf R
Rafly
Hans
Melvin
Hendrianto
Andy D
Dimas E

Jk
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Usia Riwayat Elemen
12
2 13
1
1
13
2 12
1
1
12
2 14
1
1
13
1
1
14
2 13
2 13
2 12
2 13
2 13
2 13
2 12
1
1.4
12
2 12
2 13
1
4
14
2 14
2 14
2 14
2 14
2 14
2 15
15
15
13
15
15
14
13
13
15
15
14

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

-

Uk
10
10
10
11
11
13
-

Klasifikasi
4
3
2
2
3.5
3
-

Etiologi
2
2
1
1
2
4
-

Lokasi
3
3
1
2
3
1
-

-

-

-

-

Universitas Sumatera Utara

37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74

Fadli
Dwiki
M. Ahdar
M. Rizky
Fauzan N
Anju R
M. Fadhillah
Iqbal A
Andika A
Bima J
Dimas A
Gilbert H
M. Fikri
Surya A
Alfin A
M. Iqbal
Ahmad F
M. Yazid
Miswanto
Andrean S
Mario H
Irvan A
Edward H
Try E
Shincan I
Sebastian P
Ryan J
Roy F
M. Dandi
Michael N
Reno F
Rio F
Sepri W
Ari T
M. Nanda
M. Wijaya
M. Abdul
Wily A

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

15
14
14
15
14
15
14
12
13
14
14
13
13
15
15
15
15
14
14
11
13
13
13
13
12
11
13
13
14
14
14
14
16
14
14
16
15
15

2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
1
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
1

-

10.7

-

13

4
4-Jan

-

-

-

1

4
4
1
1

2

4
2

3
-

1
4
-

2

2
-

-

13

1

3

15
14

1
-

-

-

-

5

2

10

4
3
-

-

-

-

3
2

10

10

4
-

-

-

-

3

3
2

10

-

-

-

-

-

2.3

14
13

1

-

2
1
-

2

Universitas Sumatera Utara

3

75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112

Adam S
Agung P
Januari P
M. Safri
Edi Y
M. Reza
Said A
Fauzi
Ali S
Erdi S
M. Iqbal
Aldo F
Bayu S
Rizky A
M. Reza
Wildan S
Rian A
Agung P
Ridwan G
Nur Arya
Azis S
M. Wahyu
Dandi R
Yos P
Ricky S
Aditya N
M. Agus
Ilham A
Ferdiansyah
Andika G
M. Pradika
Dicky W
Anggi
Andika R
Rezi A
Putri A
Adinda R
Azahra

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2

14
15
14
14
13
14
15
15
13
15
13
12
16
14
15
15
13
13
15
14
14
15
14
14
12
13
13
13
14
13
15
15
14
15
14
15
12
12

2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
1
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2

-

4

-

10
-

12
-

-

-

-

-

-

-

9
-

2
3
-

2
-

3
-

-

-

-

4

1
2

2

10

-

-

-

1

3

3
3

11

-

-

-

2

1

5

10
11

1

-

-

-

1

2

11

1
4

2

12

1

-

-

3
-

1
-

1
-

Universitas Sumatera Utara

113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150

Rindi A
Sandika A
Siti R
Tasya m
Tri A
Yolanda F
Febilia
Habibah
Nadia S
Ajeng
Indah L
Lia N
Harnisa
Endang S
Chairatun
Anisa P
Yulia S
Evi W
Sofiana P
Sri R
Rina
Putri A
Lisa
Friska
Nofaria
Roghibah
Siti N
Qadisha
Nurul F
Naurah
Sri U
Tasya A
Alya M
Dirasia
Dinda
Silvy H
Geby
Meksyana

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

14
14
14
14
14
14
15
14
14
13
13
12
12
13
13
12
12
14
13
14
14
13
12
13
12
13
12
12
13
13
13
13
13
13
13
15
14
14

2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
2
2
2
2
1
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2

-

5

-

12
-

4
-

-

-

-

-

-

1
-

1
-

2
-

2
-

-

-

-

1

1

2

12

-

-

-

2

5

2

12

-

-

-

1

1

2

10

2

-

-

-

5

2

10

8

2

12

1

-

-

3
-

1
-

1
-

Universitas Sumatera Utara

151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188

Dina C
Salsalina
Inesta
Novita M
Helena
Fatimah
Fitriana
Ismaya
Winda T
Sarah K
Grace G
Suci Aldiani
Dwi A
Mia Y
Gita A
Adelia H
Fadia I
Alya N
Claudia C
Mutia Y
Giovanni S
Exceline E
Ruth M
Gladis J
Agnes N
Aisyah
Azzura K
Destriana R
Febby Y
Nanda S
Rizky A
Tasya A
Emya L
Citra A
Afriani
Ayu P
Desi R
Dini U

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

14
15
14
14
15
14
14
15
14
14
13
13
13
14
14
14
14
13
14
13
14
14
13
13
13
13
13
13
14
15
15
14
13
14
15
14
15
14

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

-

7

-

12

-

2

-

1

-

1
-

Universitas Sumatera Utara

189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226

Fadillah S
Iqra P
Nurul L
Sucy I
Arica N
Olivia A
Novita M
Karolina S
Fiony N
Evelyn G
Ester S
Veby R
Sintya Br. S
Rizka T
Rahmi P
Putri R
Famisya N
Risna S
Mulia S
Nuraiza R
Ranti K
Dea T
Rafika R
Yulia P
Febri A
Anggraini H
Ayu P
Desi L
Dea F
Eka R
Cindy M
Aprilia F
Anisa Z
Cici A
Widya U
Safira
Nurjannah
Nurhayati

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

14
14
14
13
12
13
12
12
12
12
13
12
13
13
13
12
14
15
15
15
15
14
15
14
13
15
14
15
15
15
13
12
12
14
14
15
14
14

2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2

-

4

-

12
-

3.12
-

-

-

-

-

-

1
-

3
1
-

2
-

-

-

-

3

1

2.4
2

15

-

-

-

1

2

2

12
14

6

-

-

-

5

2.6

15

1.4
2

2

10

1

-

-

4
1
-

1
-

1
-

Universitas Sumatera Utara

227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245

Novita S
Natasya H
Nabila
Siti M
Suheni
Asri R
Safwani
Ina S
Fandy P
Rindi Y
Fitriana S
Aulia A
Mutiara S
Adinda N
Putri S
Putri C
Nur A
Ayang A
Juwita S

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

14
14
14
15
15
14
12
12
15
14
13
13
12
14
12
12
13
12
14

2
2
1
2
2
2
2
1
2
1
2
2
2
2
2
1
2
2
2

-

1

-

10
-

1
-

-

-

-

1

1
-

1
-

6
-

-

-

-

1

1

2

12
-

1

2

12

-

-

-

-

-

2

10

1

-

-

1
-

5
-

2
-

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara