Why? 1. What? How? 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati 30-06-04 Alm. Lucy Maywati 07 -07-04 Robinson L. Tobing

2. Why? 1. What? 3. How? Pendahuluan 4 • Saat ini, ilmu kedokteran telah berkembang pesat dengan cabang ilmu yang sangat kompleks • Setiap upaya medik umumnya mengandung resiko, baik itu resiko ringan maupun berat Pendahuluan 5 • Sekitar 48.000 hingga 100.000 pasien di AS meninggal dunia setiap tahun akibat kesalahan medis yang terjadi di pusat – pusat pelayanan kesehatan • Masalah kesalahan medis dalam sistem pelayanan kesehatan mencerminkan fenomena gunung es...  14 dari100 pasien yang keluar RS mengalami HAI Hospital Acquired Infection  2 pasien mengalami komplikasi operasi dari 234 pasien operasi pertahun  6.3 kejadian per pasien tiap hari di AS berhub dengan “medical devices Sources: WHO global report on evidence on patient safety 2008, WHO 10 facts for patient safety accessed 2015 Source: IBEAS, a pioneer study on patient safety in Latin America, Towards safer health care, WHO, 2011 Source: Patient safety in developing and transitional countries, New insights from Africa and the Eastern Mediteranean , WHO, 2011 public health issue 1 in 1000,000 chance of a traveler being harmed while in an aircraft 1 in 300 chance of a patient being harmed during health care 5 DILAPORKAN Tgl Korban Terlapor Kasus Lapor

1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati

RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya 2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya 3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan MR Polda Metro Jaya 4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks RS Hermina, Bekasi Operasi caecar mengakibatkan luka cacat Polda Metro Jaya 5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya 6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya 7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat

8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati

RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan Polda Metro Jaya

9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing

RS Kodam Bkt Barisan Medan Vegetativ State akibat operasi cacat permanen Polda Sumatra Utara

10. 12-07- 04