BAHAN AJAR 2 : PATIENT SAFETY : KONSEP DAN FAKTA
BAHAN AJAR 2 :
PATIENT SAFETY : KONSEP DAN
FAKTA
Dr. dr. Harimat Hendarwan, M.Kes
KESELAMATAN PASIEN :
• Suatu sistem dimana membuat
asuhan pasien lebih aman.
• Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
FAKTA KE-1
FAKTA KE-2
FAKTA KE-3
FAKTA KE-4
FAKTA KE-5
FAKTA KE-6
FAKTA KE-7
FAKTA KE-8
FAKTA KE-9
FAKTA KE-10
Insiden Keselamatan Pasien
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
2. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden
yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah terpapar
ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi /
situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff
Juni 2010
•
•
KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)
KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi
(Preventable AE)
• 131
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN :
• Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasien
• Akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil
• Bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien
• Kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event)
:
• Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak
dapat dicegah dengan pengetahuan
yang mutakhir.
• 15
Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss) (1)
• Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
tidak terjadi.
• 16
Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) (2) :
• Keberuntungan, misalnya pasien terima suatu
obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi
obat
• Pencegahan, misalnya suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum
obat diberikan
• Peringanan, misalnya suatu obat dengan dosis
letal diberikan, diketahui secara dini lalu
• 17
diberikan antidota-nya
KESALAHAN MEDIS (MEDICAL ERROR) (1) :
• Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien.
• Termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya
suatu rencana atau menggunakan rencana
yang salah untuk mencapai tujuannya.
• Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil
KESALAHAN MEDIS (MEDICAL ERROR) (2)
• Adverse event adalah cedera yang diakibatkan manajemen medis
bukan karena underlying disease atau kondisi pasien (IOM Report).
• Beberapa adverse events adalah akibat dari medical errors.
• Medical error adalah kegagalan merampungkan tindakan yang
direncanakan sebagai akibat penggunaan perencanaan yang salah
untuk mencapai tujuan (IOM Report)
• Harvard Medical Practice Study (1984) adverse event 2,9 % pasien
rawat inap.
• Colorado dan Utah (1992), adverse events 3.7 persen pasien rawat
inap.
• 44,000 - 98,000 pasien meninggal akibat medical error per tahun
• Preventable adverse drug events afecting inpatients : $ 2 billion
BEBAN BIAYA MEDICAL ERROR
• The Agency for Healthcare
Research and Quality
(AHRQ) : medical errors : $
17 - $ 29 billion per tahun.
Termasuk :
• follow - up dan treatment
medis tambahan atas
adverse outcomes
• lost income dan household
productivity
• potential long – term atau
permanent disability.
KLASIFIKASI MEDICAL ERROR (IOM)
• Diagnostic : Those related to error or delay in
diagnosis, failure to perform indicated tests, use of
outmoded tests or therapy, or failure to act on results
of monitoring or testing.
• Therapeutic : Treatment - related errors are def ned
as those that occur in performance of an operation,
procedure, or test; in administering treatment; or in
the dose or method of using
a drug and can be the result of an avoidable delay in
treatment or in responding to an abnormal test result
or inappropriate (not indicated) care.
• Preventive errors were found to include failure to
• 211
provide prophylactic treatment or inadequate
FACTS :
• The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
estimate that two million patients a year are infected
in U.S. hospitals, and approximately ninety thousand
die as a result of those infections.
• Health care – associated infections cost the U.S.
health care system an estimated $ 6.7 billion annually
(based on 2002 data).
• Surgical site infections were found to be the second
most common adverse event, according to the
Harvard Medical Practice Study.
• Recent studies have shown that up to 350,000
hospitalized patients acquire bloodstream infections• 221
each year at a minimum cost of about $ 38,703 per
KEJADIAN SENTINEL (SENTINEL EVENT) :
• Suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau
cedera yang serius, biasanya dipakai untuk
kejadian
yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima, seperti operasi pada bagian tubuh
yang
salah.
• Pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius
System
Error
m
e
t
s
Sy
Doctor
Doctor
Error/
PSI
Invasive-Noninvasive
Exam
System
Institute Of Medicine (2000)
TO ERR IS HUMAN
Treatment
Building a Safer Health System
Patient
AE
“Setiap tahun 98.000
pasien mati karena Insiden
Keselamatan Pasien”
dis
e
M
tu r Yan
u
M nda
is
n
a
i
l
t
M
S B/EB dis/K
e
KB dit M Askep
u
A ndar
a
St M
TQ
O
..
S
.
I
.
.
b
s
System
D
Nursing
care
Error
Error
Medical
Surgical
System
Error
• 241
Pasien
tidak terpapar
Near Miss
(KNC
- Error, diket, dibatalkan (prevention)
Proses of Care
Error
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action
tdk komplit
-Pakai Plan action yg
salah
-Krn berbuat :
commission
-Krn tidak berbuat :
omission
Tidak
cedera
No Harm Event
(KTC
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
(mitigation)
Pasien
terpapar
Pasien
cedera
(Preventable)
Adverse Event
(KTD •
251
Kejadian Sentinel
Significant
potential for harm
situation
Tidak
cedera
Reportable
circumstance
KPC
Kondisi Potensial Cedera
Proses of Care
Non Error
Pasien
terpapar
Pasien
cedera
(Unpreventable)
Adverse Event
KTD
-Tidak Dpt dicegah
-Unpreventable
• 261
“JUMBO JET UNITS”
(98.000 pasien mati / tahun)
!
D A L A M 1 TAHUN
SETIAP HARI
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG
(Pasien !!)
J A T U H !!!
(.....and die .....!!)
• 271
O
H
W ty
f
e
a
d
S
Sli nt
e
tie
a
P
IRELAND:
Failure to detect
an excessively
high blood
calcium level
MEXICO:
Fetal distress & untreated
neonatal jaundice causing
brain damage
USA:
Failure to communicate
diagnosis of spinal
cancer leading to
delay treatment
UK:
Leg operation
MRSA.4 years
remain ill amputation
thru knee
UK:
A chemotherapy drug
(Vincristine) incorrectly
administered into
his spine instead of vein
• 281
“The world is a dangerous place
to live; not because of the
people who are evil, but because
of the people who don't do
anything about it.“
(Albert Einstein)
• 291
TERIMA KASIH
• 301
PATIENT SAFETY : KONSEP DAN
FAKTA
Dr. dr. Harimat Hendarwan, M.Kes
KESELAMATAN PASIEN :
• Suatu sistem dimana membuat
asuhan pasien lebih aman.
• Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
FAKTA KE-1
FAKTA KE-2
FAKTA KE-3
FAKTA KE-4
FAKTA KE-5
FAKTA KE-6
FAKTA KE-7
FAKTA KE-8
FAKTA KE-9
FAKTA KE-10
Insiden Keselamatan Pasien
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
2. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden
yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah terpapar
ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi /
situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff
Juni 2010
•
•
KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)
KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi
(Preventable AE)
• 131
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN :
• Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasien
• Akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil
• Bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien
• Kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event)
:
• Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak
dapat dicegah dengan pengetahuan
yang mutakhir.
• 15
Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss) (1)
• Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
tidak terjadi.
• 16
Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) (2) :
• Keberuntungan, misalnya pasien terima suatu
obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi
obat
• Pencegahan, misalnya suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum
obat diberikan
• Peringanan, misalnya suatu obat dengan dosis
letal diberikan, diketahui secara dini lalu
• 17
diberikan antidota-nya
KESALAHAN MEDIS (MEDICAL ERROR) (1) :
• Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien.
• Termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya
suatu rencana atau menggunakan rencana
yang salah untuk mencapai tujuannya.
• Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil
KESALAHAN MEDIS (MEDICAL ERROR) (2)
• Adverse event adalah cedera yang diakibatkan manajemen medis
bukan karena underlying disease atau kondisi pasien (IOM Report).
• Beberapa adverse events adalah akibat dari medical errors.
• Medical error adalah kegagalan merampungkan tindakan yang
direncanakan sebagai akibat penggunaan perencanaan yang salah
untuk mencapai tujuan (IOM Report)
• Harvard Medical Practice Study (1984) adverse event 2,9 % pasien
rawat inap.
• Colorado dan Utah (1992), adverse events 3.7 persen pasien rawat
inap.
• 44,000 - 98,000 pasien meninggal akibat medical error per tahun
• Preventable adverse drug events afecting inpatients : $ 2 billion
BEBAN BIAYA MEDICAL ERROR
• The Agency for Healthcare
Research and Quality
(AHRQ) : medical errors : $
17 - $ 29 billion per tahun.
Termasuk :
• follow - up dan treatment
medis tambahan atas
adverse outcomes
• lost income dan household
productivity
• potential long – term atau
permanent disability.
KLASIFIKASI MEDICAL ERROR (IOM)
• Diagnostic : Those related to error or delay in
diagnosis, failure to perform indicated tests, use of
outmoded tests or therapy, or failure to act on results
of monitoring or testing.
• Therapeutic : Treatment - related errors are def ned
as those that occur in performance of an operation,
procedure, or test; in administering treatment; or in
the dose or method of using
a drug and can be the result of an avoidable delay in
treatment or in responding to an abnormal test result
or inappropriate (not indicated) care.
• Preventive errors were found to include failure to
• 211
provide prophylactic treatment or inadequate
FACTS :
• The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
estimate that two million patients a year are infected
in U.S. hospitals, and approximately ninety thousand
die as a result of those infections.
• Health care – associated infections cost the U.S.
health care system an estimated $ 6.7 billion annually
(based on 2002 data).
• Surgical site infections were found to be the second
most common adverse event, according to the
Harvard Medical Practice Study.
• Recent studies have shown that up to 350,000
hospitalized patients acquire bloodstream infections• 221
each year at a minimum cost of about $ 38,703 per
KEJADIAN SENTINEL (SENTINEL EVENT) :
• Suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau
cedera yang serius, biasanya dipakai untuk
kejadian
yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima, seperti operasi pada bagian tubuh
yang
salah.
• Pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius
System
Error
m
e
t
s
Sy
Doctor
Doctor
Error/
PSI
Invasive-Noninvasive
Exam
System
Institute Of Medicine (2000)
TO ERR IS HUMAN
Treatment
Building a Safer Health System
Patient
AE
“Setiap tahun 98.000
pasien mati karena Insiden
Keselamatan Pasien”
dis
e
M
tu r Yan
u
M nda
is
n
a
i
l
t
M
S B/EB dis/K
e
KB dit M Askep
u
A ndar
a
St M
TQ
O
..
S
.
I
.
.
b
s
System
D
Nursing
care
Error
Error
Medical
Surgical
System
Error
• 241
Pasien
tidak terpapar
Near Miss
(KNC
- Error, diket, dibatalkan (prevention)
Proses of Care
Error
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action
tdk komplit
-Pakai Plan action yg
salah
-Krn berbuat :
commission
-Krn tidak berbuat :
omission
Tidak
cedera
No Harm Event
(KTC
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
(mitigation)
Pasien
terpapar
Pasien
cedera
(Preventable)
Adverse Event
(KTD •
251
Kejadian Sentinel
Significant
potential for harm
situation
Tidak
cedera
Reportable
circumstance
KPC
Kondisi Potensial Cedera
Proses of Care
Non Error
Pasien
terpapar
Pasien
cedera
(Unpreventable)
Adverse Event
KTD
-Tidak Dpt dicegah
-Unpreventable
• 261
“JUMBO JET UNITS”
(98.000 pasien mati / tahun)
!
D A L A M 1 TAHUN
SETIAP HARI
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG
(Pasien !!)
J A T U H !!!
(.....and die .....!!)
• 271
O
H
W ty
f
e
a
d
S
Sli nt
e
tie
a
P
IRELAND:
Failure to detect
an excessively
high blood
calcium level
MEXICO:
Fetal distress & untreated
neonatal jaundice causing
brain damage
USA:
Failure to communicate
diagnosis of spinal
cancer leading to
delay treatment
UK:
Leg operation
MRSA.4 years
remain ill amputation
thru knee
UK:
A chemotherapy drug
(Vincristine) incorrectly
administered into
his spine instead of vein
• 281
“The world is a dangerous place
to live; not because of the
people who are evil, but because
of the people who don't do
anything about it.“
(Albert Einstein)
• 291
TERIMA KASIH
• 301