G. BENTUK PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
[nama wakil sah badan usaha] No. Identitas
: [diisi dengan No. KTPSIMPaspor]
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
PTCVFirmaKoperasi [pilih yang sesuai
dan cantumkan nama]
Dalam rangka pengadaan Pembangunanpeningkatan Bendung D.I. Karangtalun Kabupaten Sleman 20 Ha pada
Pokja PPK Irigasi dan Rawa II, ULP Pengadaan BarangJasa di Lingkungan Balai Besar Wilayah Sungai Serayu Opak dengan ini
menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme KKN;
2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata danatau dilaporkan secara pidana.
[tempat], . [tanggal] [bulan] 20 . [tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan], [nama lengkap]
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan KemitraanKSO]
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama :
[nama wakil sah badan usaha] No. Identitas
: [diisi dengan no. KTPSIMPaspor]
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
PTCVFirmaKoperasi
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
2.
Nama :
[nama wakil sah badan usaha] No. Identitas
: [diisi dengan no. KTPSIMPaspor]
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
PTCVFirmaKoperasi
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
3. [dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraanKSO]
Dalam rangka pengadaan Pembangunanpeningkatan Bendung D.I. Karangtalun Kabupaten Sleman 20 Ha pada Pokja PPK Irigasi dan Rawa II, ULP
Pengadaan BarangJasa di Lingkungan Balai Besar Wilayah Sungai Serayu Opak dengan ini menyatakan bahwa :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme KKN; 2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata danatau dilaporkan secara pidana.
[tempat]
, ..
[tanggal] [bulan]
20 .
[tahun] [Nama Penyedia]
[Nama Penyedia] [Nama Penyedia]
[tandatangan], [tandatangan],
[tandatangan], [nama lengkap]
[nama lengkap] [nama lengkap]
[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KemitraanKSO]
[Contoh Pakta Integritas Perorangan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
[nama peserta perorangan] No. Identitas
: [diisi dengan no. KTPSIMPaspor]
Alamat :
..................... Pekerjaan
: .....................
Bertindak untuk
dan atas
nama diri
sendiri dalam
rangka pengadaan
Pembangunanpeningkatan Bendung D.I. Karangtalun Kabupaten Sleman 20 Ha pada Pokja PPK Irigasi dan Rawa II, ULP
Pengadaan BarangJasa di Lingkungan Balai Besar Wilayah Sungai Serayu Opak dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme KKN; 2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata danatau dilaporkan secara pidana.
__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun] Penyedia
[tanda tangan], [nama lengkap]
H. DATA ISIAN KUALIFIKASI
Kategori