11
LAMPIRAN I : Peraturan Daerah Kabupaten Seram Bagian Timur NOMOR
: 09 Tahun 2013 TENTANG
: Retribusi Pelayanan Kesehatan Struktur dan Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya.
A. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT JALAN
NO JENI S PELAYANAN
RETRI BUSI TOTAL
Rp JASA
SARANA JASA
PELAYANAN 30
1.
2.
Pengobatan Raw at Jalan Umum
- Pemeriksaan - Obat
- I njeksi suntik - I njeksi suntik ulang
- Kamar Bebat
Pengobatan Gigi Dan Mulut
- Pemeriksaan - Obat
- I njeksi Suntik Ampul - Cabut Gigi susu 1 gigi
- Cabut gigi tetap 1 gigi - Cabut gigi dengan komplikasi
- Tambal gigi sementara 1 permukaan - Tambal gigi permanen 1 permukaan
- Tambal gigi permanen 2 permukaan - Alveolectomi
- Adontectomi 1 elemen - I nsisi abses
- Prenektomi - Eksisi ektirpasi jaringan lunak
- Pembersihan karang gigi - Fraktur dental gigi sederhana tanpa komplikasi
- Gigi palsu sebagian elemen - Gigi palsu lengkap RA+ RB
- Reprasi gigi palsu 3500
3500 7000
5.250 5.250
3.500 3.500
3.500 4.900
10.500 14.000
3.500 10.500
14.000 14.000
14.000 14.000
14.000 10.500
10.500 10.500
35.000 210.000
7.000 1.500
1.500 3.000
2.250 2.250
1.500 1.500
1.500 2.100
4.500 6.000
1.500 4.500
6.000 6.000
6.000 6.000
6.000 4.500
4.500 4.500
15.000 90.000
3.000 5.000
5.000 10.000
7.500 7.500
5.000 5.000
5.000 7.000
15.000 20.000
5.000 15.000
20.000 20.000
20.000 20.000
20.000 15.000
15.000 15.000
50.000 300.000
10.000
12
NO JENI S PELAYANAN
RETRI BUSI TOTAL
Rp JASA
SARANA JASA
PELAYANAN 30
3.
4.
Pelayanan kebidanan K I A :
- Pemeriksaan ANC Normal - Pemeriksaan ANC Patologis
- Pemeriksaan Bufas Normal - Pemeriksaan Bufas Patologis
- Pemeriksaan Bayi Normal - Pemeriksaan Bayi Patologis
- Persalinan Normal oleh Bidan - Persalinan Pat ologis oleh Bidan
- Pasang Dopler - Pemasangan I mplan Susuk
- Pencabutan I mplan Susuk - Pemasangan I UD
- Pencabutan I UD - KB Suntik
- KB Tablet Pil
Tindakan Gaw at Darurat
a. Pengobatan Perawatan Sederhana : Pemeriksaan
Obat Pengobatan Luka
InjeksiSuntik Jahit LukaJahitan
Suntikan ATS InsisiEksisi
Perawatan Luka Bakar di bawah 10 tanpa
komplikasi b. Pengobatan Perawat an Sedang :
Pemeriksaan Obat
Gigitan Binatang tanpa Jahitan Gigitan Binatang dengan satu Jahitan
c. Pengobatan Perawat an Besar : Pemeriksaan
Tindakan Medik Operatip Minor Surgery Tindakan Infus
Obat InjeksiSuntik
Suntik ATS 10.500
14.000 10.500
14.000 10.000
14.000 182.000
245.000 10.500
70.000 105.000
70.000 105.000
10.500 7.000
3.500 3.500
3.500 7.000
3.500 24.500
24.500 7.000
3.500 3.500
3.500 7.000
3.500 24.500
14.000 3.500
7.000 24.500
4.500 6.000
4.500 6.000
4.500 6.000
78.000 105.000
4.500 30.000
45.000 30.000
45.000 4.500
3.000
1.500 1.500
1.500 3.000
1.500 10.500
10.500 3.000
1.500 1.500
1.500 3.000
1.500 10.500
6.000 1.500
3.000 10.500
15.000 20.000
15.000 20.000
15.000 20.000
260.000 350.000
15.000 100.000
150.000 100.000
150.000 15.000
10.000
5.000 5.000
5.000 10.000
5.000 35.000
35.000 10.000
5.000 5.000
5.000 10.000
5.000 35.000
20.000 5.000
10.000 35.000
13
B. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT INAP Untuk satu hari Perawatan
