13
B. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT INAP Untuk satu hari Perawatan
NO JENI S PELAYANAN
RETRI BUSI TOTAL
Rp JASA
SARANA JASA
PELAYANAN 30
1.
2. 3.
Pelayanan Akomodasi
a. Pasien Dewasa dan Anak b. Pasien Bayi Baru Lahir
Tindakan Keperaw atan Visite Dokter
35.000 7.000
7.000 10.500
15.000 3.000
3.000 4.500
50.000 10.000
10.000 15.000
C. TARIF RETRIBUSI PENUNJANG DIAGNOSTIK
NO JENI S PELAYANAN
RETRI BUSI TOTAL
Rp JASA
SARANA JASA
PELAYANAN 30
1. Pemeriksaan Laboratorium Klinik
Sederhana a. Haematolgi
Haemoglobin Leucocyt
Eritrocyt Trombocyt
Retikulocyt Sel-sel Darah
Laju Endapan Darah Golongan Darah
b. Urine Bilirubin
Berat Jenis Protein, penetapan kualitatif
Urobilin ReduksiGlukosa
Darah samar Fisik, Volume, Bau, warna dan konsistensi
Ph Sedimen Urine
Albumin Kalsium
7.000 7.000
7.000 7.000
7.000 3.500
7.000 10.500
3.500 3.500
5.600 5.600
10.500 7.000
3.500 2.100
2.100 7.000
7.000 3.000
3.000 3.000
3.000 3.000
1.500 3.000
4.500 1.500
1.500 2.400
2.400 4.500
3.000 1.500
900 900
3.000 3.000
10.000 10.000
10.000 10.000
10.000 5.000
10.000 15.000
5.000 5.000
8.000 8.000
15.000 10.000
5.000 3.000
3.000 10.000
10.000
14
NO JENI S PELAYANAN
RETRI BUSI TOTAL
Rp JASA
SARANA JASA
PELAYANAN 30
2. c. Faeces Lengkap
d. Bakteriologis Parasit DDR
SputumBTA
e. Serologi Test Kehamilan
Radio Diagnostik
Pemeriksaan Rontgen : Foto Thorax
Foto Ambdomen Foto Tulang
Foto Gigi USG
10.500 5.600
7.000
10.500
52.500 52.500
52.500 52.500
56.000 4.500
2.400 3.000
4.500
22.500 22.500
22.500 22.500
24.000 15.000
8.000 10.000
15.000
75.000 75.000
75.000 75.000
80.000
D. TARIF RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
NO JENI S PELAYANAN
RETRI BUSI TOTAL
Rp JASA
SARANA JASA
PELAYANAN 30
1. 2.
3. 4.
5. 6.
7. 8.
9. 10.
11. 12.
13. 14.
15. 16.
17. 18.
19. 20.
Kuret Klisma
Kateter Spalak
Rawat Luka Ganti Verband Manual Placenta
Partus Vakum Ekstraksi Forsep Reposisi Dislokasi
Cabut jahitan 1 jahitan I nkubator bed hari
Pasang Oksigen Liter Hari Rawat Luka Bakar di atas 10 tanpa komplikasi
Test Buta Warna I nsisi Eksisi
Pasang I nfus I njeksi Suntik
Fungsi Asites Jahitan Luka 1 jahitan
Persalinan Normal Persalinan Pat ologis
70.000 7.000
17.500 17.500
7.000 52.500
105.500 21.000
4.500 4.900
17.500 14.000
10.500 21.000
14.000 7.000
35.000 3.500
245.000 350.000
30.000 3.000
7.500 7.500
3.000 22.500
45.000 9.000
1.500 2.100
7.500 6.000
4.500 9.000
6.000 3.000
15.000 1.500
105.000 150.000
100.000 10.000
25.000 25.000
10.000 75.000
150.000 30.000
5.000 7.000
25.000 20.000
15.000 30.000
20.000 10.000
50.000 5.000
350.000 500.000
15
E. TARIF RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK OPERATIF
Kategori