15
E. TARIF RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK OPERATIF
NO JENI S PELAYANAN
RETRI BUSI TOTAL
Rp JASA
SARANA JASA
PELAYANAN 30
1.
2.
Tindakan Medik Operatif Minor Surgery
Pemeriksaan Tindakan Operatif
Tindakan Infus Obat
Injeksi Suntikan ATS
Tindakan Medik Operatif Mayor Surgery
Pemeriksaan Tindakan Operatif
Tindakan Infus Obat
Injeksi Suntikan ATS
3.500 24.500
14.000 3.500
7.000 24.500
3.500 70.000
14.000 35.000
7.000 24.500
1.500 10.500
6.000 1.500
3.000 10.500
1.500 30.000
6.000 15.000
3.000 10.500
5000 35.000
20.000 5.000
10.000 35.000
5.000 100.000
20.000 50.000
10.000 35.000
F. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN LAIN
NO JENI S PELAYANAN
RETRI BUSI TOTAL
Rp JASA
SARANA JASA
PELAYANAN 30
1.
2.
3.
4.
Pelayanan visum dan keterangan Dokter
Visum Mayat tanpa Bedah Visum et Repertum hidup
Klaim Kematian Klaim Asuransi
Keterangan Kesehatan Lain
Konsultasi
Konsultasi Dokter Konsultasi Gizi
Pelayanan Jenazah
Perawatan Jenazah Bedah Mayat Otopsi
Pemakaian Ambulance
Dalam Kota Luar kota jarak sd 5 Km
Selebihnya, tambahan Km 28.000
14.000 10.500
21.000 10.500
10.500 7.000
52.500 210.000
10.500 17.500
3.500 Km 12.000
6.000 4.500
9.000 4.500
4.500 3.000
22.500 90.000
4.500 7.500
1.500 40.000
20.000 15.000
30.000 15.000
15.000 10.000
75.000 300.000
15.000 25.000
5.000
16
LAMPIRAN II : Peraturan Daerah Kabupaten Seram Bagian Timur NOMOR
: 09 Tahun 2013 TENTANG
: Retribusi Pelayanan Kesehatan Struktur dan Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan di RSUD Bula Kab. Seram Bagian Timur.
I. TARIF RAW AT JALAN
A. POLIKLINIK
NO NAM A
PELAYANAN RETRIBUSI
TOTAL Rp
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
1 Dokt er spesialis
10.000 30.000
40.000 2
Konsult asi 5.000
10.000 15.000
3 Konsult asi Gizi
5.000 5.000
10.000 4
Unit Gaw at Darurat a. Dokt er Spesialis
10.000 40.000
50.000 b. Dokt er Umum
5.000 15.000
20.000 5
USG Biasa 20.000
60.000 80.000
B. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN ANAK
NO NAM A
PELAYANAN RETRIBUSI
TOTAL Rp
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
1. Dopler
10.000 30.000
40.000 2.
Pasang IUD 30.000
100.000 130.000
3. Buka IUD
20.000 80.000
100.000 4.
Pasang Buka Implant 30.000
100.000 130.000
5. Imunisasi
5.000 10.000
15.000 6.
M ant oux Tes t anpa Vaksin
5.000 10.000
15.000
7. EKG
10.000 15.000
25.000 8.
USG 3 D 50.000
70.000 120.000
17
C. POLIKLINIK GIGI
NO NAM A
PELAYANAN RETRIBUSI
TOTAL Rp
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
1 Ekst rak Gigi
a. Permanen 7.000
8.000 15.000
b. Gigi Susu 5.000
5.000 10.000
c. Komplikasi 10.000
13.000 23.000
2. Tambal Gigi
a. Dengan Amalgam 5.000
8.000 13.000
b. Dengan Fuji 8.000
10.000 18.000
c. Dengan Sinar 20.000
23.000 43.000
d. Tambal Semant ara 5.000
5.000 10.000
3. Peraw at an Syarat
5.000 5.000
10.000 4.
M embersihkan Karang Gigi
20.000 20.000
40.000
5. Peraw at an Absen Berat
10.000 15.000
35.000 6.
Pencabut an Gigi Gagal 5.000
- 5.000
7. Operculekt omi
30.000 21.000
51.000 8.
Alfeolekt omi 30.000
25.000 55.000
9. Odont ekt omi
60.000 50.000
110.000 10.
Fixaxi 60.000
50.000 110.000
11. Ext erpasi
60.000 50.000
110.000 12.
Dry Socket 5.000
6.000 11.000
13. Kont rol Post Operasi
2.500 5.000
7.500 14.
Ekst raksi Wiring 5.000
15.000 20.000
15. Ort odont i, Buka Pasang
a. Sat u Plat 60.000
50.000 110.000
b. Sat u Spring 12.000
10.000 22.000
c. Kont rol 2.000
8.000 10.000
16. Pasang Cekat
18 a. Sat u Plat
800.000 1.000.000
1.800.000 b. Kont rol
2.000 8.000
10.000 17.
Prost hodont i Gigi Palsu, Buka Pasang
a. Sat u Plat 75.000
75.000 150.000
b. Sat u Gigi 25.000
50.000 75.000
18. Prot esa Penuh Biasa
500.000 750.000
1.250.000
D. GAW AT DARURAT
Kategori