Pedoman Penerapan Model Pelayanan Keperawatan Keluarga di Rumah

610.73
Ind
p

MODEL
PELAYAN'AN KEPERAWATAN
KELUARGA 01 RUMAH

PEDOMAN PENERAPAN
MODEL PELAYANAN KEPERAWATAN
KELUARGA DI RUMAH

MODEL
PELAYANAN KEPERA\lJATAN
KELUARGA 01 RUMAH
PArp u .,t ka an Dapkss.I

I
t

N:l. Induk

gl. T

G

I,

;

I 11;

ＮＡｾｆ

ｾ ｾ ＡＮ ｾＺ

Ｎ ｾＺＧ

...ｾ

Ｎ ｾ＠

········1

., u&;; : ..... .. ..1:1::. ...
.... . .. ............. ............ .... .... ... .
ｾ＠

DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN DAN KETEKNISIAN MEDIK
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

610-77

/lJd

f

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat dan
karunia-Nya, penyusunan Buku Pedoman Penerapan Model Pelayanan

Keperawatan Keluarga di Rumah ini dapat diselesaikan
Buku Pedoman Penerapan Model Pelayanan Keperawatan Keluarga di Rumah
ini diperuntukkan bagi pengelola dan petugas pemberi pelayanan keperawatan
keluarga. Buku ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam menerapkan Model
Pelayanan Keperawatan Keluarga di Rumah.
Kami menyadari adanya keterbatasan dalam penyusunan buku pedoman ini, oleh
karena itu, kami mengharapkan saran dan ma sukan demi penyempurnaan buku
panduan ini dan terlaksananya Penerapan Pelayanan Keperawatan Keluarga di
Rumah secara Nasional.

Direktur Bina Pelayanan
Keperawatan dan Keteknisian Medik

. /sUhartati, ;KP, M.Kes
NIR196007271985012001

P&domsn Penerapan Model Pelayanan Keperawalan Keluatps Oi Rumah

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1.

Standar Pelayanan Keperawatan Keluarga

Lampiran 2.

Perala tan dan Sarana

Lampiran 3.

Format Dokumentasi untuk Manajemen Kasus
Pelayanan Keperawatan Keluarga di Rumah

Lampiran 4.

Format Dokumentasi untuk Pelaksanaan Asuhan
Keperawatan Keluarga di Rumah

Pedoman Penerapan Model PelByanan Keperawatan Keluarga Oi Rumah

II

TIM PENYUSUN

Sri Muljati Br, SKM, M.Kes
Ns. Riyanto, M.Kep, Sp.Kom
Zolaiha, SKM, MPHM
Ns. Yuli Nazlia Sidy, S.Kep
Komaria Siregar, SKM, M.Epid
dr. Resi Natalia T
Astuti Yuni Nursasi, S.Kp, MN
Ns. Made Riasmini, M.Kep, Sp.Kom
Ns. Wahyu Widagdo, M.Kep, Sp.Kom
Sri Hartati
Dahlan. S.Sos, MM
Rusmiati

Pedoman Penerapan Model Pelayanan Keperawalan Kelu8f!}8 Oi Rumah

111

DAFTAR 151
KATA PENGANTAR
DAFTAR LAMPIRAN
TIM PENYUSUN
DAFTAR lSI

ii
iii
iv

BABI. PENDAHULUAN

1

A.
B.
C.

Latar Belakang

Tujuan Pengembangan Model
Sasaran

1

3
4

BAB II. KONSEP MODEL PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA
DIRUMAH
A.
Pengertian
B.
Ruang lingkup
C.
Strategi
D.
Kerangka Konsep
BAB III. MODEL PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA DI RUMAH
A.

Keterkaitan Keperawatan Keluarga dengan Keperawatan
Kesehatan di Rumah
B.
Model Pelayanan Keperawatan Keluarga di Rumah
C.
Langkah-Langkah Penerapan Model
BAB IV. IMPLEMENTASI MODEL PELAYANAN KEPERAWATAN
KELUARGA DI RUMAH
A. Penyiapan saran a dan Peralatan
B. Penyiapan Sumber Daya Manusia
C. Kegiatan Pel1ayanan Keperawatan Keluarga di Rumah
BAB V. KESIMPULAN
LAMPIRAN 1
LAMPI RAN 2
LAMPIRAN 3
LAMPIRAN 4

5
5
6

7
7
12
12
14
17

20
20
22

28
30
31
32
34
43

Pedoman Penerapan Model Pelayanan Keperawatan Kefuarga Di Rumah

IV

BABI
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Masyarakat Yang Mandiri Untuk Hidup Sehat merupakan tujuan pembangunan
kesehatan melalui upaya meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang optimal.
Strategi yang dilakukan untuk meneapai tujuan tersebut adalah dengan
menggerakkan dan memberdayakan masyarakat untuk hidup sehat;
meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang
berkualitas; meningkatkan sistem surveilanee, monitoring dan informasi
kesehatan; serta meningkatkan pembiayaan kesehatan.
Derajat kesehatan masyarakat Indonesia, pada saat sekarang ini belum
optimal. Berdasarkan berbagai survei nasional ternyata angka kematian bayi
(AKB) di Indonesia belum pernah kurang dari 45 per 1000 kelahiran hidup,
sedangkan angka kematian ibu (AKI) berdasarkan SKRT 2001 diperkirakan
396 per 100.000 kelahiran hidup. Kondisi ini makin mempersulit Indonesia
untuk meneapai target "The Millenium Development Goals (MDGsj' pad a akhir

2015, yakni AKB menjadi 25% dan AKI menjadi 150 per 100.000 kelahiran
hidup.
Data statistik RS di Indonesia menyebutkan penyebab kematian terbesar di
rumah sakit di Indonesia adalah penyakit jantung dan pembuluh darah,
keeelakaan dan eedera, Diabetes Melitus, Pneumonia, demam Tifoid dan
Paratifoid (Ditjen Yanmed, 2003). Sementara penyakit utama penyebab
kematian di rumah sakit adalah ISPA, Stroke, Diare dan gastroenteritis, TBC
Paru, Pnemonia (profil kesehatan 2006).
Upaya kesehatan telah dilakukan untuk mengatasi permasalahan, akan tetapi
belum terselenggara seeara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan.
Perawat merupakan salah satu tenaga kesehatan yang seeara konstan dan
berkesinambungan mengadakan kontak dengan individu, keluarga dan
kelompok di komunitas oleh karena itu sangat potensial untuk memberikan
pelayanan kesehatan yang komprehensif, terpadu dan berkesinambungan
pad a berbagai tatanan .

Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan dasar yang paling de kat
dengan masyarakat memiliki andil yang penting untuk meningkatkan
kesadaran masyarakat dalam mempertahankan kesehatannya. Puskesmas
merupakan ujung tombak penyelenggara UKM maupun UKP di strata pertama
pelayanan kesehatan, dan merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan sebagian tugas
pembangunan kesehatan di Kabupaten/kota. Puskesmas sebagai unit
pelaksana teknis dinas kesehatan mempunyai tiga fungsi yaitu sebagai
penyedia pelayanan kesehatan kepada masyarakat, melaksanakan
pemberdayaan keluarga dan masyarakat, serta sebagai pusat pembangunan
kesehatan masyarakat berwawasan kesehatan. Prinsip penyelenggaraan
upaya kesehatan puskesmas adalah pelayanan yang menyeluruh, terpadu,
terjangkau, bermutu dan berkesinambungan. Salah satu pelayanan
keperawatan di Puskesmas adalah pelayanan keperawatan yang ditujukan
pada sasaran keluarga. Keluarga merupakan salah satu unit terkecil
masyarakat yang perlu dioptimalkan fungsi dan kemandiriannya dalam
melakukan penanganan masalah kesehatan yang dapat dicapai melalui
pelayanan keperawatan keluarga
Pelayanan keperawatan keluarga merupakan kegiatan strategis yang
mempunyai daya ungkit besar terhadap keberhasilan pembangunan
kesehatan , khususnya dalam upaya mengatasi masalah kesehatan
masyarakat melalui pemberdayaan keluarga untuk mengatasi masalah
kesehatannya. Penyediaan pelayanan keperawatan keluarga dapat dilakukan
melalui pelayanan keperawatan kesehatan di rumah maupun kegiatan tidak
lanjut keperawatan, mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
melalui integrasi program kesehatan prioritas kedalam pelayanan keperawatan
keluarga.
Hasil evaluasi peran dan fungsi perawat kesehatan masyarakat di puskesmas
daerah terpencil dan tidak terpencil di 10 provinsi tahun 2005 diperole'h data
bahwa pelayanan keperawatan keluarga belum dilaksanakan secara optimal.
Hal ini lerjadi karena kurangnya kemampuan perawat dalam mela,ksanakan
kegiatan pelayanan keperawatan keluarga yang disebabkan oleh terbatasnya
pelatihan asuhan keperawatan yang diperoleh , disamping itu banyak tugas
limpah yang dibebankan pada perawal. Pelayanan keperawatan yang

diberikan oleh perawat lebih banyak di dalam gedung dan bersifat kuratif,
sedangkan pelayanan keperawatan di luar gedung yang terkait dengan
pelayanan keperawatan keluarga di rumah belum dilakukan secara optimal.
Berdasarkan potensi dan kenyataan yang ada tersebut, maka untuk
mengoptimalkan penanganan masalah kesehatan keluarga yang cukup
kompleks perlu dirancang Model Pelayanan Keperawatan Keluarga yang
mampu mengintegrasikan berbagai upaya baik upaya kesehatan perorangan
maupun upaya kesehatan masyarakat sampai kepada sasaran terdepan yaitu
individu dan keluarga.
Model Pelayanan Keperawatan Keluarga di Rumah dikembangkan untuk
meningkatkan keterjangkauan pelayanan keperawatan yang bermutu sampai
ke tingkat individu dan keluarganya. Model pelayanan keperawatan keluarga
dikembangkan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat akan pelayanan
keperawatan keluarga di rumah yang mencakup pelayanan kuratif, rehabilitatif
dan termasuk pelayanan promotif dan preventif. Model Pelayanan Keperawatan
ini didasarkan pada kerjasama antara perawat dengan Individu pasien,
Pengasuh dalam keluarga (Care Giver) maupun tenaga profesional dalam
memberikan pelayanan keperawatan keluarga serta menje mbatani
terbentuknya jaringan kerjasama antara individu dan keluarganya dengan
system pelayanan kesehatan yang lain.

B. Tujuan Pengembangan Model
Tujuan Umum :
Diterapkannya pelayanan keperawatan keluarga di rumah secara professional
dan menyeluruh sesuai dengan kebutuhan masyarakat serta terintegrasi
dengan Sistem Kesehatan Nasional (SKN).

:3

Tujuan Khusus :
1. Tersedianya panduan penerapan model pelayanan keperawatan keluarga
di rumah yang dapat mengintegrasikan berbagai program pelayanan
kesehatan di masyarakat
2. Tersedianya modul pelatihan bagi perawat pelaksana pelayanan
keperawatan keluarga di rumah
3. Terlaksananya uji coba penerapan model pelayanan keperawatan keluarga
di rumah di 3 provinsi
4. Diterapkannya pelayanan keperawatan keluarga di rumah di 3 provinsi
daerah uji coba
C. Sasaran
1. Penentu kebijakan di provinsi dan kabupaten/ kota
2. Pengelola pelayanan keperawatan di Dinas Kesehatan Provinsi
3. Pengelola pelayanan keperawatan di Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota
4. Pengelola pelayanan keperawatan di rumah sakit pemerintah dan
swasta
5. Pengelola pelayanan keperawatan di puskesmas
6. Pengelola unit pelayanan keperawatan keluarga
7. Perawat pelaksana pelayanan keperawatan keluarga
8. Organisasi profesi perawat dan pemerhati pelayanan keperawatan
keluarga

4

BAB II
KONSEP MODEL
PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA 01 RUMAH
A. Pengertian
Keperawatan Keluarga adalah proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan keluarga dalam lingkup praktik keperawatan. Keperawatan keluarga
dapat ditujukan pada individu dalam konteks keluarga, keluarga sebagai satu
kesatuan yang utuh, dan keluarga sebagai bag ian dari masyarakat.
Pelayanan keperawatan keluarga merupakan pelayanan holistik yang
menempatkan keluarga dan komponennya sebagai fokus pelayanan dan
melibatkan anggota keluarga dalam tahap pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan , dan evaluasi tindakan keperawatan dengan memobilisasi
sumber-sumber pelayanan kesehatan yang tersedia di keluarga dan sumbersumber dari profesi lain termasuk pemberi pelayanan kesehatan dan sector
lain di komunitas.
Pelayanan Keperawatan Keluarga di Rumah merupakan integrasi pelayanan
keperawatan keluarga dengan pelayanan kesehatan lain di rumah untuk
mendukung kebijakan pelayanan kesehatan di masyarakat sehingga dapat
mengatasi masalah kesehatan pasien dan keluarganya di rumah. Pelayanan
keperawatan keluarga di rumah ini didukung kerjasama antara petugas
kesehatan dengan pasien dan anggota keluarganya. Pelayanan keperawatan
ini dapat diberikan dirumah maupun di tempat dimana perawat melaksanakan
praktik keperawatan, dan dapat diberikan oleh berbagai jenis tenaga baik
tenaga professional, tenaga pembantu pelayanan kesehatan maupun tenaga
pendamping (care giver). Upaya pelayanan kesehatan yang diberi'kan
mencakup upaya pelayanan pencegahan primer, pencegahan sekunder, dan
pencegahan tersier.
Tujuan pelayanan keperawatan keluarga di rumah adalah untuk meningkatkan
kualitas hidup pasien dan meningkatkan kontribusi keluarga dalam menunjang
kualitas hidup anggotanya sehingga dapat terpenuhinya kebutuhan dasar
(biologis, psikologis, sosiokultural dan spiritual) bagi pasien secara mandiri,

5

meningkatnya kemandirian keluarga dalam pemeliharaan kesehatan dan
perawatan pasien di rumah, dan meningkatnya kualitas pelayanan
keperawatan keluarga di rumah
Sasaran pelayanan keperawatan keluarga
1. Keluarga sehat
2. Keluarga risiko tinggi
3. Keluarga rawan kesehatan
4. Keluarga dengan pasien yang memerlukan tindak lanjut
Pengembangan model pelayanan keperawatan keluarga di rumah merupakan
salah satu strategi dalam mewujudkan keluarga yang mandiri dalam melakukan
penanggulangan masalah kesehatan anggotanya yang pada akhirnya akan
tercapai derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pelayanan Keperawatan Keluarga di rumah meliputi :
1. Promosi Kesehatan :
a. Peningkatan Kesehatan Ibu dan Anak
b. Peningkatan Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
c. Menunjang pol a nutrisi dan diit individu dan keluarga
d. Menunjang praktik perilaku aman di rumah dan luar rumah
e. Peningkatan perilaku sehat dan mengurangi resiko penyakit
f. Meningkatkan koping keluarga terkait dengan kejad ian : kelahiran ,
kematian , penyakit, perceraian dan lain-lain
2. Pencegahan Penyakit :
Melaksanakan tindakan pencegahan spesifik untuk menjaga individu
bebas dari penyakitl cedera antara lain : imunisasi , mencegah merokok,
program kebugaran fisik
3. Penemuan Kasus dan Rujukan
a. Identifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan keluarga
b. Melakukan rujukan ke sumber pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan keluarga
c. Melakukan Follow up hasil rujukan sebelumnya
4. Interilensi Keperawatan

6

Perawat mengidentifikasi masalah, dan melakukan treatment antara lain
mencakup "skreening" dan "follow up" kasus misal : hipertensi,
osteoporosis, mencegah komplikasi penyakit (DM, stroke, kardiovaskuler)
1. Pemulihan Kesehatan
Pencegahan tersier : Mempertahankan status kesehatan pasien,
Pemulihan pasien setelah injuri atau setelah rawat inap

c.

Strategi
Penyelenggaraan pelayanan keperawatan keluarga untuk mencapai tujuan
secara optimal dibutuhkan berbagai strategi yang dapat dilakl!Jkan di
masyarakat. Agar sistem pelayanan kesehatan berfungsi secara terintegrasi
dan saling mendukung diperlukan strategi :
1. Melibatkan semua stakeholder/ Peningkatan jejaring kerja
2. Memobilisasi dan mengelola semua sumber yang tersedia
3. Mengembangkan dan mengoperasionalkan system informasi kesehatan
yang sesuai
4. Peningkatan koordinasi lintas program dan lintas sektor
5. Pengembangan IPTEK terkait dengan pelayanan keperawatan keluarga
6. Advokasi Pelayanan Keperawatan Keluarga
7. Peningkatan Kemampuan dan Ketrampilan Petugas : Pengelola,
Pelaksana, Care Giver terkait Pelayanan Keperawatan Keluarga
8. Penyediaan sarana dan pengembangan juklak, juknis, protap terkait
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Keluarga

D. Kerangka Konsep
Pelayanan keperawatan keluarga di rumah merupakan bag ian integral dari
pelayanan kesehatan di masyarakat diharapkan mampu menunjang
tercapainya tujuan pembangunan kesehatan nasional serta mampu
berkontribusi dalam mendukung pelaksanaan kebijakan dibidang kesehatan.
Perawat keluarga mempunyai tanggung jawab dalam upaya peningkatan
kesehatan keluarga secara keseluruhan melalui upaya pencegahan primer,
pencegahan sekunder, pencegahan tersier termasuk melakukan upaya
promosi kesehatan, pemulihan kesehatan dan mempertahankan kesehatan
pasien.

7

Kontribusi pelayanan keperawatan keluarga di rumah antara lain dalam
Peningkatan pengetahuan dan kesadaran keluarga akan pentingnya
Kesehatan, Peningkatan kemampuan Keluarga untuk menolong dirinya sendiri
dalam mengatasi masalah kesehatannya dan mampu berperilaku hidup bersih
dan sehat, Peningkatan kewaspadaan dan kesiapsiagaan keluarga dalam
mengantisipasi risiko dan bahaya yang dapat menimbulkan gangguan
kesehatan (bencana, wabah penyakit, kegawat-daruratan dsb) serta
Peningkatan dukungan kerjasama lintas program dan lintas sektor dalam
meninQlkatkan Kesehatan keluarga di masyarakat.
Keperawatan kesehatan keluarga memiliki keyakinan bahwa keluarga dan
anggotanya harus dilibatkan penuh dalam merencanakan dan melaksanakan
penanggulangan masalahnya, oleh karena itu pelibatan peran serta keluarga
merupakan salah satu aspek yang harus dioptimalkan dalam meningkatkan
kesehatan keluarga.
Model pelayanan keperawatan keluarga di rumah mengintegrasikan
penyediaan pelayanan keperawatan keluarga , dan pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah dengan menggunakan langkan-Iangkah proses
managemen kasus. Implikasi model pelayanan keperawatan keluarga di rum an
antara lain dapat menunjang optimalisasi fungsi manaj,emen pelayanan
keperawatan keluarga, dengan adanya pertemuan tim dan antar penyedia
pelayanan keperawatan keluarga dan dapat dimanfaatkan sebagai wah ana
dalam merancang penyediaan pelayanan kesehatan di tingkat keluarga, serta
melakukan koordinasi kegiatan penyediaan pelayanan yang terintegrasi lintas
program maupun lintas sektor. Selanjutnya pelaksanaan evaluasi dan
pelaporan yang dilakukan secara konsisten diharapkan dapat menunjang
mekanisme pemantauan, penilaian dan pembinaan kegiatan manajemen
pelayanan keperawatan keluarga. Kerangka konsep pengembangan model
pelayanan keperawatan keluarga di rumah tergambar pada bagan kerangka
konsep.
Kerangka konsep sistem pelayanan keperawatan keluarga di rumah
merupakan pol a atau kerangka berpikir dalam mengembangkan model
pelayanan keperawatan.Sistem pelayanan keperawatan keluarga merupakan

8

bagian integral; dari sistem pelayanan kesehatan di masyarakat. Oleh karena
itu dalam mengembangkan model pelayanan keperawatan keluarga di rumah
tidak dapat dipisahkan dengan sistem dan kebijakan bidang kesehatan yang
ada. Berbagai konsep yang dikaitkan dalam mengembangkan model
mencakup konsep keperawatan keluarga, konsep
Pelayanan keperawatan kesehatan di rumah, kebijakan penanggulangan
kesehatan masyarakat, serta model pengelolaan kasus (managemen kasus).

BAGAN
KERANGKA KONSEP YANWATGA DI RUMAH
INPUT
1.
2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

Peraturan/Keb ij ak
an
Pe rawa t : Manajer
Kasu s min.
lulusan 03 dengan
pengalaman klinik
5 tahun .
Pelaksana
Fungsional min 03
dengan
pengalaman klinik
3 tahun
Pendam ping I
Pengasuh dengan
tambahan
pelatihan terkait
pelayanan
keperawatan
keluarga
(yanwatga)
Standarl P ratap
Yanwatga
Oukungan
akomodasi ,Sarana
temp at &
transportas i, Biaya
operasional .
Peralatan
yanwatga
Oukungan sistem
rujukan
Oukungan
kerjasama dgn
provider lain
Forum komunikasi

OUTPUT
ｐｒｏｓｅｾ＠

a. Persia pan :
Seleksi dan
pengkaj ia n
kebutuhil n
pelayanan di

=>

rumah

=>

Perencanaan dan
koord lfla si
pemberian
pelayanan

-

)

=>

Pelaksanaan

Sirateg i
promosi.
prevensi . kurahf,
rehab il italif

->

Intervensi :
pend ldikan.
trea tment ,
observas i,
pemberdayaan .
pengelolaan ,
pem anfaalan
sumber.
pem berian
support

c. Evaluasi &
tindak lanjut

MONITORING DAN EVALUASI

10

Perilaku hidup
sehal
Kepatuhan
pasien be rabat
Jumlah
pendamping
yang terlatih
Terpenuh inya
kebutuhan
pasien
Meningkat nya
cakupan
yanwatga.
Peningkatan
Kem andirian
Keluarg a

OUTCOME

Kepuasan
Keluarga
mandiri
Pel ayanan
kesehatan
efe ktif dan
efi si en
morbid itas
dan
mo rtal itas
menu run

t..:::::::=.:..:..::.:.:..---------

Penjelasan Bagan Kerangka Konsep :
Kerangka konsep pen gem bang an model ini didasarkan pad a teori sistem yang
teridiri dari komponen input - proses - output - outcome dan feedback.
1. Input dalam pelayanan keperawatan keluarga yaitu mencakup berbagai
kebijakan penanggulangan masalah kesehatan serta berbagai faktor yang
diperlukan dalam pengelolaan pelayanan keperawatan keluarga di rumah
mencakup : komponen SDM , Dana, Materiall, Metode.
2 . Proses merupakan penyelenggaraan pelayanan keperawatan kel uarga di
rumah merupakan langkah-Iangkah pelaksanaan pelayanan keperawatan
keluarga yang dikelompokkan kedalam 'kegiatan pada tahap persiapan,
pelaksanaan dan evaluasi. Proses pelaksanaan juga mencakup proses
penyediaan pelayanan sesuai kebutuhan keluarga.
3. Output merupakan keluaran yang diperoleh setelah keluarga mendapatkan
pelayanan keperawatan keluarga di rumah antara lain mencakup: perubahan
Perilaku ke arah hidup sehat; penyakit terkendali/ dapat di cegah ; penyakit
teratasi/ dapat di kelola; Caregiver tersupport; kebutuhan pasien terpenuhi;
Cakupan Yankep keluarga meningkat (Cakupan deteksi dini kasus rist i
meningkat, % Keluarga risti / rawan kesehatan meningkat Ik emandiriannya,
% Kasus perlu tindak lanjut dilakukan pelayanan keperawatan di rumah) ;
meningkatnya akses pelayanan kesehatan.
4. Outcome merupakan dampak yang diperoleh akibat adanya pelayanan
keperawatan keluarga di rumah yang berkualitas antara lain mencakup :
Pelayanan kesehatan efektif dan efisien sehingga morbiditas dan mortalitas
menurun serta terjadi peningkatan kepuasan klien terhadap pelayanan
keperawatan keluarga.
5. Monitoring dan evaluasi merupakan mekanisme timbal balik yang didasarkan
pada hasil pemantauan dan evaluasi terhadap komponen komponen yang
ada pad a input, proses, output dan outcome yang berkaitan dengan pelayanan
keperawatan keluarga di rumah .

II

BAB III
MODEL PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA 01 RUMAH
A. Keterkaitan Keperawatan Keluarga dengan Keperawatan
Kesehatan di Rumah.
Praktik keperawatan keluarga terdiri dari pelayanan holistik yang
menempatkan keluarga dan komponennya sebagai fokus pelayanan. Praktik
keperawatan keluarga menunjang keterlibatan anggota keluarga dalam
pengkajian, pengambilan keputusan, perencanaan, pelaksanaan intervensi
dan evaluasi keperawatan. Perawat keluarga memobilisasi sumber-sumber
dan pelayanan yang mencakup tindakan pemantauan/ monitoring, pendidikan
kesehatan dan penyediaan bantuan, termasuk memfasilitasi pemanfaatan
sumber daya dari profesi pemberi pelayanan kesehatan dan sektor lain di
komunitas.
Lingkup pelayanan keperawatan kesehatan di rumah meliputi :
1. Pelayanan asuhan keperawatan secara komprehensif pad a proses
penyembuhan penyakit, pemulihan, pemeliharaan dan peningkatan
kesehatan.
2. Pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarganya tentang kondisi
yang dialami
3. Pemberdayaan pasien dan keluarga dalam rangka mencapai kualitas
hidup yang lebih baik
Pelayanan keperawatan kesehatan di rumah merupakan pelayanan kesehatan
yang berkesinambungan dan komprehensif pada individu dan keluarga di
tempat tinggal mereka yang diarahkan untuk meningkatkan kemandirian
individu/ keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan, pemulihan kesehatan
atau meminimalkan dampak penyakit. Pelayanan keperawatan kesehatan di
rumah difokuskan pada individu yang memerlukan bantuan keperawatan pasca
rawat inap maupun rawat jalan dari sarana kesehatan (RS, Puskesmas, sarana
kesehatan lain), individu yang berisiko, atau individu yang dikirim oleh keluarga/
kelompok/ masyarakat.
Antara praktik keperawatan keluarga dan pelayanan keperawatan kesehatan
di rumah merupakan komponen yang saling memberikan penguatan untuk
mencapai tujuan pembangunan kesehatan jika dila'k sanakan secara
bersinergi. Selain itu, kedua kegiatan pelayanan tersebut sama-sama bertujuan
12

untuk memberikan pelayanan klien individu dengan masalah kesehatan resiko
tinggi atau penyakit yang memerlukan tindak lanjut perawatan sehingga akan
meningkatkan kemandirian individu dan keluarga dalam pemeliharaan
kesehatan dan perawatannya.
Tujuan keperawatan keluarga secara umum adalah untuk meningkatkan
kemandirian dalam bidang penanganan masalah kesehatan. Sedangkan
pelayanan keperawatan keluarga dapat dilakukan di berbagai tatanan baik di
rumah sakit maupun di rumah tempat tinggal keluarga . Sementara itu
pelayanan keperawatan kesehatan di rumah dapat dilakukan sebagai tindak
lanjut pelayanan keperawatan pasca perawatan di rumah sa kit maupun sebagai
tindak lanjut pelayanan kesehatan di sarana pelayanan puskesmas sebagai
wujud dari tanggung jawab puskesmas terhadap masalah kesehatan
masyarakat di wilayah kerjanya. Puskesmas melalui azas wilayah ini berarti
puskesmas harus bertanggung jawab dalam penanganan masalah kesehatan
masyarakat yang ada di wilayah kerjanya baik itu wilayah kota maupun de sa/
kelurahan. Seperti telah kita ketahui bahwa dalam melaksanakan pelayanan
keperawatan keluarga kita dapat memperlakukan keluarga sebagai unit
terkecil dari masyarakat, oleh karena itu jika kita dapat mewujudkan setiap
keluarga mampu mandiri dalam bidang kesehatan berarti akan dicapai juga
kemandirian masyarakat dalam bidang kesehatan.
Pelayanan keperawatan keluarga di rumah dapat dilakukan untuk
melaksanakan upaya yang terintegrasi dengan program kesehatan setempat
antara lain dalam meningkatkan kemampuan dan kewaspadaan keluarga
terhadap berbagai faktor resiko yang berdampak terhadap kesehatan
masyarakat, men ingkatkan perilaku sehat, serta melakukan pemantauan
kesehatan.
Lingkup pelayanan keperawatan keluarga dirumah dan pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah yang mencakup pelayanan promosi kesehatan terkait
dengan peningkatan kesehatan bayi, balita, anak usia sekolah, remaja,
dewasa dan lansia di keluarga dan menyelenggarakan lingkup pelayanan
pencegahan primer, sekunder, tersier, serta melakukan pelayanan tindak lanjut
pelayanan keperawatan kesehatan di rumah. Adapun Pelayanan keperawatan
dilaksanakan secara berkesinambungan dan komprehensif serta melakukan
pemberdayaan individu dan keluarga di tempat tinggal mereka yang diarahkan
untuk meningkatkan kemandirian individu/ keluarga dalam mengatasi masalah
13

kesehatannya dan melakukan upaya pemulihan pasien zserta mencapai
kualitas hidup yang lebih baik. Dengan demikian model pelayanan ini
diharapkan dapat meningkatnya kemampuan dan kemauan masyarakat untuk
menolong diri sendiri di bidang kesehatan dan meningkatnya pengetahuan
dan kesadaran masyarakat tentang pentingnya kesehatan.
B. Model Pelayanan Keperawatan Keluarga di Rumah
Berikut ini akan digambarkan bagan model pelayanan keperawatan keluarga
di rumah sebagai berikut :

14

BAGAN

MODEL PElAYA NAN ｋ
ｅｐ

ｒａｗｔＡ

ｾ＠

KE l'Ai1GA DI RlJ IvIAH

Penjelasan Bagan:
1. Individul Keluarga/ Masyarakat adalah klien yang mempunyai masalah
kesehatan dan membutuhkan pelayanan keperawatan keluarga di rumah
secara berkelanjutan. Masalah kesehatan tersebut antara lain dapat
berupa penyakit kronis, pasca operasi, degeneratif, maupun terminal.
Klien tersebut juga dapat berupa rujukan atau kiriman dari upaya kesehatan
rujukan maupun sarana pelayanan praktik mandiri.

15

2.

3.

4.

16

Unit pe/ayanan keperawatan ke/uarga di rumah (UPKK) merupakan bag ian
dari sarana kesehatan puskesmas , rumah sakit, atau sebagai unit praktik
mandiri. Proses Penerimaan Kasus di Unit Pelayanan Keperawatan
Keluarga (UPKK) :
a.
Unit Pelayanan Keperawatan Keluarga (UPKK) yang ada di Rumah
Sakit menerima pasien dari bagian-bagian di RS. Dan RS
mendapatkan pasien dari Praktek swasta. individu/ keluarga/
masyarakat , UKBM (Poskesdes dill. Rujukan dari Pusk.
b.
Unit Pelayanan Keperawatan Keluarga yang ada di Puskesmas
menerima pasien dari pu skesmas itu sendiri. Dan Puskesmas
mendapatkan pasien rujukan balik dari RS, Praktik swasta,
individu/ keluargal masyarakat. UKBM (Poskesdes dll), Rujukan
balik dari RS
c.
Praktik mandiri perawat (swasta) menerima pas.ien dari Praktik
swasta lain, individu/ keluarga/ masyarakat, UKBM (Poskesdes
dll), Rujukan bal ik dari Puskesmas/ RS
Dengan demikian kegiatan di un it pe layanan keperawatan keluarga
dipertanggungjawabkan kepada masing-masing institusi pelayanan sarana
kesehatan tersebut
Sarana kesehatan ada lah institusi pemberi pelayanan kesehatan yaitu
rumah sa kit, puskesmas, dan praktik mandiri, dimana dalam
pelayanannya terdapat unit pelayanan keperawatan keluarga di rumah.
Di antara sarana kesehatan tersebut terdapat hubungan kerjasama timbal
balik dalam pemberian pelayanan keperawatan keluarga di rumah. Institusi
pelayanan kesehatan puskesmas. rumah sakit , dan praktik mandiri harus
tetap menerapkan sistem rujukan dimana penanganan kasus yang
memerlukan pelayanan keperawatan keluarga di rumah harus selalu
berkoordinasi
Dalam penge/o/aan pe/ayanan keperawatan ke/uarga di rumah dilakukan
dengan menerapkan manajemen kasus dengan tahap-tahap ; pengkajian
kebutuhan pelayanan kesehatan , perencanaan pemenuhan kebutuhan
pelayanan kesehatan, koordinasi pemenuhan kebutuhan pelayanan
kesehatan, pemantauan dan evaluasi pelaksanaan pemenuhan kebutuhan
pelayanan kesehatan kepada keluarga di rumah. Lingkup tanggung jawab
pelayanan keperawatan keluarga di rumah mencakup pell ayanan
pencegahan primer, pencegahan sekunder, pencegahan tersier termasuk
melaksanakan upaya program promosi kesehatan maupun upaya
pemulihan dan mempertahankan

kesehatan pasien. Pelayanan keperawatan tersebut dapat dikembangkan
sesuai kebutuhan keluarga dan anggotanya. Kegiatan pelayanan
keperawatan keluarga di rumah dapat dilakukan secara mandiri oleh
perawat dan atau melalui kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain yang
terkait serta melibatkan peran serta pasien dan keluarganya. Dalam
pelayanan keperawatan keluarga di rumah jug-a mengintegrasikan program
kesehatan untuk memandirikan keluarga.
5. Evaluasi dan tindak lanjut merupakan kegiatan untuk menilai hasil selama
proses hingga akhir pelayanan keperawatan keluarga yang diberikan di
rumah serta menilai pencapaian tujuan yang telah disepakati dengan
keluarga. Kemungkinan munculnya situasi/ masalah critical pada sa at
pelaksanaan asuhan keperawatan di keluarga yang tidak mampu diatasi
oleh tenaga perawat maupun tim pelayanan keperawatan keluarga di
rumah perlu dilakukan rujukan.

c.

Langkah-Langkah Penerapan Model
Langkah-Iangkah penerapan model pelayanan keperawatan keluarga di rumah
sebagai berikut :
1. Menetapkan data terkait angka kesakitan yang ada di saran a kesehatan
atau di masyarakat yang memerlukan pelayanan kesehatan jangka
panjang atau memerlukan pelayanan berkelanjutan seperti gangguan
pasca operasi, penyakit kronis, penyakit degeneratif, penyakit terminal,
pasca hospitalisasi. Di samping itu juga perlu diidentifikasi potensi-potensi
yang dimiliki dalam melaksanakan pelayanan keperawatan keluarga di
rumah
2. Melakukan analisis masalah terkait dengan kompleksitas masalah ,
potensi yang tersedia, pentingnya pelayanan keperawatan keluarga di
rumah, dukungan dari berbagai stakeholder terkait, dan visibilitas
penerapan model.
3. Sosialisasi hasil anal isis masalah kepada unsur-unsur terkait pelayanan
keperawatan keluarga di rumah untuk mendapatkan kesepakatan dan
dukungan penerapan model
4. Membentuk tim penyelenggara pelayanan keperawatan keluarga di rumah
5. Bersama pimpinan saran a kesehatan dan stakeholder terkait dengan
pelayanan keperawatan keluarga di rumah menyusun rancangan
implementasi model antara lain dalam penyiapan dan pengadaan saran a
dan peralatan, penyiapan SDM, mapun penyiapan administrasi
penyelenggaraan model.
17

6.
7.
8.

18

Membentuk jejaring kerja antara sarana rujukan, penyandang dana, profesi
kesehatan, pimpinan/tokoh masyarakat, dan organisasi sosial
Menyelenggarakan dan mengoptimalkan pelayanan keperawatan keluarga
di rumah secara berkelanjutan
Mengevaluasi pelaksanaan penerapan model dengan mengunakan
indikator input, proses, dan output.

KEGIATAN YANG DILAKUKAN PADA SETIAP LANGKAH
PENERAPAN MODEL YANWATGA DI RUMAH

A.

Tahap Persia pan

Kegiatan yang dilakukan
.

• Provinsi

-

Penyusunan panduan
Pembuatan modul pelatihan
Penyelenggaraan pelatihan bagi pelatih
(TOT)
Penyelenggaraan pelatihan untuk provider

• Kabupatenl Kota

-

Penyelenggaraan pertemuan koordinasi

• Pusat

-

-

B.

Tahap Pelaksanaan

Kegiatan yang dilakukan

• Pusat

-

• Provinsi

-

• Kabupatenl Kota

• Kecamatan

-

c.

Melaksanakan pembinaan dan supervis i
ｾ･ｮｲ｡
ｰ ｡ｮ＠
Model
Penyediaan dukungan dana dan sumber
daya !ain
Penyediaan dukungan dana dan sumber
daya lain
Penyiapan puskesmas dan rumah sakit yang
akan menerapkan model
Melaksanakan penerapan model pelayanan
keperawatan keluarga di rumah
Mengintegrasikan program dalam
melaksanakan model pelayanan
keperawatan keluarga di rumah

Kegiatan yang dilakukan

Tahap Pemantauan &
Evaluasi
• Pusat

-

Memantau perkembangan dan
mengevaluasi penerapan model pelayanan
keperawatan keluarga di rumah

• Provinsi

-

• Kabupatenl Kota

-

Memantau perkembangan penerapan model
pelayanan keperawatan keluarga di rumah
Melaporkan hasil pemantauan ke.Qusat
Memantau perkembangan penerapan model
pelayanan keperawatan keluarga di rumah
Melaporkan hasil pemantauan ke provinsi

• Kecamatan

-

-

Memantau perkembangan penerapan model
pelayanan keperawatan keluarga di rumah di
wilayah kerjanya
Melaporkan hasil pemantauan ke kabupatenl
Kota

19

BABIV
IMPLEMENTASI MODEL PELAYANAN KEPERAWATAN
KELUARGA DI RUMAH
Berbagai sumber perlu dipersiapkan guna mendukung pelaksanaan model
pelayanan keperawatan keluarga di rumah dalam menunjang desa siaga. Sumbersumber yang perlu dipersiapkan antara lain sumber daya manusia serta Sarana 
dan peralatan yang akan digunakan dalam memberikan pelayanan keperawatan. 

A. Penyiapan Sarana dan Peralatan
Berbagai saran a dan peralatan yang perlu disiapkan dalam menyelenggarakan 
model pelayanan keperawatan di rumah didasarkan pada penyediaan sarana 
dan  peralatan  yang  dipersyaratkan  dalam  Penyelenggara  Pelayanan 
Keperawatan Kesehatan di  rumah. Berikut ini beberapa sarana dan peralatan 
yang harus dipersiapkan : 
1.   Peralatan 
Peralatan  kesehatan  minimal  yang  harus  dimiliki  oleh  penyelenggara 
pelayanan keperawatan kesehatan di  rumah, yaitu : 
Kebutuhan alat dan sarana kesehatan dalam pelayanan  keperawatan 
keluarga di rumah mencakup: 
a.   Alat kesehatan  : 
1.  Tas perawat atau Kit 
2.  Alat­alat untuk pemerlksaan fisik 
3.  Set perawatan luka 
4.   Set emergency 
5.  Set pemasangan slang lam bung 
6.  Set huknah/klisma 
7.   Set memandikan 
8.  Set pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi 
9.  Set pemenuhan kebutuhan eleminasi 
10. Set untuk pengambilan preparat untuk pemeriksaan labolatorium 
11. Alat untuk pemeriksaan laboratorium sederhana : Hb Sahli, 
Glukotest, protein dan glukosa dalam urin. 

20

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21 .
b.

c.

2.

Set untuk infus, injeksi/suntik
Sterilizator
Potlu rinal
Tiang infus
Tempat tidur khusus untuk orang sakit
Mesin penghisap lendir
Unit perlengkapan oxigen
Kursi roda
Tongkatlkrukltripot
Perlak dan alat tenun

Alat habis pakai :
1. Obat-obat emergency
2. Bahan habis pakai untuk perawatan luka
3. Bahan habis pakai untuk suntik atau pengambilan darah
4. Bahan habis pakai untuk infus
5. Bahan habis pakai untuk pemasangan slang lambung
6. Huknah (selang lambung, kateter)
7. sarung tangan dan masker disposable
8. Dan lain-lain
Sarana lain:
1. Alat dan media Pendidikan kesehatan
2. Ruangan beserta perlengkapannya
3. Kendaraan: roda dua, roda empat, atau sesuai kondisi geografis
dan Perlengkapannya.
4. Alat komunikasi
5. Alat informasildokumentasi ; komputer, format-format
dokumentasi Askep dan manajemen kasus, rekam medik.
Sarana lain:
a. Sarana lain:
1) Alat dan media Pendidikan kesehatan
2) Ruangan beserta perlengkapannya
3) Kendaraan : roda dua dan roda empat atau sarana tra nsport
lain sesuai kondisi wilayah
b. Lain-lain:
1)

Memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan
21

2)

3)

Memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan
kunjungan, formulir catatan tindakan asuhan keperawatan, serta
formulir rujukan.
Ada Ijin Usaha dan aspek hukum lain sesuai ketentuan yang,
berlaku (Untuk praktik mandiri swasta)

B. Penyiapan Sumber Oaya Manusia
Berbagai sumber daya manusia perlu disiapkan untuk menyelenggarakan
model pelayanan keperawatan keluarga di rumah. Penyediaan kebutuhan
tenaga ini dengan mempertimbangkan kompetensi yang dipersyaratkan da'iam
Penyelenggaraan Pelayanan Keperawatan Kesehatan keluarga maupun
pelayanan keperawatan kesehatan di rumah. Beril,ut ini beberapa ketentuan
yang harus dipertimbangkan :
1. Jenis-Jenis Tenaga Pelayanan Keperawatan Keluarga dan Kual1ifikasinya

22

a.

Manajer Kasus
Adalah seorang perawat profesional yang bertugas sebagai pengendali
dan koordinator pelayanan keperawatan pasien di rumah. Kualifikasi
seorang Perawat sebagai manajer kasus adalah :
1) Minimal mempunyai ijazah formal pendidikan keperawatan yang
diakui oleh pemerintah (minimal diploma III keperawatan)
2) Mempunyai sertifikat pelatihan pelayanan keperawatan keluarga
di rumah
3) Pengalaman bekerja di unit pelayanan kesehatan minimal 3 (tiga)
tahun
4) Memiliki SIP (Surat Ijin Perawat), SIK (Surat ijin Kerja) dan SIPP
(Surat Ijin Praktik Perawat)

b.

Pelaksana Pelayanan
Adalah pelaksana pelayanan yang terdiri dari tenaga kesehatan dan
tenaga non kesehatan ( kualifikasi diatur sesuai ketentuan organisasi
profesi) yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dibawah
koordinasi manajer kasus.
Adapun perawat pelaksana asuhan keperawatan mempunyai
kualifikasi sebagai berikut :

1)
2)
3)
4)
c.

Mempunyai ijazah formal pendidikan keperawatan yang diakui
oleh pemerintah (minimal diploma III Keperawatan)
Mempunyai sertifikat pelatihan pelayanan keperawatan
kesehatan di rumah
Memiliki pengalaman bekerja di unit pelayanan kesehatan minimal
3tahun
Memiliki SIP (Surat Ijin Perawat) . SIK (Surat ijin Kerja)

Tenaga Pendampingan / Pengasuh
Adalah tenaga pelaksana pelayanan yang bertugas melakukan
pendampingan pasien dalam melakukan aktifitas kegiatan seharihari. 
Adapun tenaga pendamping mempunyai kualifikasi sebagai berikut : 
1)  Mempunyai ijazah formal pendidikan  setingkat sekolah lanjutan 
atas 
2)  Mempunyai  sertifikat  pelatihan  materi  pendampingan  pasien 
dalam pelayanan keperawatan kesehatan di rumah 
3)  Berkelakukan  baik  dan  bersedia  melakukan  pelayanan 
pendampingan pasien di rumahnya. 

2.   Kompetensi Perawat Keluarga 
Berikut ini kompetensi perawat keluarga : 
1.   Fungsi/ Kompetensi Perawat Keluarga 
Fungsi dan kompetensi perawat  keluarga : 
a.   Melakukan pengkajian keperawatan keluarga meliputi : 
1)   Mengumpulkan data secara komperhensif : tipe  keluarga. 
struktur keluarga.  tahap  perkembangan  keluarga.  riwayat 
keluarga  dan  kesehatan  anggota  keluarga.  serta  fungsi 
keluarga 
2)   Melakukan pemeriksaan fisik pad a anggota keluarga 
3)  Mengidentifikasi  hubungan  keluarga  dengan  komunitas  
sekitarnya dan sumber­sumber yang ada di komunitas  
4)  Mengidentifikasi  faktor  resiko  lingkungan  yang  dapat  
mempengaruhi kesehatan keluarga 
5)  Mengidentifikasi  nilai­nilai  dan  keyakinan  keluarga  yang 
berhubungan dengan kesehatan keluarga 
23

b.
c.

Melakukan analisa data dan rumusan diagnosa keperawatan keluarga
Menyusun perencanaan keperawatan :
1) Melakukan penetapan prioritas masalah keperawatan keluarga
2) Menetapkan tujuan keperawatan keluarga
3) Menetapkan rencana intervensi keperawatan keluarga

d.

Melakukan tindakan keperawatan pada keluarga meliputi :
1) Intervensi keperawatan dasar
2) Terapi modalitas keperawatan (Guidance, Coaching, dll)
3) Pendidikan kesehatan dan promosi kesehatan pada keluarga
4) Monitoring kesehatan keluarga dan kepatuhan dalam
pelayanankesehatan
5) Melakukan tindakan kedaruratan dalam pelayanan keperawatan
6)
7)
8)

e.
f.

g.
h.
i.

keluarga
Memotivasi keluarga untuk memodifikasi lingkungan yang
menguntungkan kesehatannya
Melakukan tindakan kontrol infeksi dalam keperawatan keluarga
Melakukan tindakan pencegahan cidera

Melakukan evaluasi pencapaian tujuan asuhan keperawatan keluarga
Melakukan kolaborasi dengan petugas kesehatan yang lain dalam
asuhan keperawatan keluarga
Mendokumentasikan asuhan keperawatan keluarga sesuai dengan
format yang tersedia.
Merujuk individu dan keluarga dalam penanganan masalah yang
memerlukan penanganan diluar kewenangannya.
Melakukan koordinasi pelayanan yang diperlukan individu dan
keluarga

Berda sa rkan kompeten s i tersebut maka fungsi perawat dalam
penyelenggaraan pelayanan keperawatan kesehatan di rumah sesuai dengan
perannya meliputi :
a.

24

Manajer kasus: Mengelola dan mengkolaborasikan dengan anggota
keluarga dan penyedia pelayanan kesehatan atau pelayanan social yang
lain untuk meningkatkan pencapaian pelayanan .
Fungsi sebagai manajer kasus :

1)

lVlengidentifikasi kebutuhan pasien dan keluarga terhadap pelayanan
kesehatan

2)

Menyusun rencana pelayanan keperawatan dan pelayanan
kesehatan lainnya di rumah .

3)

Mengkoordinir aktifitas tim kesehatan multidisiplin dalam
memberikan pelayanan di rumah
Memantau kualitas pelayanan keperawatan dan pelayanan
kesehatan lainnya yang diberikan .

4)

b.

Pelaksana / Pemberi Asuhan : Memberikan pelayanan langsung dan
melakukan supervisi yang diberikan oleh anggota keluarga atau
pembantu perawat.
Fungsi sebagai pemberi asuhan :
1)
Melakukan pengkajian secara komperhensif
2)
Menetapkan masalah keperawatan
3)
Menyusun rencana keperawatan dengan mempertimbangkan
kebutuhan pasien dan potensi dan keluarga
4)
Melakukan tindakan keperawatan langsung mencakup tindakan
mandiri dan tindakan kolaboratif
5)
Melakukan observasi terhadap kondisi kesehatan pasien
6)
Membantu pasien dan anggota keluarga mengembangkan perilaku
koping yang efektif
7)
Melibatkan anggota keluarga dalam memberikan perawatan pasien
8)
Membimbing semua anggota keluarga dalam melakukan aktifitas
promosi dan pemeliharaan kesehatan.
9)
Melakukan evaluasi terhadap asuhan keperawatan
10)
Mendokumentasikan asuhan keperawatan

c.

Pendidik: Mengajarkan keluarga ten tang sehat sakit dan bertindak sebagai
penyedia informasi kesehatan.
Fungsi sebagai pendidik :
1)
Mengidentifikasi pasien dan keluarga akan pendidikan kesehatan
2)
Memilih metode pembelajaran dan menyiapkan materi
pembelajaran yang sesuai dengan kebutuhan dan masalah pasien
dan keluarga
3)
Menyusun rencana kegiatan pendidikan kesehatan

25

4)
5)
6)
7)

26

Melaksanakan pendidikan kesehatan terkait dengan masalah
kesehatan pasien.
Mengajarkan anggota keluarga tentang keterampilan dan strategi
yang dibutuhkan dalam mengasuh anggota keluarga yang sakit
Mendorong keluarga untuk melakukan upaya pemeliharaan dan
peningkatan kesehatan melalui perilaku hidup sehat.
Mendokumentasikan kegiatan pendidikan kesehatan.

a.

Kolaborator: Mengkoordinir pelayanan yang diterima oleh keluarga dan
mengkolaborasikan dengan keluarga dalam merencanakan pelayanan.
Fungsi sebagai kolaborator :
1)
Melakukan kerjasama dengan anggota tim kesehatan lain untuk
menyelesaikan masalah kesehatan pasien.
2)
Melakukan kerjasama dengan sumber-sumber/fasilitas pelayanan
yang ada di masyarakat untuk menyelesaikan masalah kesehatan
pasien.

b.

Advocate/ Pembela : melakukan pembelaan terhadap pasien melalui
dukungan peraturan.
Fungsi sebagai pembela :
1)
Mendemonstrasikan tehnik komunikasi efektif dengan pasien dan
keluarga di rumah
2)
Menghormati hak pasien
3)
Meminta persetujuan tindakan yang dilakukan.
4)
Melaksanakan fungsi pendampingan
5)
Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan
sumber-sumber yang dapat dimanfaatkan untuk mengatasi masalah
kesehatan.
6)
Memfasilitasi pasien dalam memanfaatkan sumber-sumber untuk
mengatasi masalah kesehatannya.

c.

Konselor: Membantu pasien dan keluarga dalam menyelesaikan masalah
dan mengembangkan koping yang konstruktif.
Fungsi sebagai konselor :
1)
Membantu penyelesaian masalah pasien dan keluarganya

2)

3)
4)

Membantu pasien dan keluarga mempertimbangkan berbagai solusi
dalam rangka menetapkan cara yang lebih baik untuk memenuhi
kebutuhan keluarga
Menunjang komunikasi efektif keluarga untuk meningkatkan
penyelesaian masalah.
Mengkomunikasikan bahwa keluarga bertanggung jawab memilih
aiternatif penyelesaian masalah.

g.

Penemu Kasus dan Melakukan Rujukan : Melibatkan diri dalam
menemukan kasus dl keluarga dan melakukan rujukan secara cepat.
Fungsi penemu kasus dan melakukan rujukan :
1)
Mengembangkan pengetahuan tentang tanda-tanda dan gejala atau
faktor yang berkontribusi dengan kondisi atau masalah yang akan
di cari
2)
Menggunakan proses diagnostik untuk mengidentifikasi potensi
masalah penyakit atau kondisi tertentu
3)
Menetapkan kebutuhan rujukan yang sesuai
4)
Melakukan rujukan terhadap kasus yang perlu penanganan dari
tim kesehatan lainnya .
5)
Menyediakan pelayanan tindak lanjut terhadap kasus yang
teridentifikasi
h. Penata lingkungan rumah: Melakukan modifikasi lingkungan bersama
pasien dan keluarga dan tim kesehatan lain untuk menunjang lingkungan
sehat.
Fungsi penata lingkungan rumah:
1)
Memodifikasi lingkungan yang memungkinkan peningkatan
kesehatan pasien .
2)
Memodifikasi lingkungan yang memungkinkan pasien mandiri
dalam perawatan dirinya
i.

Penelili: Mengidentifikasi masalah praktik dan mencari jawaban melalui
pendekalan ilmiah .
Fungsi peneliti:
1)
Mengidentifikasi masalah-masalah yang dapat diteliti
2)
Merancang dan melakukan penelitian keperawatan
3)
Menyebarluaskan hasil penelitian
4)
Mengaplikasikan temuan hasil riset ke dalam praktik

27

Dengan mempertimbangkan lingkup bidang garapan dan kompetensi serta
peran dan fungsi yang harus dimiliki oleh tenaga perawat keluarga, maka
perlu dilakukan penyiapan tenaga yang mempunyai kemampuan
melaksanakan model pelayanan keperawatan keluarga di rumah sesuai
dengan kompetensi yang diharapkan. Struktur Program Pelatihan Pelayanan
Keperawatan Keluarga terlampir.

c.

28

Kegiatan Pelayanan Keperawatan Keluarga Oi Rumah
Dalam melakukan intervensi atau tindakan keperawatan , perawat bekerjasama
dengan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lain. Tindakan yang dilakukan
mengacu pada SOP yang berlaku. Jenis tindakan yang dapat dilakukan yaitu
tindakan yang bersifat mandiri maupun tindakan kolaborasi. Kegiatan-kegiatan
atau tindakan yang lazim dilakukan pada pelayanan Keperawatan di rumah
antara lain :
l.
Melaksanakan kegiatan manajemen kasus mencakup :
a. Mengkaji kebutuhan merencanakan pelayanan
b. Mengkoordinir penyedia pelayanan
c. Monitoring pengawasan dan evaluasi
2. Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai kebutuhan keluarga
3. Melakukan kegiatan sesuai peran perawat di keluarga :
a. Memberikan pendidikan dan pelatihan penyuluhan kesehatan
b. Melakukan kegiatan penemuan kasus dan rujukan kasus
c. Melakukan perawatan luka : tindakan yang dilakukan adalah
debridemen dan irigasi luka, pembalutan luka, pengkajian dan
pengambilan kultur luka, mengajarkan keluarga tentang perawatan
luka di rumah.
d. Memberikan perawatan pasien dengan gangguan sistem pemapasan
: tindakan yang dilakukan antara lain pengisapanl suction lendir,
manajemen terapi oksigen, manajemen ventilasi mekanik, perawatan
tracheostomi.
c . Memberikan perawatan pasien dengan gangguan eleminasi :
tindakannya antara lain irigasi dan perawatan kolostomi, mengajarkan
pasien dan pengasuhnya ten tang cara menggunakal1 perala tan
seperti pispot, urinal, perawatan kateter urin, observasi adanya tandatanda infeksi. 
d.   Memberikan perawatan pasien dengan gangguan nutrisi : tindakannya 
antara  lain  memberi  makan  melalui  NGT,  Mengajarkan  keluarga 
tentang cara memberikan makan melalui NGT, Mengkaji status nutrisi 
pasien , memberikan petunjuk pelaksanaan diit. 

e.

f.

g.

Melakukan kegiatan rehabilitasi : tindakannya mengajarkan keluarga
tentang cara menggunakan alat bantu, melakukan latihan fisik,
ambulasi dan tehnik pemindahan pasien .
Pelaksanaan pengobatan: memberi petunjuk dan membimbing
pasien dan keluarganya ten tang cara kerja dan efek samping obat,
pemberian obat , dan tindakan jika ada efek samping obat.
Kolaborasi pemberian terapi intravena antara lain dengan pengkajian
dan penatalaksanaan hidrasi, pemberian antibiotik, pemberian nutrisi
parenteral, transfusi darah, pemberian analgetik dan kemoterapi.

2\1

BABV
KESIMPULAN

Munculnya masalah "multiple burden", di Indonesia mendorong upaya
pengembangan Model Pelayanan Keperawatan Keluarga di Rumah. Model ini
diharapkan dapat berkontribusi dalam memberikan pelayanan keperawatan dengan
melibatkan berbagai sumber yang tersedia pada sasaran keluarga untuk mengatasi
masalah kesehatan yang berkembang di masyarakat. Pelayanan ini dilakukan
melalui pemberdayaan keluarga dan berkolaborasi dengan pemberi pelayanan
kesehatan lain secara koordinatif. Model ini merupakan model yang integratif
sehingga diharapkan akan lebih efektif dan efisien karena pelayanan keperawatan
diberikan secara komprehensif dengan melibatkan partisipasi keluarga dan
berbagai sumber yang ada untuk menunjang terciptanya kemandirian keluarga
dan masyarakat dalam bidang kesehatan.
Pelayanan keperawatan keluarga, pelayanan keperawatan kesehatan di rumah,
dan kebijakan des a siaga merupakan komponen yang saling memberikan
penguatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan jika dilaksanakan
secara bersinergi. Selain itu, ketiga komponen tersebut sama-sama bertujuan
meningkatkan kemandirian individu dan keluarga.
Implikasi model ini diharapkan dapat meningkatkan kemampuan dan kewaspadaan
keluarga dalam mengantisipasi masalah kesehatannya secara mandiri melalui
bimbingan dan pembinaan petugas kesehatan. Melalui model ini perawat
diharapkan mampu memberikan pelayanan keperawatan keluarga di rumah dan
mampu berkontribusi mendukung pencapaian tujuan kebijakan desa siaga.

30

Lampiran 1.

STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA

Dalam melaksanakan pelayanan keperawatan keluarga, perawat mengacu pada
standar keperawatan keluarga meliputi :
1. Mengaplikasikan konsep teori sebagai dasar keputusan praktik
2. Mengumpulkan data secara sistematis tentang kesehatan keluarga secara
komprehensif dan akurat
3. Menganalisa data kesehatan individu dan keluarga untuk menetapkan diagnosa
keperawatan
4. Mengembangkan rencana keperawatan pada masing-masing tingkat
pencegahan sesuai dengan kebutuhan klien dan keluarga yang unik
5. Melakukan intervensi keperawatan keluarga yang meliputi promosi kesehatan/
pendidikan kesehatan , pemeliharaan kesehatan, pencegahan penyakit ,
pemulihan kesehatan dan rehabilitasi.
6. Mengevaluasi respon individu dan keluarga terhadap intervensi keperawatan,
untuk menetapkan perkembangan pencapaian tujuan.
7. Berpartisipasi dalam kelompoknya untuk menilai kualitas praktik keperawatan
keluarga
8. ｂ･ｫｲｪ｡ｾｭ＠
dengan pemberi pelayanan kesehatan yang lain dalam pelayanan
keperawatan keluarga
9. Berkontribusi dalam pen gem bang an teori dan praktik keperawatan keluarga
melalui pe