a. Tonsil Adenoidektomi b. Explorasi Abses Parafaring
c. Extirpasi kista Brachial d. Extirpasi kista duktus tiroglosus
e. Tiroidektomi f. Faringotomi
g. Extirpasi Angiofibroma nasofaring h. Midfacial degloving
i. Septum Reseksi j. Rinotomi Lateralis
k. Faringeal flap l. Glossektomi parsial
m. Mastoidektomi sederhana n. Kanaloplasti
o. Extirpasi fistel pre aurukula p. Labiopalatoplasti
q. Trakeostomi r. Regional flap
4 KHUSUS 3.000.000
a. Laringoskopi Direct b. Esofagoskopi rigid
c. Bronkoskopi rigid d. Bedah sinus endoskopi fungsional
FESS e. Tiroidektomi total
f. Parotidektomi g. Neck dissection
h. Laringektomi i. Bedah laring mikroskopis
j. Glossektomi totalis k. Fare head flap
l. Mastoidektomi radikal m. Stapedektomi
n. Timpanoplasty o. Dekompresi fasialis
4. PELAYANAN KEBIDANAN DAN GYNEKOLOGI No.
Nama Jenis Tindakan TARIF
Kelas II A.
SEDERHANA
1 Biopsi Serviks 75.000
2 Ekstraksi AKDR 50.000
3 Ekstraksi Implan 35.000
4 Insersi AKDR 50.000
5 Insersi Implan 75.000
6 Kauterisasi Serviks 75.000
7 PAP Smear 50.000
8 NST CTG 35.000
B. KECIL
1 Abortus inkomplit : Kuretage 400.000
2 Hamil : Partus spontan 400.000
3 Hymen Imperforata : Eksisi 100.000
4 Kista abses bartholini ; insisisi , eksterpasi
400.000 5 Kontap Wanita : Laparoskop
400.000 6 Kontap wanita : Minilaparoskop
400.000 7 Persalinan Normal tanpa penyulit
400.000 8 Persalinan dengan penyulit pervaginam
750.000 9 Rest Placenta : Manual Placenta
400.000 10 Ruptur Perineum : Repair
500.000 11 Translokasi AKDR : Minilaparotomi
400.000 12 Burst abdomen : jahit situasi
400.000 13 Gemelli : Partus Spontan
600.000 14 KJDR : Eviserasi
400.000 15 KJDR perfoasi : Kranioklasi
750.000 16 KJDR letak lintang : Dekapitasi
750.000 17 Letak Sungsang : Spontan Bracht
750.000 18 Letak Sungsang : versi ekstraksi
750.000 19 Mola Hidatidosa : kuret
400.000 20 Partus Pervaginam : Oksitosin drip
750.000 21 Wound Dehiscens
400.000
C. SEDANG
1 Hematokel : Laparotomi 2.000.000
2 KET : laparotomi 2.000.000
3 Kista Ovarium: ooforektomi 2.000.000
4 Kista ovarium : Salpingo ooforektomi 2.000.000
5 Mioma Uteri : Miomektomi 2.000.000
D. BESAR
1 Sectio secarian 2.800.000
3 Kehamilan Abdominal : laparotomi 2.800.000
4 Mioma Uteri : Histerektomi total 2.800.000
5 Mioma Uteri : Histerektomi subtotal 2.800.000
6 Prolapsus Uteri : Histerektomi vaginal 2.800.000
7 Rektokel : Vaginal repair 2.800.000
8 Ruptur Uteri : histerorapi 2.800.000
10 Seksio Sesar + MOW 3.000.000
11 Seksio Sesar + Histerktomi 2.800.000
12 Tubo Ovarial Abcess : laparotomi 3.800.000
13 Tumor genitelia int : laparotomi biopsi inoperabel
3.500.000 14 Vesikokel : Vaginal repair
2.800.000 19 Mioma Uteri : Miomektomi
2.800.000 5. PELAYANAN MATA
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF Kelas II
A. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF
1 Irigasi Bola Mata Trauma Kimia 30.000
2 Epilasi 30.000
3 suntikan 30.000
4 Test Anel 30.000
5 Test flouresein 20.000
B. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIS
1 Streak Retinocopy 30.000
2 Tonometri contact 30.000
3 Test Ishihara 25.000
4 Refraksi Kaca mata 30.000
5 Auto Kerato Refraktometer 30.000
6 Keratometri 30.000
7 Biometri 30.000
8 Slit Lamp 30.000
9 Funduskopi direct 30.000
10 Funduskopi Indirect 30.000
11 Perawatan luka post operasi 40.000
12 Corpus Alienum ad konjungtiva 40.000
C. TINDAKAN BEDAH MINOR
