Nama Perusahaan Pakta Integritas Isian Kualifikasi memuat pernyataan : Data Administrasi Umum Izin Usaha Landasan Hukum Pendirian Perusahaan Data pengurus perusahaan

EVALUASI KUALIFIKASI Setelah dilakukan Evaluasi Administrasi, Teknis dan Harga terhadap 3 Tiga Penawaran terendah maka akan dilanjutkan dengan evaluasi kualifikasi sebagai berikut :

1. Nama Perusahaan

: CV. ANUGERAH ABADI Alamat : Jl. Raya Anyer Carita KM.146 Kp.Tancang Desa Bulakan Kecamatan Cinangka Kab.Serang Provinsi Banten NO Unsur-unsur Evaluasi Kualifikasi Hasil Evaluasi Kualifikasi Keterangan Lengkap Tidak Lengkap

1. Pakta Integritas

MSK a. Kesesuaian pernyataan dengan contoh format pakta integritas dalam lampiran Dokumen Pengadaan Barangjasa √ b. Pakta integritas bertanggal dan ditandatangani c. Paket pekerjaan dalam pernyataan pakta integritas sama dengan paket pekerjaan yang dilelangkan. √

2. Isian Kualifikasi memuat pernyataan :

MSK a. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan akte pendirianperubahannyasurat kuasa; √ b. bukan sebagai pegawai KantorLembagaDinasInstansi; √ c. tidak sedang menjalani sanksi pidana; √ d. tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; √ e. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; √ f. salah satu danatau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. √

3. Data Administrasi Umum

MSK Data Perusahaan yang terdiri dari nama Perusahaan, Status Perusahaan dan Alamat Perusahaan di isi dengan lengkap. √

4. Izin Usaha

MSK a. Kelengkapan Data Surat Ijin Usaha Perdagangan SIUP, Instansi Pemberi Izin SIUP dan Masa Berlaku SIUP. √ b. Surat Ijin Tempat Usaha SITU Instansi Pemberi Izin SITU dan Masa Berlaku SITU. √

5. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

MSK a. Kelengkapan Data Akta Pendirian Perusahaan yang terdiri dari Nomor Akta, tanggal dan Nama Notaris √ b. Kelengkapan Data Akta Perubahan Perusahaan yang terdiri dari Nomor Akta, tanggal dan Nama Notaris apabila dilakukan perubahan akta Notaris. √

6. Data pengurus perusahaan

MSK a. Kelengkapan data Komisaris untuk PT - b. Kelengkapan data DireksiPenanggung JawabPengurus Perusahaan √

7. Data Keuangan