kedua atau pelaku pelayanan kesehatan. Prinsip dari asuransi ialah sebagai pihak ketiga yang akan menjadi penanggung dari pihak pertama atau pasien. Saat ini,
banyak sekali permasalahan pada hubungan kerja sama antara perusahaan milik swasta dengan perusahaan milik negara. Permasalahan itu meliputi beberapa
aspek. Salah satu aspek penting dari permasalahan tersebut ialah masalah kelengkapan rekam medis dan hal penting dalam melakukan klaim kepada pihak
asuransi. Atas dasar uraian diatas penulis tertarik membuat Karya Tulis Ilmiah
dengan judul “Tinjauan kelengkapan berkas Rekam Medis terkait penyelesaian klaim asuransi kesehatan guna meningkatkan mutu pelayanan
Di RSUP H.Adam Malik Tahun 2016”. 1.2
Batasan Masalah
Untuk dapat di identifikasi permasalahan diatas, maka penulis membatasi permasalahan yaitu “Tinjauan kelengkapan berkas rekam medis terkait
penyelesaian klaim asuransi kesehatan guna meningkatkan mutu pelayanan di RSUP H.Adam Malik Tahun 2016’’
1.3 Perumusan Masalah
Perumusan dalam penilitian ini yaitu bagaimana terciptanya kelengkapan berkas rekam medis terkait penyelesaian klaim asuransi .
1.4 Tujuan Penelitian 1.4
.1 Tujuan Umum
Mengetahui gambaran proses penyelesaian klaim asuransi kepada pihak asuransi di RSUP H.Adam Malik.
1.4.2 Tujuan Khusus
1. Mendapatkan gambaran tentang peran petugas proses klaim asuransi 2. Mendapatkan gambaran tentang persyaratan yang diperlukan untuk
pengajuan klaim asuransi. 3. Mendapatkan gambaran tentang lama waktu penyelesaian klaim
asuransi. 4. Mengidentifikasi masalah atau hambatan pada proses penyelesaian
klaim asuransi. 5. Mengevaluasi proses penyelesaian klaim asuransi kesehatan guna
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
1.5 Manfaat Penelitian
Dari hasil penelitian Karya Tulis Ilmiah ini, penulis berharap Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi :
1. Pasien Pasien mendapatkan efek positif yaitu peningkatan mutu pelayanan yang
lebih baik dari rumah sakit. 2. Rumah Sakit
Rumah sakit dapat mengetauhi gambaran proses penyelesaian klaim asuransi yang baik dan menjadi bahan pertimbangan dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan di RSUP H.Adam Malik.
3. Penulis Penulis mendapatkan pengalaman yang bermanfaat dalam upaya
pengembangan pengetauhan di bidang rekam medis dan dapat menerapkan ilmu pengetauahan yang diperoleh, khususnya pada bidang klaim asuransi.
4. Institusi Pendidikan Institusi pendidikan dapat menjadikan karya tulis ilmiah ini sebagai
bahan bacaan untuk tambahan wawasan bagi para mahasiswai khususnya pada jurusan Rekam Medis Informasi Kesehatan.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tinjauan Peneliti Terdahulu
Menurut Sri Wahyuni Sitorus 2013 Tingkat kesadaran atau kepedulian tenaga medis dalam hal pengisian berkas RM masih kurang dan tingkat
pemahaman dari tenaga medis atau paramedis dalam hal pengisian berkas RM masih kurang.
Menurut Marta Simanjuntak 2013 Tingkat pengetahuan petugas rekam medis terhadap kelengkapan berkas RM yang sangat mempengaruhi adalah
tingkat pendidikan dan masa kerja. Karena semakin tinggi pendidikan seseorang maka semakin baik pula tingkat pengetahuannya dalam bekerja.
Menurut Deltanis Kasih Zebua 2015 yang sangat mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian berkas RM yaitu Pendidikan dan umur.
2.2 Pengertian Rekam Medis
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis dalam pasal 3 menyebutkan butir-butir minimal yang harus
dimuat untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat catatan dan dokumen antara lain indentitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan
jelas dan dalam bentuk tehnologi informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Menurut Gemala Hatta 2008, rekam medis adalah merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan
sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
Menurut Sofwan Dahlan 2000, latar belakang perlunya dibuat rekam medis adalah untuk mendokumentasikan semua kejadian yang berkaitan dengan
kesehatan pasien serta menyediakan media komunikasi di antara tenaga kesehatan bagi kepentingan perawatan penyakitnya yang sekarang maupun yang akan
datang. Menurut Sabarguna BS 2008 Rekam medis adalah rangkuman data pasien selama dirawat di rumah sakit, dengan harapan dan bagaimana pelayanan
seorang pasien selama dirawat dan diobati di rumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan
guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir.
2.2.1 Tujuan Rekam Medis
Rekam medis bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa
adanya dukungan dari suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit Dirjen Yanmed,
1993. Menurut Depkes RI, 1993 Dirjen Pelayanan Medis dalam buku Pedoman Pengolahan rekam medis rumah sakit di Indonesia, kegunaannya dapat dilihat dari
beberapa aspek yang dikenal dengan sebutan ALFREDS Administrative, Legal, Financial, Research, Education, Dokumentation, and Service yaitu :
1. Administrative Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Legal Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
penegakkan hukum. 3. Financial Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran layanan pada
fasilitas pelayanan kesehatan. Tanpa adanya bukti catatan tindakanpelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan. Datainformasi yang ada
dapat digunakan sebagai aspek keuangan. 4. Research Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena informasi yang dikandungnya dapat digunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
5. Education Aspek pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut datainformasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan rekam medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahanreferensi pengajaran dibidang profesi si pemakai. 6. Documentation Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban laporan rumah sakit. 7. Service Aspek Medis
Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
2.2.2 Kegunaan Rekam Medis
Menurut Dirjen Yanmed 1993, kegunaan rekam medis secara umum antara lain sebagai berikut :
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut
ambil bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatanperawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis untuk segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjungdirawat di rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. 5.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk penelitian dan
pendidikan. 7.
Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan.
2.2.3 Mutu Rekam Medis
Rekam medis yang baik dapat pula mencerminkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan Huffman,1994. Rekam medis yang bermutu juga
diperlukan untuk persiapan evaluasi dan audit medis terhadap pelayanan medis secara retrospektif terhadap rekam medis. Tanpa dipenuhinya syarat-syarat dari
mutu rekam medis ini, maka tenaga medis maupun pihak rumah sakit akan sukar membela diri di pengadilan bila terdapat tuntutan malpraktik oleh pihak pasien.
Menurut Huffman 1994, mutu rekam medis yang baik adalah rekam medis yang memenuhi indikator-indikator mutu rekam medis sebagai berikut :
1. Kelengkapan isian resume medis
2. Keakuratan 3. Tepat waktu
4. Pemenuhan persyaratan hukum Formulir rekam medis yang digunakan dan harus diisi oleh berbagai
Rumah Sakit, semua formulir harus memenuhi standar. Formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data medis yang tepat dan baik,
apabila para dokter dan staf medisnya tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan benar.
Berdasarkan Peraturaran Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 yang dimaksud dengan isi rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Data-data
yang harus dimasukkan dalam rekam medis dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit gawat darurat, unit rawat jalan dan unit rawat inap.
Uraian indikator-indikator tersebut adalah sebagai berikut: 1.
Kelengkapan isian resume medis untuk pasien rawat inap dan perawatan sekurang -kurangnya memuat Permenkes No.
269MENKESPERIII2008 yaitu :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnese sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan TP treatment planning
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila perlu
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang discharge summary
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan 12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik Ringkasan pulang discharge summary atau resume medis, harus dibuat
oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut; dan 4.
Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.
2. Keakuratan
Adalah ketepatan catatan rekam medis, dimana semua data pasien ditulis dengan teliti, cermat, tepat, dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya.
3. Tepat waktu Rekam medis harus diisi dan setelah diisi harus dikembalikan ke bagian
rekam medis tepat waktu sesuai dengan peraturan yang ada. 4. Memenuhi persyaratan hukum
Rekam medis memenuhi persyaratan aspek hukum Permenkes 2008 yaitu:
1. Penulisan rekam medis tidak memakai pensil 2. Penghapusan tidak ada
3. Coretan, ralat sesuai dengan prosedur, tanggal, dan tanda tangan 4. Tulisan harus jelas dan terbaca
5. Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan nama petugas 6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan
7. Ada lembar persetujuan Rekam medis disebut lengkap apabila:
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh doktertenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangan klinis dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokterandan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter
pembimbingnya. 4. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan yang terjadi dengan wajar seperti mencoret katakalimat yang salah dengan jalan memberikan
satu garis lurus pada tulisan tersebut. Diberi inisial singkatan nama orang yang menkoreksi tadi dan mencantumkan tanggal perbaikan dan melakukannya pada
saat itu juga serta dibubuhi paraf. 6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Boedihartono,
1991; Hatta, 2008.
2.2.4 Tanggung Jawab terhadap Rekam Medis dan Resume Medis
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis dan resume medis terhadap kemungkinan hilangnya
keterangan ataupun pemalsuan data yang ada didalam rekam medis dan resume medis atau dipergunakan oleh orang lain yang semestinya tidak diberikan izin.
Berkas rekam medis dan resume medis merupakan milik rumah sakit dan pasien, maka keberadaannya harus dijaga dan sangat berguna bagi pasien, dokter maupun
bagi rumah sakit. Oleh karena itu, maka tanggung jawab terhadap rekam medis dan resume medis tidak terlepas dari dokter yang merawat pasien, petugas rekam
medis, pimpinan rumah sakit, staf medis, dan komite medis yang uraian tanggung jawabnya adalah sebagai berikut Boedihartono, 1991 :
1. Tanggung Jawab Dokter yang Merawat Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada
dokter yang merawat. Meskipun untuk melengkapi rekam medis dapat didelegasikan kepada stafnya, namun tanggung jawab utama dari isi rekam
medis berada pada dokter yang merawat, dokter mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan keberhasilan isi rekam medis.
Disamping itu, untuk mencatat beberapa keterangan medis seperti: riwayat penyakit, pemeriksaan penyakit, pemeriksaan fisik, dan ringkasan keluar
resume, yang kemudian bisa didelegasikan kepada coasisten, asisten ahli, dan dokter lainnya namun data harus dipelajari kembali, dikorelasikan, dan
ditandatangani juga oleh dokter yang merawat. 2. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis
Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dalam mempelajari isi rekam medis. Analisis dari kelengkapan isi dimaksudkan untuk
mencari hal-hal yang kurang dan masih diragukan, dan menjamin rekam medis yang lengkap dan akurat serta sesuai dengan kebijakan dan peraturan.
3. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit
rekam medis yang meliputi ruangan, peralatan, tanaga kesehatan yang memadai. Sehingga tenaga di unit rekam medis dapat bekerja secara efektif
dalam memeriksa kembali, memuat indeks, dan penyimpanan dari semua system medis dalam waktu singkat.
4. Tanggung Jawab Staf Medis Staf medis dokter, perawat, dan tenaga kesehatan professional lainnya
yaitu : 1 Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit
2 Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit 3 Residens yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik
4 Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga paramedis non keperawatan yang sedang terlibat didalamnya antara lain: perawat,perawat gigi, bidan,tenaga
laboratorium klinik,gizi, anestesi, penata rongent, rehabilitasi medis dan lain sebagainya
5 Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih tehnologi kedokteran yang berupa tindakankonsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter
yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit Depkes RI, 1997. Semua staf medis tersebut mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian staf
medis tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan kepada pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan baik, dibuatlah peraturan-peraturan
yang akan mengatur para anggota staf medis dan membentuk komisi khusus, penunjang komite staf medis untuk melaksanakan beberapa tanggung jawab
khusus yang diperlukan. 5. Tanggung Jawab Komite Rekam Medis
Komite rekam medis bertanggung jawab untuk meninjau ulang rekam medis dalam hal penyelesaian tepat waktu, ketepatan klinis, ketepatan dan
kecukupan pelayanan pasien, pengajaran, evaluasi, penelitian, dan medicolegal. Kegiatan komite medis antara lain adalah memberikan perhatian atas kelengkapan
rekam medis, meninjau kembali formulir rekam medis guna mengurangi duplikasi informasi yang tidak penting dan mencapai keseragaman isi, bentuk dan ukuran.
Pada saat peneliti melakukan penelitian, belum berpedoman dengan KepMenkes
No.755 tahun 2011. Pada KepMenkes No.755 tahun 2011 disebutkan bahwa susunan organisasi dan keanggotaan Komite Medik terdiri dari ketua, sekretaris
dan subkomite dan sekurang-kurangnya dapat terdiri dari ketua dan sekretaris tanpa subkomite bila keterbatasan sumber daya. Subkomite terdiri dari:
1. subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis, 2. subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis; dan 3. subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika, dan
perilaku profesi staf medis. Menurut Huffman 1991, tinggi rendahnya mutu rekam medis dan resume
medis sangat dipengaruhi faktor-faktor sumber daya dalam rumah sakit, termasuk antara lain tenaga, sarana, metode, tehnologi yang digunakan, dan pembiayaan.
Interaksi pemanfaatan sumber daya rumah sakit yang digerakkan melalui proses dan prosedur tertentu akan menghasilkan mutu rekam medis yang baik pula
dengan indikator-indikator rekam medis yang lengkap, akurat, tepat waktu, dan memenuhi persyaratan aspek hukum untuk menunjang jasa pelayanan kesehatan
rumah sakit. Mutu rekam medis dan resume medis dapat ditingkatkan, dan diperlukan 3 tiga unsur, sebagai berikut :
1. Kelengkapan dari Rekam Medis dan Resume Medis Kelengkapan rekam medis dan resume medis diperiksa oleh sub bagian
rekam medis, jika tidak lengkap akan diberikan kesempatan berupa formulir untuk diisi oleh dokter yang bersangkutan.
2. Validitas Kesahihan dari Isi Rekam Medis dan Resume Medis
Isi rekam medis harus jelas, singkat, benar, dan tepat waktu. Isi rekam medis diperiksa oleh panitia rekam medis dan mutukualitasnya tergantung dokter
yang merawatnya, dan keahliannya dinilai oleh sesama dokter. 3. Adanya Sanksi untuk Dokter yang Alpha
Setiap peraturan tanpa adanya sanksi, maka tidak akan jalan. Ini berlaku untuk bagian rekam medis dan unit lain. Peringatan dengan teguran, peringatan
dengan tertulis hingga tindakan administratif. Mengingat pentingnya kegunaan rekam medis dan keterlambatan pengembalian berkas rekam medis akan
mempersulit tindakankegiatan bagian unit fungsional rumah sakit yang bersangkutan keterlambatan rekam medis yang berlarut akan menyebabkan
hilangnya berkas tersebut, dikutip dari Budiarso 2007, seperti penelitian yang dilakukan di suatu rumah sakit di London oleh Bernard Benyamin 1980, bahwa
7 hilangnya berkas rekam medis disebabkan oleh kasus keterlambatan pengambilan berkas rekam medis berlanjut dan tidak mendapat perhatian dari
pihak pengelola rumah sakit. Hilangnya berkas lengkap medis selain dapat menjadi permasalahan
hukum dikemudian hari juga berdampak kepada hilangnya kesempatan pihak rumah sakit untuk mengklaim pelayanan yang telah dilakukan terutama untuk
pasien dengan menggunakan asuransi. Unit rawat inap rumah sakit adalah salah satu unit pengguna rekam medis ,
dokumen rekam medis digunakan untuk mencatat semua kegiatan pelayanan pasien yang dilakukan di unit tersebut. Proses pengobatan dan terapi lainnya
yang diberikan akan dicatat dalam berkas rekam tersebut, serta pemantauan
kondisi pasien setiap saat yang terjadi. Dokter mempunyai peranan besar dalam penanganan dan pencatatan dalam berkas rekam medis tersebut. Permasalahan
dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada
sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan ,akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu.
Saat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI, namun pedoman tersebut hanya mengatur rekam
medis rumah sakit. Dokter yang menangani pasien di ruang rawat inap mempunyai kontribusi yang besar terhadap lengkapnya pencatatan pengisian
rekam medis, karena peranan dokter terhadap pengisian rekam medis akan mempengaruhi proses pelayanan di rumah sakit yang bersangkutan.
Pengisian yang bertahap akan mempermudah dan mempercepat pembuatan resume akhir perawatan, hal tersebut dimaklumi karena kelengkapan
data yang tercantum dalam rekam medis memperlihatkan tindakan yang diberikan kepada pasien, sehingga jika terdapat sebagian tindakan pelayanan yang tidak
tercatat dalam rekam medis maka dokter dalam membuat kesimpulan akhir akan mendapatkan kesulitan. Fungsi rumah sakit salah satunya adalah dalam
meningkatkan mutu, cakupan, dan efisiensi pelaksanaan rujukan medis dan rujukan kesehatan secara terpadu serta meningkatkan dan memantapkan
manajemen rumah sakit maka kegiatan-kegiatan perencanaan, pergerakan, pelaksanaan, pengendalian, dan penilaian harus mencapai tujuan yang telah
ditetapkan dengan tujuan meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan.
2.2.5 Rekam Medis Berisikan Diagnosis
Diagnosis adalah klasifikasi seseorang berdasarkan suatu penyakit yang dideritanya atau satu abnormalitas yang diidapnya. Batasan mengenai diagnosis
dalam ICD - 10 adalah diagnosis berarti, penyakit, cidera, cacat, keadaan masalah terkait kesehatan. Diagnosis utama adalah kondisi yang setelah pemeriksaan
ternyata penyebab utama admission pasien ke rumah sakit untuk di rawat. Diagnosis sekunder adalah masalah kesehatan yang muncul pada saat episode
keperawatan kesehatan, yang mana kondisi itu belum ada di pasien. Setiap diagnosis harus mengandung kekhususan dan etiologi. Apabila
dokter tidak dapat menemukan yang khusus atau etiologi karena hasil pemeriksaan rontgen, tes laboratorium serta pemeriksaan lain tidak dimasukkan,
maka pernyataan harus dibuat sedemikian rupa yang mampu menyatakan simptom dan bukan penyakitnya, diagnosis harus dijelaskan sebagai meragukan
atau tidak diketahui Huffman, 1994. Menurut Depkes-RI, 1997, Penetapan diagnosis pada pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter.
Diagnosis yang ada di dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada ICD-10. Faktor-faktor yang mempengaruhi
hasil pengkodean diagnosis sangat penting untuk diperhatikan agar kode diagnosis yang dihasilkan sesuai dengan ICD10. Faktor-faktor tersebut adalah
tenaga medis, tenaga pengkode dan tenaga kesehatan lainnya. Oleh karena manajemen rumah sakit dan pemberi pelayanan kesehatan
PPK lainnya diharapkan kerja keras untuk mensosialisasikan program
Jamkesmas, Askes dilingkungan internal agar terjadi pelayanan kesehatan yang terkendali mutu dan biaya.
2.2.6 Pengkodean Coding Rekam Medis
Informasi diagnosis tidak akan bermanfaat apabila belum diolah untuk itu perlu dilakukan pengkodean. Koding menurut Depkes RI 1997 adalah memuat
kode atas diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku yang bertujuan untuk mempermudah pengelompokan penyakit dan operasi yang dapat
dituangkan dalam bentuk angka. Tujuan koding menurut AHIMA American Health Information Management Association 1986 selain digunakan untuk
klaim asuransi kesehatan, kode pada data digunakan untuk evaluasi proses dan hasil perawatan kesehatan. Kode data juga digunakan oleh pihak internal dalam
institusi untuk aktifitas kualitas manajemen, casemix, perencanaan, pemasaran, administrasi lain dan Penelitian.
Menurut Bowman 1992 dan Huffman 1994, pengkodean adalah penggolongan data dan memberikan penyajian untuk data itu. Pengkodean
dilakukan dengan berbagai alasan. Alasan utama adalah untuk memudahkan pengambilan kembali informasi menurut hasil diagnosis. Pengkodean selalu
ditinjau ulang dari data pasien tersebut. Faktor-faktor yang menyebabkan kesalahan pengkodean Bowman, 1992
1. Kegagalan peninjauan seluruh catatan 2. Pemilihan diagnosis utama yang salah
3. Pemilihan kode yang salah 4. Mengkode diagnosis atau prosedur yang salah oleh karena isi catatan
5. Kesehatan didalam memasukkan kode ke dalam database atau pada tagihan Beberapa elemen pengkodean yang harus dievaluasi dalam menetapkan
kualitas data pengkodean Bowman, 1992: 1. Reliability, yaitu hasil yang sama akan diperoleh apabila dilakukan beberapa
kali usaha, contoh: beberapa petugas pengkodean dengan rekam medis yang sama akan menghasilkan hasil pengkodean yang sama pula.
2. Validity, yaitu hasil pengkodean yang mencerminkan keadaan pasien dan prosedur yang diterima pasien.
3. Completeness, Sebuah rekam medis belum bisa dikatakan telah dikode apabila hasil pengkodean tidak mencerminkan semua diagnosis dan prosedur yang
diterima pasien. 4. Timeliness, Dokumen rekam medis dapat dikode dengan hasil yang dapat
dipercaya, benar dan lengkap, tetapi tidak dengan tepat waktu maka rekam medis tidak dapat digunakan untuk pengambilan kembali dokumen atau penagihan biaya
perawatan. Tugas dan tanggung jawab dokter INA-CBG’s sesuai DepKes-RI 2011
antara lain untuk menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan sekunder sesuai dengan ICD-10 serta menulis seluruh prosedur atau tindakan yang telah
dilaksanakan dan membuat resume medis secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit dalam satu episode perawatan.
2.3 Manajemen Klaim
Menurut Ilyas Yaslis 2003, manajemen klaim merupakan fungsi yang sangat penting dalam bisnis asuransi, pada dasarnya pengaturan dan pengelolaan
proses klaim insured peserta asuransi dan klaim provider pemberi pelayanan kesehatan kepada asuradur perusahaan asuransi. Unit manajemen klaim sangat
berperan dalam menentukan suatu klaim harus dibayar segera, ditunda, atau ditolak. Secara tidak langsung, unit ini sangat berpengaruh dalam menentukan
arus kas keuangan perusahaan. Manajemen Klaim pada dasarnya melaksanakan dua fungsi, yaitu fungsi claim administration administrasi klaim dan claim
procesing proses klaim.
2.3.1 Verifikasi Klaim
Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan pemberi pelayanan yang ditunjuk oleh pelaksana verifikasi dengan mengacu
kepada standar penilaian klaim. Tujuan dilaksanakan verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program jaminan kesehatan masyarakat miskin
yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. Verifikasi program jaminan kesehatan masyarakat Depkes, RI 2011, meliputi :
1. Verifikasi administrasi kepesertaan; kartu peserta, normor surat keabsahan peserta dan surat rujukan.
2. Administrasi pelayanan; diagnosis penyakit, tindakan medis, bukti pelayanan,tanda tangan dokter, tanda tangan komite medis untuk severity level 3.
3. Administrasi keuangan; bukti pembayaran tarif tindakan dan form paket INACBG’s.
Menurut Ilyas 2003, proses klaim adalah serangkaian kegiatan untuk meneliti bagaimana pelayanan yang komplek diberikan kepada peserta dan
bagaimana Pemberi Pelayanan Kesehatan PPK mendapatkan pembayaran mulai klaim diterima sampai dengan klaim dibayarkan atau ditolak. Tahapan prosesi
klaim menurut Ilyas 2003 terdiri dari : 1. pengecekan terhadap berkas-berkas yang diajukan,
2. telaah dan verifikasi klaim seperti keabsahan peserta, kelengkapan tanda tangan yang memeriksa, kesesuaian pelayanan, batasan biaya, kesesuaian tindakan,
kewajaran diagnosa dan jenis obat. Proses pengajuan klaim dilaksanakan dengan tahapan sebagai berikut:
1. PPK menyiapkan dan menyampaikan dokumen klaim berupa bukti pelayanan dengan tarif PPK kepada verifikator PPK.
2. verifikator PPK melakukan penilaian kelaikan terhadap dokumen klaim dari PPK meliputi kepesertaan, laik medik dan laik bayar sesuai dengan standar
Pedoman Pelaksanaan Manlak tahun 2010, 3. verifikator PPK mengirimkan kembali hasil verifikasinya kepada PPK,
4. PPK melakukan perbaikan dan melengkapi dokumen apabila ada catatan dari virifikator,
5. PPK mengajukan klaim ke Provider PT.ASKES yang telah ditandatangani bersama Provider Peserta Dokumen Klaim Dokumen Klaim Provider Relation
Registrasi Klaim Validitas Validitas Perbaikan Pembayaran Klaim Analisa Klaim Validitas Perbaikan Pembayaran Klaim Payment Asuransi kordinator
verifikator, disertai catatan dari verifikator PPK jika ada ketidak sesuaian dengan ketentuan,
6. Verifikator PT.ASKES verivikator independent melakukan verifikasi atas klaim yang diajukan PPK untuk mendapatkan otoritas pembayaran,
7. verifikator PT.ASKES memberikan umpan balik kepada melalui Tim Pengelola terhadap dokumen klaim yang belum final,
8. verifikator PT.ASKES akan membayarkan jumlah klaim yang menurut mereka sudah sesuai dengan hasil verifikator mereka tanpa menunggu ataupun
mendapat penyelesaian kekurangan dokumen dari tim pengelola PPK. Menurut Ilyas Yaslis 2003, akibat tidak lengkapnya rekam medis unit
klaim independen memberikan rekomendasi antara lain : 1. Klaim ditolak seluruhnya, hal ini dikarenakan apabila terjadi pelayanan
kesehatan yang diterima tidak dijamin atau karena ditemukan ketidakwajaran dalam pengajuan klaim.
2. Klaim diterima sebagian, apabila sebagian tagihan klaim yang diajukan, tidak dijamin dalam ketentuan yang berlaku.
3. Klaim ditangguhkan penyelesaiannya, biasanya pada klaim yang persyaratannya belum lengkap dan memerlukan penyelesaian dua pihak.
4. Klaim diterima secara keseluruhan, bila klaim tersebut wajar dan semua persyaratan klaim telah dipenuhi.
2.3.2 Biaya Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit
Biaya menurut Trisnatoro 2006 merupakan hal penting untuk analisis dan pengendalian biaya, seperti faktor tingkat pengeluaran dan jumlah produksi
pelayanan yang berdampak terhadap biaya. Biaya adalah pengeluaran keuangan yang diperlukan dalam melakukan kegiatan bisnis, lembaga Pemerintah, atau
Organisasi yang terlibat dalam transaksi keuangan. Menurut Wolper 2001, pengelompokan biaya terdiri dari:
1 biaya tidak langsung yaitu biaya yang tidak berkaitan dengan perawatan langsung, dikaitkan dengan pusat-pusat biaya seperti: administrasi dan umum,
depresiasi penyusutan, utility kegunaan, kerumahtanggaan, 2 biaya langsung mencakup radiologi, laboratorium, kamar operasi, kamar
darurat serta perawatan rutin.
2.3.3 Rawat Inap
Menurut Andjou 2007, rawat inap opname adalah pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi observasi, diagnosa, pengobatan, keperawatan,
rehabilitasi medik dengan menginap di ruang rawat inap pada sarana kesehatan rumah sakit Pemerintah dan swasta, serta Puskesmas perawatan dan rumah
bersalin, yang oleh karena penyakitnya penderita harus menginap. Menurut Sabarguna 2008, biaya rawat inap terdiri dari beberapa harga akibat dari
pelayanan seperti : biaya pemanfaatan, biaya akomodasi, biaya tindakan, dan biaya obat. Ruang rawat inap suatu bagian di rumah sakit sudah sangat mirip
dengan kamar-kamar hotel. Pasien yang berobat jalan di unit rawat inap, akan mendapatkn surat rawat dari dokter yang merawatnya, apabila pasien tersebut
memerlukan perawatan di dalam rumah sakit, atau menginap di rumah sakit.
2.4 Mutu Pelayanan 2.4.1 Pengertian Mutu Pelayanan Kesehatan
Mutu pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan yang sesuai dengan tingkat
kepuasan rata-rata serta penyelenggaraan sesuai dengan standart dan kode etik profesi Azrul Azwar, 1996
Mutu pelayanan kesehatan adalah suatu langkah ke arah peningkatan pelayanan kesehatan yang baik untuk individu maupun populasi sesuai dengan
keluaran outcome kesehatan yang diharapkan dan sesuai dengan pengetahuan professional terkini. Pemberi pelayanan kesehatan harus mencerminkan ketepatan
dari penggunaan pengetahuan terbaru secara ilmiah, klinis, teknis, interpersonal, manual, kognitif, organisasi, dan unsur-unsur manajemen pelayanan kesehatan.
Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, 2008.
Pelayanan kesehatan, baik di puskesmas, rumah sakit, atau institusi pelayanan kesehatan lainnya, merupakan suatu sistem yang terdiri dari berbagai
komponen yang saling terkait, saling tergantung, dan saling mempengaruhi antara satu dengan yang lainnya. Mutu pelayanan kesehatan di puskesmas dan rumah
sakit adalah produk akhir dari interkasi dan ketergantungan yang antara berbagai komponen atau aspek pelayanan. Komponen pelayanan tersebut terdiri dari
masukan input, proses, dan hasil outcome.
2.4.2 Faktor- Faktor yang Mempengaruhi Mutu Pelayanan
Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi mutu yaitu : 1. Man yaitu kemajuan teknologi, memerlukan pekerja yang spesialis yang
semakin banyak pula. 2. Money yaitu meningkatnya kompetisi disegala bidang memerlukan penyesuaian
pembiayaan yang luar biasa termasuk untuk mutu. 3. Materialis yaitu bahan-bahan yang semakin terbatas dan berbagai jenis material
yang diperlukan. 4. Machines dan Mechanization yaitu selalu perlu penyesuaian seiring dengan
kebutuhan kepuasan pelanggan. 5. Modern Information Methods yaitu kecepatan kemajuan teknologi komputer
yang harus diikuti selalu. 6. Markets yaitu tuntutan pasar yang semakin tinggi dan luas.
7. Management yaitu tanggung jawab manajemen mutu oleh pelayanan. 8. Motivation yaitu peningkatan mutu yang kompleks perlu kesadaran mutu bagi
pekerja-pekerja. 9. Mounting Product Requirement yaitu persyaratan produk yang meningkat yang
dimana pelanggan perlu penyesuaian mutu terus menerus.
2.5 Kerangka Konsep
Kerangka konsep dalam penelitian ini bertujuan untuk menganalisa kelengkapan dokumen rekam medis pasien rawat jalan terhadap mutu pelayanan
dirumah sakit. Dari uraian kerangka teoritis dari kedua variabel penelitian yakni tinjauan kelengkapan berkas rekam medis terkait klaim asuransi kesehatan, guna
meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit yang baik, disebabkan data-data yang terdapat di dalam dokumen rekam medis lengkap dan tidak menimbulkan
hambatan bagi pelayanan di rumah sakit dan mengakibatkan mutu pelayanan dirumah sakit baik.
Maka dapat dikatakan bahwa mutu pelayanan dirumah sakit akan semakin baik ketika dokumen rekam medis lengkap.
Variabel Independen Variabel dependen
Kelengkapan pengisian BRM: 1. Identitas pasien
2. Pemeriksaan penunjang 3. Resume medis
Penyelesaian klaim asuransi kesehatan guna penigkatan
mutu pelayanan kesehatan. 1. Sumber daya manusia
2. Pemeliharaan dokumen rekam medis untuk
peningkatan mutu yang baik.
Keterangan : : Variabel yang diteliti
: Hubungan
Gambar 2.1 Kerangka Konsep Penelitian
Jadi, berdasarkan kerangka konsep dari variabel independen dan variabel dependen akan menghasilkan mutu pelayanan kesehatan yang baik.
BAB III METODE PENELITIAN
3.1 Metode Penelitian
