2.3 Manajemen Klaim
Menurut Ilyas Yaslis 2003, manajemen klaim merupakan fungsi yang sangat penting dalam bisnis asuransi, pada dasarnya pengaturan dan pengelolaan
proses klaim insured peserta asuransi dan klaim provider pemberi pelayanan kesehatan kepada asuradur perusahaan asuransi. Unit manajemen klaim sangat
berperan dalam menentukan suatu klaim harus dibayar segera, ditunda, atau ditolak. Secara tidak langsung, unit ini sangat berpengaruh dalam menentukan
arus kas keuangan perusahaan. Manajemen Klaim pada dasarnya melaksanakan dua fungsi, yaitu fungsi claim administration administrasi klaim dan claim
procesing proses klaim.
2.3.1 Verifikasi Klaim
Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan pemberi pelayanan yang ditunjuk oleh pelaksana verifikasi dengan mengacu
kepada standar penilaian klaim. Tujuan dilaksanakan verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program jaminan kesehatan masyarakat miskin
yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. Verifikasi program jaminan kesehatan masyarakat Depkes, RI 2011, meliputi :
1. Verifikasi administrasi kepesertaan; kartu peserta, normor surat keabsahan peserta dan surat rujukan.
2. Administrasi pelayanan; diagnosis penyakit, tindakan medis, bukti pelayanan,tanda tangan dokter, tanda tangan komite medis untuk severity level 3.
3. Administrasi keuangan; bukti pembayaran tarif tindakan dan form paket INACBG’s.
Menurut Ilyas 2003, proses klaim adalah serangkaian kegiatan untuk meneliti bagaimana pelayanan yang komplek diberikan kepada peserta dan
bagaimana Pemberi Pelayanan Kesehatan PPK mendapatkan pembayaran mulai klaim diterima sampai dengan klaim dibayarkan atau ditolak. Tahapan prosesi
klaim menurut Ilyas 2003 terdiri dari : 1. pengecekan terhadap berkas-berkas yang diajukan,
2. telaah dan verifikasi klaim seperti keabsahan peserta, kelengkapan tanda tangan yang memeriksa, kesesuaian pelayanan, batasan biaya, kesesuaian tindakan,
kewajaran diagnosa dan jenis obat. Proses pengajuan klaim dilaksanakan dengan tahapan sebagai berikut:
1. PPK menyiapkan dan menyampaikan dokumen klaim berupa bukti pelayanan dengan tarif PPK kepada verifikator PPK.
2. verifikator PPK melakukan penilaian kelaikan terhadap dokumen klaim dari PPK meliputi kepesertaan, laik medik dan laik bayar sesuai dengan standar
Pedoman Pelaksanaan Manlak tahun 2010, 3. verifikator PPK mengirimkan kembali hasil verifikasinya kepada PPK,
4. PPK melakukan perbaikan dan melengkapi dokumen apabila ada catatan dari virifikator,
5. PPK mengajukan klaim ke Provider PT.ASKES yang telah ditandatangani bersama Provider Peserta Dokumen Klaim Dokumen Klaim Provider Relation
Registrasi Klaim Validitas Validitas Perbaikan Pembayaran Klaim Analisa Klaim Validitas Perbaikan Pembayaran Klaim Payment Asuransi kordinator
verifikator, disertai catatan dari verifikator PPK jika ada ketidak sesuaian dengan ketentuan,
6. Verifikator PT.ASKES verivikator independent melakukan verifikasi atas klaim yang diajukan PPK untuk mendapatkan otoritas pembayaran,
7. verifikator PT.ASKES memberikan umpan balik kepada melalui Tim Pengelola terhadap dokumen klaim yang belum final,
8. verifikator PT.ASKES akan membayarkan jumlah klaim yang menurut mereka sudah sesuai dengan hasil verifikator mereka tanpa menunggu ataupun
mendapat penyelesaian kekurangan dokumen dari tim pengelola PPK. Menurut Ilyas Yaslis 2003, akibat tidak lengkapnya rekam medis unit
klaim independen memberikan rekomendasi antara lain : 1. Klaim ditolak seluruhnya, hal ini dikarenakan apabila terjadi pelayanan
kesehatan yang diterima tidak dijamin atau karena ditemukan ketidakwajaran dalam pengajuan klaim.
2. Klaim diterima sebagian, apabila sebagian tagihan klaim yang diajukan, tidak dijamin dalam ketentuan yang berlaku.
3. Klaim ditangguhkan penyelesaiannya, biasanya pada klaim yang persyaratannya belum lengkap dan memerlukan penyelesaian dua pihak.
4. Klaim diterima secara keseluruhan, bila klaim tersebut wajar dan semua persyaratan klaim telah dipenuhi.
2.3.2 Biaya Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit
Kategori