Rehabilitasi Jantung Paska Infark Miokard
REHABILITASI JANTUNG PASKA INFARK MIOKARD
OLEH : ANGGIA CHAIRUDDIN LUBIS
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULER
FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 2009
Universitas Sumatera Utara
REHABILITASI JANTUNG PASKA INFARK MIOKARD
Definisi rehabilitasi jantung menurut World Health Organization (WHO) adalah ‘gabungan dari beberapa aktifitas dan intervensi yang dibutuhkan untuk memastikan tercapainya kondisi fisik, mental dan sosial terbaik yang dapat diraih, sehingga penderita dengan kelainan kronik ataupun yang telah melewati fase akut kelainan kardiovaskular dapat mencapai atau melanjutkan kehidupan sosial yang selayaknya, dan berperan aktif dalam kehidupan, dengan usahanya sendiri’.1, 2, 3 Definisi dari WHO juga memfokuskan aspek pengobatan penyakit kronis, seperti pada penyakit jantung iskemik, yang dalam perkembangan kesehatannya harus dengan usaha penderita sendiri. Dalam praktek modern dunia kesehatan, para pasien telah menjadi partner dalam usaha peningkatan status kesehatan. 2
Rehabilitasi Jantung hingga saat kini semakin dikenali sebagai bagian yang tidak terpisahkan dan berkelanjutan dalam perawatan kelainan kardiovaskular. Rujukan untuk suatu rehabilitasi jantung merupakan indikasi kelas I (berguna dan efektif) pada hampir seluruh pedoman klinis tata laksana kelainan jantung, yang melingkupi Infark Miokard dengan ST‐elevasi 4,Angina tidak stabil / Infark Miokard tanpa ST elevasi5, Angina Kronik Stabil6, PCI 7/ Operasi CABG8, Gagal Jantung9, Kelainan Katup Jantung10, Kelainan Arteri Perifer11 dan prevensi kardiovaskular pada wanita12. Meski begitu secara tradisional program rehabilitasi jantung dipersiapkan untuk penderita paska infark miokard dan penderita penyakit jantung koroner yang telah menjalani revaskularisasi. 13,14
Dr. Irving Zola mengilustrasikan praktek kardiologi di dunia modern secara sangat baik, yaitu “Terkadang saya merasa seperti ini. Ketika saya berdiri di pinggiran sebuah sungai, dan saya mendengar jeritan tangis dari seseorang yang tenggelam. Maka saya terjun ke sungai tadi, meletakkan tangan saya di pundaknya, menariknya ke tepian, dan memberikan pernafasan bantuan. Ketika orang tadi baru saja bernafas spontan
Universitas Sumatera Utara
kembali, sekali lagi terdengar tangisan minta tolong dari orang lain yang tenggelam. Maka saya kembali loncat ke sungai, meraihnya, menariknya ke tepian, serta memberikan pernafasan buatan, dan begitu ia benafas kembali terdengar tangisan lainnya. Kembali saya loncat ke sungai, meraihnya, menarik ke tepian, memberikan pernafasan buatan dan terdengar lagi tangisan lainnya. Hal ini terjadi berulang‐ulang tanpa akhir. Anda tahu, karena begitu sibuknya saya harus loncat ke sungai, meraih dan menarik kek tepian, serta memberikan pernafasan buatan, hingga saya tidak punya waktu untuk melihat ke hulu sungai apa yang menyebabkan semua orang tadi terdorong ke dalam sungai.” 15 Ilustrasi ini sangat sesuai untuk menggambarkan angka mortalitas dan morbiditas oleh penyakit jantung koroner yang tinggi, sementara latar belakang dari proses terjadinya acap kali terabaikan. Meski angka mortalitas yang disebabkan oleh penyakit jantung koroner sudah mengalami penurunan, di sisi lain hal ini juga meningkatkan jumlah penderita paska infark miokard yang selamat, dan membutuhkan perhatian khusus dalam prevensi sekunder paska infark miokard. 11 Meski peran dari rehabilitasi jantung telah sangat banyak didokumentasikan serta dipromosikan oleh berbagai lembaga kesehatan, ternyata rujukan dan penggunaan fasilitas rehabilitasi jantung hingga kini masih di bawah harapan, dan menjadi permasalahan baru. 1,2, 13 Rehabilitasi Jantung pada Infark Miokard
Tujuan dari suatu rehabilitasi jantung adalah untuk meminimalisasi efek samping secara fisiologis maupun psikologis dari penyakit jantung, untuk menurunkan angka meninggal mendadak, infark ulangan, untuk mengurangi gejala penyakit jantung, untuk menstabilkan atau memutar balikkan proses atherosklerosis, dan mengembalikan status psikologis penderitanya. Dalam pelaksanaan rehabilitasi jantung diarahkan oleh dokter, tetapi pelaksanaannya dapat dilakukan oleh berbagai praktisi profesional kesehatan. 1,8
Rehabilitasi Jantung sendiri terbagi lagi dalam 4 fase, yaitu: Fase I : fase perawatan di rumah sakit
Universitas Sumatera Utara
Tujuan dari rehabilitasi pada fase ini adalah untuk mempercepat proses pemulihan, dan meminimalisasi resiko dari istirahat berkepanjangan dan immobilisasi, seperti deep vein thrombosis dan pelemahan otot. Meskipun secara psikologis merupakan fase yang sangat rawan, periode ini merupakan peluang yang sangat baik untuk memulai perubahan gaya hidup, seperti berhenti merokok. Penelitian mengindikasikan pemberian informasi / edukasi yang berkaitan dengan kesehatan pada fase ini terbatas, hingga dibutuhkan penjelasan lebih lanjut pada fase‐fase beikutnya. Fase II : fase segera setelah keluar dari rumah sakit Puncak kecemasan terjadi pada saat atau sesaat setelah pulang dari rumah sakit. Perencanaan yang buruk pada fase ini sering berakibat pasien tidak dalam dukungan yang baik. Beberapa masalah yang bersifat mengancam jiwa, seperti iskemi miokard yang berulang, munculnya gejala gagal jantung, dan terkadang aritmia jantung dapat mengacaukan program rehabilitasi. Program tim rehabilitasi jantung yang tertata baik dapat meminimalisasi kecemasan, dan memberikan tanggapan yang tepat untuk setiap kondisi spesifik yang disebutkan sebelumnya. Fase ini biasanya dijalankan selama 2 – 3 bulan. Fase III : fase formal program rehabilitasi terstruktur Program‐program rehabilitasi paling banyak dipersiapkan untuk fase ini. Berbagai keahlian khusus seperti fisioterapi, latihan fisiologi, ahli farmasi, ahli diet, perawat jantung dan psikologi klinis dapat dipergunakan untuk program modifikasi gaya hidup. Banyak program yang difokuskan untuk latihan fisik, yang dipergunakan untuk meningkatkan kesegaran fisik dan gaya hidup sehat secara umum. Tapi yang sangat disayangkan, banyak program yang tertunda hingga 6‐8 minggu setelah kejadian insiden jantung. Edukasi pasien dan latihan rehabilitasi fisik progresif paling ideal dimulai sesaat setelah fase I. Fase ini biasanya dijalankan 6 ‐ 12 bulan. Fase IV : fase perawatan jangka panjang Setelah melewati intervensi formal pada fase III, maka fase ini memfokuskan pada perawatan jangka panjang seumur hidup untuk menjaga gaya hidup sehat, dan menghindari kemunduran dari target‐target yang sebelumnya telah tercapai, seperti
Universitas Sumatera Utara
tingkat tingkat kesegaran fisik, mempertahankan berat badan, dan melanjutkan stop merokok. Banyak penelitian menunjukkan kesulitan dalam pelaksanaan perawatan jangka panjang.14,16
Rehabilitasi Jantung adalah suatu intervensi yang sangat bervariasi, melingkupi proses pendidikan, perubahan gaya hidup, latihan fisik dan dukungan psikologis terhadap penderita penyakit jantung koroner serta pasangan hidup / keluarganya, dan turut melibatkan berbagai tenaga ahli profesional. Rehabilitasi modern biasanya terdiri dari 3 tahap, rehabilitasi pasien rawat inap, dilanjutkan dengan rehabilitasi setelah rawat jalan dan kemudian perawatan seumur hidup. 14,16 Rehabilitasi Pasien Rawat Inap Pada tahap ini harus dilakukan edukasi terhadap pasien segala sesuatu mengenai penyakitnya, dan pasien harus segara dilatih untuk duduk di kursi dan mencoba untuk berjalan beberapa langkah meskipun pasien masih dalam di ruang perawatan intensif, dan setelah keluar dari ruangan intensif aktifitas fisik dapat ditingkatkan secara bertahap ke arah kehidupan normalnya bila tidak diserta gejala.16 Rehabilitasi jantung dilanjutkan dengan latihan fisik, yang pada kasus tanpa komplikasi dapat dimulai setelah 4 – 6 hari, dan lebih aman 1 – 2 minggu setelah infark myokard. Komplikasi dari aktifitas terhadap infark miokard mencakup ruptur jantung, terbentuknya aneurysma, perluasan daerah infark, gagal jantung dan aritmia. Sebelum dilaksanakannya latihan fisik harus dilakukan seleksi terlebih dahulu untuk kontraindikasi latihan fisik. 16
Protokol pelaksanaan latihan fisik rehabilitasi jantung pada penderita paska infark myokard bersifat submaksimal atau dibatasi terhadap keluhan. Protokol submaksimal memiliki hasil akhir yang telah ditentukan, yaitu denyut jantung maksimal 120 denyut per menit atau 70 % dari perkiraan denyut jantung maksimal, atau setinggi 5 METs. Tes yang dibatasi gejala dibentuk untuk terus melaksanakan latihan hingga
Universitas Sumatera Utara
munculnya tanda dan gejala yang memaksa dihentikannya tes, protokol yang paling
sering dipergunakan adalah modified Bruce, modified Naughton dan Bruce standar. 3
Tabel 1. Kontraindikasi untuk tes Latihan Fisik 19
Infark Myokard Akut
CHF yang tidak terkontrol
Angina Pectoris tidak stabil
Perikarditis atau myookarditis akut
Emboli paru
Diabetes yang tidak terkontrol
Thrombus intrakardiak
Penyakit sistemik akut atau demam
Aorta stenosis sedang‐ berat
Stress emosional yang signifikan
Aritmia ventrikel yang tidak tekontrol
Tekanan darah diastolic >120 mmHg atau
Aneurysma ventrikel yang mambesar
tekanan darah sistolik >200 mmHg
Rehabilitasi Pasien Rawat Jalan
Setelah dipulangkan dari perawatan, pasien akan menjalani program rehabilitasi
selanjutnya yang disusun oleh tim rehabilitasi profesional. Program pada tahap ini
mencakup fase II dan fase III, di mana dalam pelaksanaannya melingkupi latihan fisik,
perubahan faktor resiko dan perubahan gaya hidup. Pada fase ini program juga
disesuaikan dengan hasil evaluasi awal, dan dalam perjalanannya juga disesuaikan
dengan perkembangan pasien. 16
Latihan Fisik
Latihan fisik didefinisikan sebagai mempertahankan kebiasaan beraktifitas fisik,
pada tingkatan yang lebih berat dari yang biasanya dikerjakan. Selama latihan fisik
didapati beberapa kompensasi kardiovaskular, sebagai tanggapan dari rangsangan yang
muncul. Pusat pengendalian system kardiovaskular yang terletak di medulla
ventrolateral akan memberikan respon terhadap rangsangan dari sentral maupun
periferal. Rangsangan sentral dapat berasal dari pusat somatometer, sementara
rangsangan periferal dihasilkan oleh mekanoreseptor (otot, sendi dan sistem pembuluh
darah), kemoreseptor (otot dan sistem pembuluh darah) serta baroreseptor (sistem
pembuluh darah). Latihan fisik akan meningkatkan denyut nadi secara cepat melalui
rangsangan pada otot mekanoreseptor dan penekanan respon vagal, selanjutnya
Universitas Sumatera Utara
rangsangan simpatis dan katekolamin juga akan berperan. Isi sekuncup juga akan mengalami peningkatan karena meningkatnya darah balik dan pengaruh langsung dari neurohormonal. Peningkatan denyut jantung dan isi sekuncup tentunya akan diikuti dengan peningkatan curah jatung, dan pengisian dari ventrikel. 3,17
Program latihan fisik dapat disusun untuk meningkatkan kekuatan otot, katahanan otot, ataupun performa dinamis. Latihan Isometrik melibatkan pembentukan tegangan otot terhadap tahanan dengan pergerakan yang minimal atau tanpa pergerakan. Meski latihan ini meningkatkan massa otot tetapi tidak memberikan manfaat terhadap jantung. Latihan isometrik lebih meningkatkan tekanan terhadap jantung daripada peningkatan aliran ke jantung, aliran tidak dapat banyak meningkat karena adanya tekanan yang lebih tinggi pada aktifitas otot. Latihan dinamik, atau latihan isotonik, melibatkan pergerakan banyak otot yang berirama, dan membutuhkan peningkatan curah jantung, ventilasi dan oksigen. Jenis latihan seperti ini secara umum menyebabkan perubahan pada jantung . Contoh latihan dinamik adalah bersepeda, jogging, lari, renang, dan lainnya. Setiap latihan aerobik harus jeli mempertimbangkan jenis latihan, durasi, intensitas dan frekuensi. Latihan yang baik dilakukan dengan frekuensi 3 – 5 kali seminggu, dengan durasi 30 – 60 menit dan intensitas setidaknya 50 % dari kemampuan maksimal mengambil oksigen tiap individu dan menghabiskan setidaknya 3000 kkal setiap sesinya. 18
Tabel 2. Jenis‐jenis latihan fisik 17
Isotonic
Alternative
Dynamic
Terminology
Running
Example
Greatest
Oxygen Uptake
Greatest
Cardiac Output
Greatest decrease
Peripheral
Decreases
Resistance
Isometric Static Static handgrip Least Least Least decrease Increases
Resistance Resistive Weight lifting Intermediate Intermediate Intermediate Increases
Universitas Sumatera Utara
Blood Pressure Tujuan dari dilakukannya latihan fisik paska infark miokard adalah untuk menilai kapasitas fungsional, menentukan jenis latihan yang diberikan, evaluasi perlunya modifikasi pengobatan, menentukan prognosa dan perlu tidaknya dilakukan intervensi. Aritmia ventrikel yang tidak terlihat pada istirahat dapat muncul pada saat latihan. Respon pasien terhadap latihan, kapasitas kerja dan keterbatasan pasien dapat dievaluasi sebelum memulangkan pasien. Proses latihan fisik ini sangat berguna sebelum memberikan instruksi latihan pasien di rumah, untuk menjelaskan kepada penderita mengenai status terbarunya dan untuk melihat resiko komplikasi. Semua data ini sangat berguna sebagai dasar dalam menganjurkan pasien melanjutkan atau meningkatkan aktifitasnya dan kembali bekerja. 15 Pengaruh positif latihan fisik terhadap kondisi jantung sendiri sudah lama menjadi polemik sebelum belakangan semakin diakui. Hipotesa yang sudah lama berkembang dan sangat atraktif bagi para kardiolog, adalah latihan fisik mampu memperlambat atau memutar balikkan proses atherosclerosis, ide ini pertama kali muncul pada era 1950‐an sebelum ditentang keras pada 1970‐an hingga 1980‐an, tapi pada 1990‐an kembali dikonfirmasi fakta latihan fisik meningkatkan perfusi miokard. Mekanisme yang dikembangkan adalah stabilisasi plaque dan peningkatan cadangan aliran arteri koroner (coronary flow reserve). Melalui meta‐analisa juga didapatkan latihan fisik mengurangi angka kematian mendadak, hal ini diperantai oleh meningkatnya ambang batas fibrilasi ventrikel, peningkatan aktifitas barorefleks, variabilitas denyut jantung dan tonus
Universitas Sumatera Utara
vagal.18
Gambar 3. Pengaruh latihan fisik terhadap produksi nitric oxide dan vasodilatasi3 Sebelum dimulainya latihan fisik, harus dilakukan terlebih dahulu evaluasi awal, untuk menilai riwayat medis, pemeriksaan fisik, faktor resiko, EKG serta konseling untuk menentukan resiko dari pasien dan formula rehabilitasi yang paling tepat. Bentuk dari latihan fisik merupakan faktor penting yang harus diperhatikan untuk dapat mencapai manfaat dari latihan fisik yang teratur. Faktor‐faktor penyusun yang harus dipertimbangkan adalah frekuensi, intensitas, durasi, jenis latihan dan kemajuan perkembangan. Peningkatan acupan oksigen baru dapat diperoleh secara maksimal bila latihan dinamis dilakukan selama 15‐60 menit, tiga hingga lima kali dalam seminggu, dengan intensitas 50 – 80% dari kemampuan maksimalnya, dan juga tidak melupakan waktu singkat untuk pemanasan dan pendinginan. Keuntungan fisiologis mulai muncul setelah latihan selama 1 bulan hingga lebih dari satu tahun, meski latihan fisik merupakan fenomena khusus di mana tidak ada batas yang jelas kapan latihan akan mulai memberikan manfaat. 18 Evaluasi latihan fisik kembali mempertimbangkan faktor frekuensi, jenis latihan, dan intensitasnya. Intensitas dari latihan harus disesuaikan pada setiap individu, dan merupakan seni dari pengaturan latihan. Pengaturan program latihan ini juga bergantung dengan faktor‐faktor dari pasien sendiri, seperti apa tujuan yang ingin dicapainya, status kesehatannya, gejala yang ada dan status kesehatan sebelumnya. 18,19
Universitas Sumatera Utara
Pada tahun 1970‐an penelitian menunjukkan angka mortalitas dan morbiditas pada saat rehabilitasi latihan fisik sebesar 4 kejadian per 10.000 latihan. Data yang dimiliki sekarang telah mengalami banyak kemajuan dibanding 40 tahun yang lalu, dengan sebuah studi terhadap 71.914 tes latihan fisik dalam periode 16 tahun menunjukkan angka komplikasi telah turun hingga 0.8 per 10.000 latihan, di mana perlakuan berjalan sebagai proses pendinginan dianggap memberi andil besar untuk hal ini. Franklin dkk. pada 1997 menunjukkan rendahnya angka morbiditas (2.1 per 10.000) dan mortalitas (0.3 per 10.000), kemudian menggaris bawahi apakah diperlukan seorang dokter untuk selalu mengontrol dan mengawasi latihan fisik. 15, 18 Patofisiologi faktor yang berperan dalam penentuan prognosis adalah, (1) jumlah miokard yang masih viable dan (2) jumlah miokard yang mengalami gangguan. Berbagai prosedur dapat dipergunakan untuk menilai prognosis dan uji latihan merupakan salah satunya, meski belakangan uji latihan fisik sudah mulai ditinggalkan karena mudahnya akses ke laboratorium kateterisasi. 18 Beberapa faktor yang harus diperhatikan pada saat latihan fisik untuk dipergunakan sebagai prediktor antara lain, (1) ST depresi, (2) ST elevasi, (3) Munculnya Aritmia, (4) Kapasitas latihan, (5) Latihan memicu Angina (6) Respon tekana darah sistolik sebagai respon terhadap latihan. Prediktor yang paling baik adalah kapasitas latihan dan respon tekanan darah terhadap latihan. Algoritme definitif untuk intervensi paska infark myokard hingga saat ini masih mengecewakan, tetapi kombinasi dari pergeseran segmen ST dan respon tekanan darah yang abnormal dapat dipertimbangkan sebagai stratifikasi pasien paska infark miokard.15,18
Tabel 4. Kriteria Penggunaan Monitor EKG selama Latihan Fisik 16 Fungsi ventrikel kiri yang sudah sangat menurun (fraksi ejeksi 100 cm untuk pria dan >90 untuk wanita, terutama bila juga disertai hipertensi, dyslipidaemia, resistensi insulin ataupun diabetes, dengan target yang ingin dicapai adalah penurunan 5 ‐ 10 % berat badan, dan modifikasi dari faktor resiko lainnya yang berhubungan. Latihan fisik akan mampu menurunkan berat badan, tetapi penurunan berat badan merupakan isu yang lebih kompleks melebihi sekedar latihan fisik dan diet. Intervesi multifaktorial selama 3 bulan hingga 1 tahun (turut melingkupi masalah latihan fisik, diet, metabolik, sosiologi dan psikologis). Penggunaan latihan fisk saja tidak memberikan dampak yang konsisten terhadap penurunan berat badan, bagaimanapun kombinasi latihan fisik dengan intervansi lainnya (seperti penggunaan obat, konseling diet, terapi tingkah laku) akan secara konsisten diikuti dengan penurunan berat badan. 1,18,23,24
Universitas Sumatera Utara
Gambar 7. Strategi dalam mengendalikan berat badan 24 Dyslipidaemia. Kadar kolesterol merupakan prediktor tebaik untuk terjadinya penyumbatan pada graft vena pada arteri koroner, di mana kadar total kolesterol dan low‐density lipoprotein (LDL) berhubungan langsung dengan pembentukan dan suatu prediktor panyakit jantung koroner. Diet merupakan pilihan pertama untuk mengobati dan mengontrol proses atherosklerosis. Pada pasien yang memiliki sekuele klinis dari atherosclerosis seperti paska infark myokard dainjurkan mengkonsumsi diet rendah lemak tanpa memandang kadar kolesterolnya, karena dianggap rentan terhadap diet dengan lemak. Untuk menurunkan kadar kolesterol, pasien harus dianjurkan memakan buah‐buahan segar dan sayur, serta menghindari sosis, daging, makanan ringan serta makanan yang diawetkan menggunakan pendingin. Makanan juga sebaiknya dibakar ataupun dipanggang, tapi tidak digoreng.19 Meski demikian ternyata kombinasi dari latihan fisik, pengaturan diet serta dan konseling diet tidak memiliki efek sekuat pemberian statin, baik dalam menurunkan lemak, juga dalam kejadian kardiovaskular. Kenyataan di lapangan yang sangat mengejutkan adalah Cohen dkk menunjukkan penderita penyakit jantung koroner yang disertai dengan dyslipidaemia tidak diperlakukan lebih agresif dibandingkan dengan
Universitas Sumatera Utara
pasien‐pasien lainnya, sementara para kardiolog ternyata juga tidak lebih agresif dari dokter lainnya secara umum. Meski Schetman dan Hiatt mendapatkan data yang menunjukkan perhatian yang lebih baik, hingga saat ini manajemen dyslipidaemia merupakan persoalan kompleks dan memakan waktu. 1, 2, 15, 18, 24 Gaya Hidup Kembali Kerja. Kembali bekerja merupakan faktor yang penting, bukan hanya pengaruhnya teradap fisik tetapi juga terhadap status emosional. Bagaimanapun hanya 50 – 80 % penderita yang mampu kembali bekerja paska infark myokard ataupun operasi jantung, dan dalam 2 tahun jumlah ini akan berkurang sebesar 10 – 15 %. Faktor‐faktor yang mampu menghalangi ke pekerjaan sebelumnya antara lain status pekerjaan sebelumnya, pendidikan, usia, angina pada aktifitas, durasi tanpa bekerja, kecemasan dan depresi. Tes latihan fisik yang tidak disertai gejala, sebaiknya dilakukan sebagai bukti dokumentasi keamanan dalam aktifitas. 3,19 Diet dan Suplemen. Penggunaan anti oksidan (vitamin E, C, beta karoten) paska infark myokard menunjukkan hasil yang beragam.Di mana penggunaan vitamin E masih sebuah polemik, tanpa adanya bukti yang jelas terhadap pengaruhnya apakah bermafaat atau berbahaya, sementara vitamin C terbukti tidak memberikan manfaat. Studi konsumsi beta karoten justru mengecewakan, dengan hasil peningkatkan kematian kardiovaskular. Konsumsi minyak ikan mampu menurunkan mortalitas dan morbiditas. Diet gaya Mediterania (lebih banyak roti, sayuran, ikan, lemak yang lebih sedikit, serta menggantikan butter dengan margarine) terbukti mampu mengurangi mortalitas yang disebabkan berbagai hal, mortalitas kardiovaskular dan infark myokard ulangan dibandingkan diet lainnya. 2,20 Aktifitas Seksual. Ueno mendapatkan hasil kurang dari 1% pasien mati mendadak di Jepang dialami pada saat coitus, sementara berbagai studi menunjukkan tenaga yang dibutuhkan pada saat atifitas seksual adalah sekitar 2 – 5 METs. Pemanasan (foreplay) sebelum hubungan dinyatakan aman dan baik untuk mencegah katakutan dalam kegagalan berhubungan, sementara perbandingan dalam berbagai posisi berhubungan
Universitas Sumatera Utara
menunjukkan hubungan paling baik dilakukan dalam posisi yang sudah biasa / sering dilakukan. Rekomendasi lama menganjurkan hubungan baru dapat dicoba kembali setelah 8 – 12 minggu setelah serangan, tapi rekomendasi terbaru menunjukkan penderita infark myokard tanpa komplikasi dapat melaksanakan hubungan kembali bila merasa nyaman, biasanya sekitar 4 minggu setelah infark myokard. Ketika mengobati disfungsi ereksi, dapat dipergunakan fosfodiesterase type 5 (PDE5) setelah 6 bulan paska infark myokard dan dalam kondisi stabil. Penggunaan PDE5 harus dihindari pada pasien yang mengkonsumsi niitrat karena dapat menyebabkan penurunan tekanan darah secara berbahaya. 3,19, 20 Alkohol. Penderita yang sebelumnya mengkonsumsi alkohol sebaiknya dianjurkan untuk melanjutkan konsumsi alkohol setiap minggunya dalam batas normal (tidak lebih dari 21 unit untuk pria dan 14 unit untuk wanita). Konsumsi alkohol yang berlebihan, lebih dari 3 gelas dalam 1‐2 jam yang dapat meningkatkan mortalitas hingga 2 kali lipat. Sementara kebalikannya pengaruh buruk yang terlihat pada konsumsi berat, tidak terlihat pada konsumsi ringan hingga sedang. Malah masih terbuka kemungkinan pengaruh baiknya untuk hasil akhir kardiovaskular, meski hal ini belum terbukti pasti. Sebuah studi dari Copenhagen memberikan hasil yang menarik dengan menghubungkan konsumsi alkohol dengan kadar LDL pada penyakit jantung iskemik, di mana hanya penderita dengan kadar LDL yang tinggi saja mendapatkan manfaat dari konsumsi alkohol. 2,20 Faktor Psikologis Pasien dengan keterlibatan daerah infark miokard yang lebih luas cenderung memiliki tingkat depresi yang lebih tinggi, di samping itu rasa cemas murni yang tidak dipengaruhi luasnya infark juga dapat berperan. Tingkat depresi dan kecemasan berhubungan langsung dengan fungsi jantung dan prognosis, karenanya setiap tim medis harus bersikap awas terhadap tiap tanda kecemasan dan depresi pada tiap pasien. Depresi merupakan manifestasi langsung dari reaksi psikososial terhadap infark miokard, dijumpai pada 13 ‐ 19 % penderita infark miokard. 2, 19, 25, 26
Universitas Sumatera Utara
Kecemasan dan depresi yang terjadi dapat terjadi berhubungan dengan masalah finansial, hubungan seksual, kemampuan aktifitas fisik atau kurangnya daya konsentrasi. Kondisi ini menimbulkan rasa takut akan perceraian, kehilangan, ataupun pengangguran. Secara klinis kondisi ini juga dihubungkan dengan peningkatan resiko mortalitas, angina, aritmia, perawatan ulangan, dan melanjutkan merokok. Manajemen stress dilakukan dengan penggunaan tehnik‐tehnik kognitif yang spesifik, seperti tes memerintahkan diri sendiri, uji kognitif, dan/atau penggunaan beberapa strategi khusus untuk menanggulangi stress. Di samping itu didapati juga beberapa strategi yang tidak spesifik, seperti edukasi, konseling, serta perubahan faktor resiko seperti merokok dan menghindari rasa marah.2,15,20 Masalah Meski rehabilitasi jantung telah terbukti banyak memberikan manfaat pada penderita paska infark miokard, angka keberhasilan dan keuntungan dari latihan fisik secara langsung bergantung dengan jumlah latihan yang sebenarnya dijalankan oleh pasien. Angka kepatuhan dalam menjalankan instruksi latihan fisik mencapai 80% 3 bulan sepulangnya dari perawatan, 1 tahun sesudahnya menurun hingga 45 – 60% dan pada 4 tahun semakin menurun hingga 30 – 55%. Hasil ini menyerupai data lainnya di mana partisipasi sebesar 80% pada 2 bulan dan menurun tajam hingga 13% setelah 3 tahun. Data ini tentu saja sangat mengecewakan, dan memerlukan perhatian khusus. 18 Data dari Amerika Serikat menunjukkan hanya 30% penderita yang tetap patuh menjalankan rehabilitasi sesuai instruksi. Beberapa populasi khusus ternyata rentan untuk tidak menjalani rehabilitasi seperti pada wanita, usia tua (>65 tahun), tidak berkulit putih dan penderita yang tidak ditanggung asuransi. Faktor penghalang lainnya adalah rendahnya rujukan ke rehabilitasi, kurangnya motivasi pasien, asuransi yang tidak mencakup pelayanan rehabilitasi dan keterbatasan geografi atau kesulitan dalam mencapai unit rehabilitasi. 13, 27, 28 Beberapa pilihan yang tersedia untuk meningkatkan kepatuhan adalah adanya kontrol dari tim ahli, membentuk program latihan yang nyaman untuk menghindari
Universitas Sumatera Utara
frustasi dan rasa fisik tidak nyaman, menggunakan variasi termasuk permainan untuk menghindari kebosanan, menggabungkan kegiatan dengan acara sosial lainnya, menghubungi kembali pasien yang absen, melibatkan keluarga pasien atau pasangan hidup dalam pelaksanaan dan melibatkan pasien langsung selaku pengawas diri sendiri untuk memonitor perkembangan. 18
Universitas Sumatera Utara
Kesimpulan Rehabilitasi jantung kini telah diakui keberadaannya sebagai bagian yang tidak terpisahkan dalam tata laksana prevensi sekunder paska infark miokard, di mana berbagai perkembangan rehabilitasi semakin mengokohkan posisinya. Strategi rehabilitasi jantung modern untuk infark miokard yang dianut sekarang lebih agresif dari periode sebelumnya. Secara garis besar rehabilitasi dibagi dalam rehabilitasi dalam masa perawatan dan sesudah masa perawatan, yang dalam pelaksanaannya merupakan sebuah kerja tim yang dibentuk dari berbagai tenaga professional yang tidak hanya terfokus pada permasalahan medis, tetapi juga masalah psikologis dan psikososial. Penderita sendiri beserta keluarganya juga diberi peran yang lebih aktif dalam program rehabilitasi, dengan program yang disesuaikan dengan latar belakang masing‐masing individu. Di samping semua kemajuan yang sudah diperoleh, dalam teknis pelaksanaannya masih didapati beberapa masalah serius yang menghalangi, seperti kurangnya rujukan ke unit rehabilitasi, keterbatasan dalam tenaga ahli rehabilitasi, keterbatasan dalam fasilitas rehabilitasi dan tingkat kepatuhan penderita yang masih rendah.
Universitas Sumatera Utara
Daftar Pustaka
1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST‐elevation myocardial infarction: executive summary : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines on the management of Patients with Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2004;446:671‐719.
2. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non‐ST‐elevation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the management of patients with unstable angina/non‐ST‐elevation myocardial infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, American College of Physicians, Society for Academic Emergency Medicine, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoraci Surgeons. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1‐157.
3. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina‐summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on The Management of Patients with Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 2003; 14: 159‐68.
4. Smith SC Jr., Feldman TE, Hirshfield JW Jr., et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention‐summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA SCAI Writing Committee to update the 2001 Guidelines for percutaneous coronary intervention). J Am Coll Cardiol 2006;47:216‐35.
5. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA Guideline update for coronary artery bypass graft surgery: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). J Am Coll Cardiol 2004;44:1146‐54.
Universitas Sumatera Utara
6. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult‐summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to update the 2001 Guidelines for the evaluation and management of heart failure). J Am Coll Cardiol 2005;46:1116‐43.
7. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to develop Guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006;114:e1‐148.
8. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease(lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary: a collaborative report from the American Association for vascular surgery/society for vascular surgery, society for cardiovascular angiography and interventions, society for vascular medicine and biology, society of interventional radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to develop guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease). J Am Coll Cardiol 2006;47:1239‐312.
9. Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, et al, for the Expert Panel/Writing Group. Evidence Based Guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update;115:1481‐501.
10. V. Wenger NK. Current status of Cardiac Rehabilitation. J Am Coll Cardiol 2008;51:1623‐ 1631
11. VI. Thow M, editor. Exercise leadership in Cardiac Rehabilitation – An Evidence Based Approach. West Sussex: John Woley and sons, 2006.
12. II. Pashkow FJ, Dafoe WA, editors. Clinical Cardiac Rehabilitation. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1999.
13. IX. Gianuzzi P, Saner H, Bjornstad, et al. Secondary Prevention Through Cardiac Rehabilitation. Eur Heart J 2003;24:1273‐8.
14. XIV. McLeod AA. Later Management of documented ischemic heart diasease: secondary prevention and rehabilitation. British Medical Bulletin 2001;59:113‐33.
Universitas Sumatera Utara
15. Kottke FJ, Lehmann JF, editors. Krusen’s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. 4th ed. Philadelphia; WB Saunders:1990.
16. Froelicher VF, Myers J, editors. Exercise and the Heart . 5th ed. Philadelphia; Elsevier Saunders:2006.
17. Perk J, Mathes P, Gohlke H, et al, editors. Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. London; Springer:2007.
18. Cooper A, Skinner J, Nherera L, et al. Clinical Guidelines and Evidence Review for Post Myocardial Infarction: Secondary Prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction. London; National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners:2007.
19. Marchionni N, Fattirolli F, Furmagalli S, et al. Improved Exercise Tolerance and Quality of Life with Cardiac Rehabilitation of Older Patients After Myocardial Infarction: Results of a Randomized, Controlled Trial. Circulation 2003;107:2201‐6.
20. Critchley JA, Capewell S. Mortality Risk Reduction Associated With Smoking Cessation in Patients With Coronary Heart Disease: A Systematic Review. JAMA 2003;290(1):86‐97.
21. Jensen MK, Chiuve SE, Rimm EB, et al. Obesity, Behavioral Lifestyle Factors, and Risk of Acute Coronary Events. Circulation 2008; 117:3062‐9.
22. Kraus E, Keteyian SJ, editors. Cardiac Rehabilitation. New Jersey; Humana Press: 2007. 23. Denollet J, Brutsaert DL. Reducing Emotional Distress Improves Prognosis in Coronary
Heart Disease: 9‐year Mortality in a clinical Trial of Rehabilitation. Circulation 2001:104:2018‐23. 24. Druss BG, Bradford DW, Rosenhack RA, et al. Mental Disorders and Use of Cardiovascular Procedures After Myocardial Infarction. JAMA 2000;283(4):506‐11. 25. Thompson PD. Exercise and Physical Activity in the Prevention and Treatment of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23:1319‐21.
26. Fuster V, Alexander RW, O’Rourke RA, edeitors. Hurst’s The Heart. 11th ed. New York: Mc Graw Hill, 2004.
27. Witt BJ, Jacobsen SJ, Weston SA, et al. Cardiac Rehabilitation after myocardial infarction in the community. J Am Coll Cardiol 2004; 44:988‐96.
28. Suaya JA, Shepard DS, Normand SLT, et al. Use of Cardiac Rehabilitation of Medicare Beneficiaries After Myocardial Infarction or Coronary Bypass Surgery. Circulation 2007; 116:1653‐62.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
OLEH : ANGGIA CHAIRUDDIN LUBIS
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULER
FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 2009
Universitas Sumatera Utara
REHABILITASI JANTUNG PASKA INFARK MIOKARD
Definisi rehabilitasi jantung menurut World Health Organization (WHO) adalah ‘gabungan dari beberapa aktifitas dan intervensi yang dibutuhkan untuk memastikan tercapainya kondisi fisik, mental dan sosial terbaik yang dapat diraih, sehingga penderita dengan kelainan kronik ataupun yang telah melewati fase akut kelainan kardiovaskular dapat mencapai atau melanjutkan kehidupan sosial yang selayaknya, dan berperan aktif dalam kehidupan, dengan usahanya sendiri’.1, 2, 3 Definisi dari WHO juga memfokuskan aspek pengobatan penyakit kronis, seperti pada penyakit jantung iskemik, yang dalam perkembangan kesehatannya harus dengan usaha penderita sendiri. Dalam praktek modern dunia kesehatan, para pasien telah menjadi partner dalam usaha peningkatan status kesehatan. 2
Rehabilitasi Jantung hingga saat kini semakin dikenali sebagai bagian yang tidak terpisahkan dan berkelanjutan dalam perawatan kelainan kardiovaskular. Rujukan untuk suatu rehabilitasi jantung merupakan indikasi kelas I (berguna dan efektif) pada hampir seluruh pedoman klinis tata laksana kelainan jantung, yang melingkupi Infark Miokard dengan ST‐elevasi 4,Angina tidak stabil / Infark Miokard tanpa ST elevasi5, Angina Kronik Stabil6, PCI 7/ Operasi CABG8, Gagal Jantung9, Kelainan Katup Jantung10, Kelainan Arteri Perifer11 dan prevensi kardiovaskular pada wanita12. Meski begitu secara tradisional program rehabilitasi jantung dipersiapkan untuk penderita paska infark miokard dan penderita penyakit jantung koroner yang telah menjalani revaskularisasi. 13,14
Dr. Irving Zola mengilustrasikan praktek kardiologi di dunia modern secara sangat baik, yaitu “Terkadang saya merasa seperti ini. Ketika saya berdiri di pinggiran sebuah sungai, dan saya mendengar jeritan tangis dari seseorang yang tenggelam. Maka saya terjun ke sungai tadi, meletakkan tangan saya di pundaknya, menariknya ke tepian, dan memberikan pernafasan bantuan. Ketika orang tadi baru saja bernafas spontan
Universitas Sumatera Utara
kembali, sekali lagi terdengar tangisan minta tolong dari orang lain yang tenggelam. Maka saya kembali loncat ke sungai, meraihnya, menariknya ke tepian, serta memberikan pernafasan buatan, dan begitu ia benafas kembali terdengar tangisan lainnya. Kembali saya loncat ke sungai, meraihnya, menarik ke tepian, memberikan pernafasan buatan dan terdengar lagi tangisan lainnya. Hal ini terjadi berulang‐ulang tanpa akhir. Anda tahu, karena begitu sibuknya saya harus loncat ke sungai, meraih dan menarik kek tepian, serta memberikan pernafasan buatan, hingga saya tidak punya waktu untuk melihat ke hulu sungai apa yang menyebabkan semua orang tadi terdorong ke dalam sungai.” 15 Ilustrasi ini sangat sesuai untuk menggambarkan angka mortalitas dan morbiditas oleh penyakit jantung koroner yang tinggi, sementara latar belakang dari proses terjadinya acap kali terabaikan. Meski angka mortalitas yang disebabkan oleh penyakit jantung koroner sudah mengalami penurunan, di sisi lain hal ini juga meningkatkan jumlah penderita paska infark miokard yang selamat, dan membutuhkan perhatian khusus dalam prevensi sekunder paska infark miokard. 11 Meski peran dari rehabilitasi jantung telah sangat banyak didokumentasikan serta dipromosikan oleh berbagai lembaga kesehatan, ternyata rujukan dan penggunaan fasilitas rehabilitasi jantung hingga kini masih di bawah harapan, dan menjadi permasalahan baru. 1,2, 13 Rehabilitasi Jantung pada Infark Miokard
Tujuan dari suatu rehabilitasi jantung adalah untuk meminimalisasi efek samping secara fisiologis maupun psikologis dari penyakit jantung, untuk menurunkan angka meninggal mendadak, infark ulangan, untuk mengurangi gejala penyakit jantung, untuk menstabilkan atau memutar balikkan proses atherosklerosis, dan mengembalikan status psikologis penderitanya. Dalam pelaksanaan rehabilitasi jantung diarahkan oleh dokter, tetapi pelaksanaannya dapat dilakukan oleh berbagai praktisi profesional kesehatan. 1,8
Rehabilitasi Jantung sendiri terbagi lagi dalam 4 fase, yaitu: Fase I : fase perawatan di rumah sakit
Universitas Sumatera Utara
Tujuan dari rehabilitasi pada fase ini adalah untuk mempercepat proses pemulihan, dan meminimalisasi resiko dari istirahat berkepanjangan dan immobilisasi, seperti deep vein thrombosis dan pelemahan otot. Meskipun secara psikologis merupakan fase yang sangat rawan, periode ini merupakan peluang yang sangat baik untuk memulai perubahan gaya hidup, seperti berhenti merokok. Penelitian mengindikasikan pemberian informasi / edukasi yang berkaitan dengan kesehatan pada fase ini terbatas, hingga dibutuhkan penjelasan lebih lanjut pada fase‐fase beikutnya. Fase II : fase segera setelah keluar dari rumah sakit Puncak kecemasan terjadi pada saat atau sesaat setelah pulang dari rumah sakit. Perencanaan yang buruk pada fase ini sering berakibat pasien tidak dalam dukungan yang baik. Beberapa masalah yang bersifat mengancam jiwa, seperti iskemi miokard yang berulang, munculnya gejala gagal jantung, dan terkadang aritmia jantung dapat mengacaukan program rehabilitasi. Program tim rehabilitasi jantung yang tertata baik dapat meminimalisasi kecemasan, dan memberikan tanggapan yang tepat untuk setiap kondisi spesifik yang disebutkan sebelumnya. Fase ini biasanya dijalankan selama 2 – 3 bulan. Fase III : fase formal program rehabilitasi terstruktur Program‐program rehabilitasi paling banyak dipersiapkan untuk fase ini. Berbagai keahlian khusus seperti fisioterapi, latihan fisiologi, ahli farmasi, ahli diet, perawat jantung dan psikologi klinis dapat dipergunakan untuk program modifikasi gaya hidup. Banyak program yang difokuskan untuk latihan fisik, yang dipergunakan untuk meningkatkan kesegaran fisik dan gaya hidup sehat secara umum. Tapi yang sangat disayangkan, banyak program yang tertunda hingga 6‐8 minggu setelah kejadian insiden jantung. Edukasi pasien dan latihan rehabilitasi fisik progresif paling ideal dimulai sesaat setelah fase I. Fase ini biasanya dijalankan 6 ‐ 12 bulan. Fase IV : fase perawatan jangka panjang Setelah melewati intervensi formal pada fase III, maka fase ini memfokuskan pada perawatan jangka panjang seumur hidup untuk menjaga gaya hidup sehat, dan menghindari kemunduran dari target‐target yang sebelumnya telah tercapai, seperti
Universitas Sumatera Utara
tingkat tingkat kesegaran fisik, mempertahankan berat badan, dan melanjutkan stop merokok. Banyak penelitian menunjukkan kesulitan dalam pelaksanaan perawatan jangka panjang.14,16
Rehabilitasi Jantung adalah suatu intervensi yang sangat bervariasi, melingkupi proses pendidikan, perubahan gaya hidup, latihan fisik dan dukungan psikologis terhadap penderita penyakit jantung koroner serta pasangan hidup / keluarganya, dan turut melibatkan berbagai tenaga ahli profesional. Rehabilitasi modern biasanya terdiri dari 3 tahap, rehabilitasi pasien rawat inap, dilanjutkan dengan rehabilitasi setelah rawat jalan dan kemudian perawatan seumur hidup. 14,16 Rehabilitasi Pasien Rawat Inap Pada tahap ini harus dilakukan edukasi terhadap pasien segala sesuatu mengenai penyakitnya, dan pasien harus segara dilatih untuk duduk di kursi dan mencoba untuk berjalan beberapa langkah meskipun pasien masih dalam di ruang perawatan intensif, dan setelah keluar dari ruangan intensif aktifitas fisik dapat ditingkatkan secara bertahap ke arah kehidupan normalnya bila tidak diserta gejala.16 Rehabilitasi jantung dilanjutkan dengan latihan fisik, yang pada kasus tanpa komplikasi dapat dimulai setelah 4 – 6 hari, dan lebih aman 1 – 2 minggu setelah infark myokard. Komplikasi dari aktifitas terhadap infark miokard mencakup ruptur jantung, terbentuknya aneurysma, perluasan daerah infark, gagal jantung dan aritmia. Sebelum dilaksanakannya latihan fisik harus dilakukan seleksi terlebih dahulu untuk kontraindikasi latihan fisik. 16
Protokol pelaksanaan latihan fisik rehabilitasi jantung pada penderita paska infark myokard bersifat submaksimal atau dibatasi terhadap keluhan. Protokol submaksimal memiliki hasil akhir yang telah ditentukan, yaitu denyut jantung maksimal 120 denyut per menit atau 70 % dari perkiraan denyut jantung maksimal, atau setinggi 5 METs. Tes yang dibatasi gejala dibentuk untuk terus melaksanakan latihan hingga
Universitas Sumatera Utara
munculnya tanda dan gejala yang memaksa dihentikannya tes, protokol yang paling
sering dipergunakan adalah modified Bruce, modified Naughton dan Bruce standar. 3
Tabel 1. Kontraindikasi untuk tes Latihan Fisik 19
Infark Myokard Akut
CHF yang tidak terkontrol
Angina Pectoris tidak stabil
Perikarditis atau myookarditis akut
Emboli paru
Diabetes yang tidak terkontrol
Thrombus intrakardiak
Penyakit sistemik akut atau demam
Aorta stenosis sedang‐ berat
Stress emosional yang signifikan
Aritmia ventrikel yang tidak tekontrol
Tekanan darah diastolic >120 mmHg atau
Aneurysma ventrikel yang mambesar
tekanan darah sistolik >200 mmHg
Rehabilitasi Pasien Rawat Jalan
Setelah dipulangkan dari perawatan, pasien akan menjalani program rehabilitasi
selanjutnya yang disusun oleh tim rehabilitasi profesional. Program pada tahap ini
mencakup fase II dan fase III, di mana dalam pelaksanaannya melingkupi latihan fisik,
perubahan faktor resiko dan perubahan gaya hidup. Pada fase ini program juga
disesuaikan dengan hasil evaluasi awal, dan dalam perjalanannya juga disesuaikan
dengan perkembangan pasien. 16
Latihan Fisik
Latihan fisik didefinisikan sebagai mempertahankan kebiasaan beraktifitas fisik,
pada tingkatan yang lebih berat dari yang biasanya dikerjakan. Selama latihan fisik
didapati beberapa kompensasi kardiovaskular, sebagai tanggapan dari rangsangan yang
muncul. Pusat pengendalian system kardiovaskular yang terletak di medulla
ventrolateral akan memberikan respon terhadap rangsangan dari sentral maupun
periferal. Rangsangan sentral dapat berasal dari pusat somatometer, sementara
rangsangan periferal dihasilkan oleh mekanoreseptor (otot, sendi dan sistem pembuluh
darah), kemoreseptor (otot dan sistem pembuluh darah) serta baroreseptor (sistem
pembuluh darah). Latihan fisik akan meningkatkan denyut nadi secara cepat melalui
rangsangan pada otot mekanoreseptor dan penekanan respon vagal, selanjutnya
Universitas Sumatera Utara
rangsangan simpatis dan katekolamin juga akan berperan. Isi sekuncup juga akan mengalami peningkatan karena meningkatnya darah balik dan pengaruh langsung dari neurohormonal. Peningkatan denyut jantung dan isi sekuncup tentunya akan diikuti dengan peningkatan curah jatung, dan pengisian dari ventrikel. 3,17
Program latihan fisik dapat disusun untuk meningkatkan kekuatan otot, katahanan otot, ataupun performa dinamis. Latihan Isometrik melibatkan pembentukan tegangan otot terhadap tahanan dengan pergerakan yang minimal atau tanpa pergerakan. Meski latihan ini meningkatkan massa otot tetapi tidak memberikan manfaat terhadap jantung. Latihan isometrik lebih meningkatkan tekanan terhadap jantung daripada peningkatan aliran ke jantung, aliran tidak dapat banyak meningkat karena adanya tekanan yang lebih tinggi pada aktifitas otot. Latihan dinamik, atau latihan isotonik, melibatkan pergerakan banyak otot yang berirama, dan membutuhkan peningkatan curah jantung, ventilasi dan oksigen. Jenis latihan seperti ini secara umum menyebabkan perubahan pada jantung . Contoh latihan dinamik adalah bersepeda, jogging, lari, renang, dan lainnya. Setiap latihan aerobik harus jeli mempertimbangkan jenis latihan, durasi, intensitas dan frekuensi. Latihan yang baik dilakukan dengan frekuensi 3 – 5 kali seminggu, dengan durasi 30 – 60 menit dan intensitas setidaknya 50 % dari kemampuan maksimal mengambil oksigen tiap individu dan menghabiskan setidaknya 3000 kkal setiap sesinya. 18
Tabel 2. Jenis‐jenis latihan fisik 17
Isotonic
Alternative
Dynamic
Terminology
Running
Example
Greatest
Oxygen Uptake
Greatest
Cardiac Output
Greatest decrease
Peripheral
Decreases
Resistance
Isometric Static Static handgrip Least Least Least decrease Increases
Resistance Resistive Weight lifting Intermediate Intermediate Intermediate Increases
Universitas Sumatera Utara
Blood Pressure Tujuan dari dilakukannya latihan fisik paska infark miokard adalah untuk menilai kapasitas fungsional, menentukan jenis latihan yang diberikan, evaluasi perlunya modifikasi pengobatan, menentukan prognosa dan perlu tidaknya dilakukan intervensi. Aritmia ventrikel yang tidak terlihat pada istirahat dapat muncul pada saat latihan. Respon pasien terhadap latihan, kapasitas kerja dan keterbatasan pasien dapat dievaluasi sebelum memulangkan pasien. Proses latihan fisik ini sangat berguna sebelum memberikan instruksi latihan pasien di rumah, untuk menjelaskan kepada penderita mengenai status terbarunya dan untuk melihat resiko komplikasi. Semua data ini sangat berguna sebagai dasar dalam menganjurkan pasien melanjutkan atau meningkatkan aktifitasnya dan kembali bekerja. 15 Pengaruh positif latihan fisik terhadap kondisi jantung sendiri sudah lama menjadi polemik sebelum belakangan semakin diakui. Hipotesa yang sudah lama berkembang dan sangat atraktif bagi para kardiolog, adalah latihan fisik mampu memperlambat atau memutar balikkan proses atherosclerosis, ide ini pertama kali muncul pada era 1950‐an sebelum ditentang keras pada 1970‐an hingga 1980‐an, tapi pada 1990‐an kembali dikonfirmasi fakta latihan fisik meningkatkan perfusi miokard. Mekanisme yang dikembangkan adalah stabilisasi plaque dan peningkatan cadangan aliran arteri koroner (coronary flow reserve). Melalui meta‐analisa juga didapatkan latihan fisik mengurangi angka kematian mendadak, hal ini diperantai oleh meningkatnya ambang batas fibrilasi ventrikel, peningkatan aktifitas barorefleks, variabilitas denyut jantung dan tonus
Universitas Sumatera Utara
vagal.18
Gambar 3. Pengaruh latihan fisik terhadap produksi nitric oxide dan vasodilatasi3 Sebelum dimulainya latihan fisik, harus dilakukan terlebih dahulu evaluasi awal, untuk menilai riwayat medis, pemeriksaan fisik, faktor resiko, EKG serta konseling untuk menentukan resiko dari pasien dan formula rehabilitasi yang paling tepat. Bentuk dari latihan fisik merupakan faktor penting yang harus diperhatikan untuk dapat mencapai manfaat dari latihan fisik yang teratur. Faktor‐faktor penyusun yang harus dipertimbangkan adalah frekuensi, intensitas, durasi, jenis latihan dan kemajuan perkembangan. Peningkatan acupan oksigen baru dapat diperoleh secara maksimal bila latihan dinamis dilakukan selama 15‐60 menit, tiga hingga lima kali dalam seminggu, dengan intensitas 50 – 80% dari kemampuan maksimalnya, dan juga tidak melupakan waktu singkat untuk pemanasan dan pendinginan. Keuntungan fisiologis mulai muncul setelah latihan selama 1 bulan hingga lebih dari satu tahun, meski latihan fisik merupakan fenomena khusus di mana tidak ada batas yang jelas kapan latihan akan mulai memberikan manfaat. 18 Evaluasi latihan fisik kembali mempertimbangkan faktor frekuensi, jenis latihan, dan intensitasnya. Intensitas dari latihan harus disesuaikan pada setiap individu, dan merupakan seni dari pengaturan latihan. Pengaturan program latihan ini juga bergantung dengan faktor‐faktor dari pasien sendiri, seperti apa tujuan yang ingin dicapainya, status kesehatannya, gejala yang ada dan status kesehatan sebelumnya. 18,19
Universitas Sumatera Utara
Pada tahun 1970‐an penelitian menunjukkan angka mortalitas dan morbiditas pada saat rehabilitasi latihan fisik sebesar 4 kejadian per 10.000 latihan. Data yang dimiliki sekarang telah mengalami banyak kemajuan dibanding 40 tahun yang lalu, dengan sebuah studi terhadap 71.914 tes latihan fisik dalam periode 16 tahun menunjukkan angka komplikasi telah turun hingga 0.8 per 10.000 latihan, di mana perlakuan berjalan sebagai proses pendinginan dianggap memberi andil besar untuk hal ini. Franklin dkk. pada 1997 menunjukkan rendahnya angka morbiditas (2.1 per 10.000) dan mortalitas (0.3 per 10.000), kemudian menggaris bawahi apakah diperlukan seorang dokter untuk selalu mengontrol dan mengawasi latihan fisik. 15, 18 Patofisiologi faktor yang berperan dalam penentuan prognosis adalah, (1) jumlah miokard yang masih viable dan (2) jumlah miokard yang mengalami gangguan. Berbagai prosedur dapat dipergunakan untuk menilai prognosis dan uji latihan merupakan salah satunya, meski belakangan uji latihan fisik sudah mulai ditinggalkan karena mudahnya akses ke laboratorium kateterisasi. 18 Beberapa faktor yang harus diperhatikan pada saat latihan fisik untuk dipergunakan sebagai prediktor antara lain, (1) ST depresi, (2) ST elevasi, (3) Munculnya Aritmia, (4) Kapasitas latihan, (5) Latihan memicu Angina (6) Respon tekana darah sistolik sebagai respon terhadap latihan. Prediktor yang paling baik adalah kapasitas latihan dan respon tekanan darah terhadap latihan. Algoritme definitif untuk intervensi paska infark myokard hingga saat ini masih mengecewakan, tetapi kombinasi dari pergeseran segmen ST dan respon tekanan darah yang abnormal dapat dipertimbangkan sebagai stratifikasi pasien paska infark miokard.15,18
Tabel 4. Kriteria Penggunaan Monitor EKG selama Latihan Fisik 16 Fungsi ventrikel kiri yang sudah sangat menurun (fraksi ejeksi 100 cm untuk pria dan >90 untuk wanita, terutama bila juga disertai hipertensi, dyslipidaemia, resistensi insulin ataupun diabetes, dengan target yang ingin dicapai adalah penurunan 5 ‐ 10 % berat badan, dan modifikasi dari faktor resiko lainnya yang berhubungan. Latihan fisik akan mampu menurunkan berat badan, tetapi penurunan berat badan merupakan isu yang lebih kompleks melebihi sekedar latihan fisik dan diet. Intervesi multifaktorial selama 3 bulan hingga 1 tahun (turut melingkupi masalah latihan fisik, diet, metabolik, sosiologi dan psikologis). Penggunaan latihan fisk saja tidak memberikan dampak yang konsisten terhadap penurunan berat badan, bagaimanapun kombinasi latihan fisik dengan intervansi lainnya (seperti penggunaan obat, konseling diet, terapi tingkah laku) akan secara konsisten diikuti dengan penurunan berat badan. 1,18,23,24
Universitas Sumatera Utara
Gambar 7. Strategi dalam mengendalikan berat badan 24 Dyslipidaemia. Kadar kolesterol merupakan prediktor tebaik untuk terjadinya penyumbatan pada graft vena pada arteri koroner, di mana kadar total kolesterol dan low‐density lipoprotein (LDL) berhubungan langsung dengan pembentukan dan suatu prediktor panyakit jantung koroner. Diet merupakan pilihan pertama untuk mengobati dan mengontrol proses atherosklerosis. Pada pasien yang memiliki sekuele klinis dari atherosclerosis seperti paska infark myokard dainjurkan mengkonsumsi diet rendah lemak tanpa memandang kadar kolesterolnya, karena dianggap rentan terhadap diet dengan lemak. Untuk menurunkan kadar kolesterol, pasien harus dianjurkan memakan buah‐buahan segar dan sayur, serta menghindari sosis, daging, makanan ringan serta makanan yang diawetkan menggunakan pendingin. Makanan juga sebaiknya dibakar ataupun dipanggang, tapi tidak digoreng.19 Meski demikian ternyata kombinasi dari latihan fisik, pengaturan diet serta dan konseling diet tidak memiliki efek sekuat pemberian statin, baik dalam menurunkan lemak, juga dalam kejadian kardiovaskular. Kenyataan di lapangan yang sangat mengejutkan adalah Cohen dkk menunjukkan penderita penyakit jantung koroner yang disertai dengan dyslipidaemia tidak diperlakukan lebih agresif dibandingkan dengan
Universitas Sumatera Utara
pasien‐pasien lainnya, sementara para kardiolog ternyata juga tidak lebih agresif dari dokter lainnya secara umum. Meski Schetman dan Hiatt mendapatkan data yang menunjukkan perhatian yang lebih baik, hingga saat ini manajemen dyslipidaemia merupakan persoalan kompleks dan memakan waktu. 1, 2, 15, 18, 24 Gaya Hidup Kembali Kerja. Kembali bekerja merupakan faktor yang penting, bukan hanya pengaruhnya teradap fisik tetapi juga terhadap status emosional. Bagaimanapun hanya 50 – 80 % penderita yang mampu kembali bekerja paska infark myokard ataupun operasi jantung, dan dalam 2 tahun jumlah ini akan berkurang sebesar 10 – 15 %. Faktor‐faktor yang mampu menghalangi ke pekerjaan sebelumnya antara lain status pekerjaan sebelumnya, pendidikan, usia, angina pada aktifitas, durasi tanpa bekerja, kecemasan dan depresi. Tes latihan fisik yang tidak disertai gejala, sebaiknya dilakukan sebagai bukti dokumentasi keamanan dalam aktifitas. 3,19 Diet dan Suplemen. Penggunaan anti oksidan (vitamin E, C, beta karoten) paska infark myokard menunjukkan hasil yang beragam.Di mana penggunaan vitamin E masih sebuah polemik, tanpa adanya bukti yang jelas terhadap pengaruhnya apakah bermafaat atau berbahaya, sementara vitamin C terbukti tidak memberikan manfaat. Studi konsumsi beta karoten justru mengecewakan, dengan hasil peningkatkan kematian kardiovaskular. Konsumsi minyak ikan mampu menurunkan mortalitas dan morbiditas. Diet gaya Mediterania (lebih banyak roti, sayuran, ikan, lemak yang lebih sedikit, serta menggantikan butter dengan margarine) terbukti mampu mengurangi mortalitas yang disebabkan berbagai hal, mortalitas kardiovaskular dan infark myokard ulangan dibandingkan diet lainnya. 2,20 Aktifitas Seksual. Ueno mendapatkan hasil kurang dari 1% pasien mati mendadak di Jepang dialami pada saat coitus, sementara berbagai studi menunjukkan tenaga yang dibutuhkan pada saat atifitas seksual adalah sekitar 2 – 5 METs. Pemanasan (foreplay) sebelum hubungan dinyatakan aman dan baik untuk mencegah katakutan dalam kegagalan berhubungan, sementara perbandingan dalam berbagai posisi berhubungan
Universitas Sumatera Utara
menunjukkan hubungan paling baik dilakukan dalam posisi yang sudah biasa / sering dilakukan. Rekomendasi lama menganjurkan hubungan baru dapat dicoba kembali setelah 8 – 12 minggu setelah serangan, tapi rekomendasi terbaru menunjukkan penderita infark myokard tanpa komplikasi dapat melaksanakan hubungan kembali bila merasa nyaman, biasanya sekitar 4 minggu setelah infark myokard. Ketika mengobati disfungsi ereksi, dapat dipergunakan fosfodiesterase type 5 (PDE5) setelah 6 bulan paska infark myokard dan dalam kondisi stabil. Penggunaan PDE5 harus dihindari pada pasien yang mengkonsumsi niitrat karena dapat menyebabkan penurunan tekanan darah secara berbahaya. 3,19, 20 Alkohol. Penderita yang sebelumnya mengkonsumsi alkohol sebaiknya dianjurkan untuk melanjutkan konsumsi alkohol setiap minggunya dalam batas normal (tidak lebih dari 21 unit untuk pria dan 14 unit untuk wanita). Konsumsi alkohol yang berlebihan, lebih dari 3 gelas dalam 1‐2 jam yang dapat meningkatkan mortalitas hingga 2 kali lipat. Sementara kebalikannya pengaruh buruk yang terlihat pada konsumsi berat, tidak terlihat pada konsumsi ringan hingga sedang. Malah masih terbuka kemungkinan pengaruh baiknya untuk hasil akhir kardiovaskular, meski hal ini belum terbukti pasti. Sebuah studi dari Copenhagen memberikan hasil yang menarik dengan menghubungkan konsumsi alkohol dengan kadar LDL pada penyakit jantung iskemik, di mana hanya penderita dengan kadar LDL yang tinggi saja mendapatkan manfaat dari konsumsi alkohol. 2,20 Faktor Psikologis Pasien dengan keterlibatan daerah infark miokard yang lebih luas cenderung memiliki tingkat depresi yang lebih tinggi, di samping itu rasa cemas murni yang tidak dipengaruhi luasnya infark juga dapat berperan. Tingkat depresi dan kecemasan berhubungan langsung dengan fungsi jantung dan prognosis, karenanya setiap tim medis harus bersikap awas terhadap tiap tanda kecemasan dan depresi pada tiap pasien. Depresi merupakan manifestasi langsung dari reaksi psikososial terhadap infark miokard, dijumpai pada 13 ‐ 19 % penderita infark miokard. 2, 19, 25, 26
Universitas Sumatera Utara
Kecemasan dan depresi yang terjadi dapat terjadi berhubungan dengan masalah finansial, hubungan seksual, kemampuan aktifitas fisik atau kurangnya daya konsentrasi. Kondisi ini menimbulkan rasa takut akan perceraian, kehilangan, ataupun pengangguran. Secara klinis kondisi ini juga dihubungkan dengan peningkatan resiko mortalitas, angina, aritmia, perawatan ulangan, dan melanjutkan merokok. Manajemen stress dilakukan dengan penggunaan tehnik‐tehnik kognitif yang spesifik, seperti tes memerintahkan diri sendiri, uji kognitif, dan/atau penggunaan beberapa strategi khusus untuk menanggulangi stress. Di samping itu didapati juga beberapa strategi yang tidak spesifik, seperti edukasi, konseling, serta perubahan faktor resiko seperti merokok dan menghindari rasa marah.2,15,20 Masalah Meski rehabilitasi jantung telah terbukti banyak memberikan manfaat pada penderita paska infark miokard, angka keberhasilan dan keuntungan dari latihan fisik secara langsung bergantung dengan jumlah latihan yang sebenarnya dijalankan oleh pasien. Angka kepatuhan dalam menjalankan instruksi latihan fisik mencapai 80% 3 bulan sepulangnya dari perawatan, 1 tahun sesudahnya menurun hingga 45 – 60% dan pada 4 tahun semakin menurun hingga 30 – 55%. Hasil ini menyerupai data lainnya di mana partisipasi sebesar 80% pada 2 bulan dan menurun tajam hingga 13% setelah 3 tahun. Data ini tentu saja sangat mengecewakan, dan memerlukan perhatian khusus. 18 Data dari Amerika Serikat menunjukkan hanya 30% penderita yang tetap patuh menjalankan rehabilitasi sesuai instruksi. Beberapa populasi khusus ternyata rentan untuk tidak menjalani rehabilitasi seperti pada wanita, usia tua (>65 tahun), tidak berkulit putih dan penderita yang tidak ditanggung asuransi. Faktor penghalang lainnya adalah rendahnya rujukan ke rehabilitasi, kurangnya motivasi pasien, asuransi yang tidak mencakup pelayanan rehabilitasi dan keterbatasan geografi atau kesulitan dalam mencapai unit rehabilitasi. 13, 27, 28 Beberapa pilihan yang tersedia untuk meningkatkan kepatuhan adalah adanya kontrol dari tim ahli, membentuk program latihan yang nyaman untuk menghindari
Universitas Sumatera Utara
frustasi dan rasa fisik tidak nyaman, menggunakan variasi termasuk permainan untuk menghindari kebosanan, menggabungkan kegiatan dengan acara sosial lainnya, menghubungi kembali pasien yang absen, melibatkan keluarga pasien atau pasangan hidup dalam pelaksanaan dan melibatkan pasien langsung selaku pengawas diri sendiri untuk memonitor perkembangan. 18
Universitas Sumatera Utara
Kesimpulan Rehabilitasi jantung kini telah diakui keberadaannya sebagai bagian yang tidak terpisahkan dalam tata laksana prevensi sekunder paska infark miokard, di mana berbagai perkembangan rehabilitasi semakin mengokohkan posisinya. Strategi rehabilitasi jantung modern untuk infark miokard yang dianut sekarang lebih agresif dari periode sebelumnya. Secara garis besar rehabilitasi dibagi dalam rehabilitasi dalam masa perawatan dan sesudah masa perawatan, yang dalam pelaksanaannya merupakan sebuah kerja tim yang dibentuk dari berbagai tenaga professional yang tidak hanya terfokus pada permasalahan medis, tetapi juga masalah psikologis dan psikososial. Penderita sendiri beserta keluarganya juga diberi peran yang lebih aktif dalam program rehabilitasi, dengan program yang disesuaikan dengan latar belakang masing‐masing individu. Di samping semua kemajuan yang sudah diperoleh, dalam teknis pelaksanaannya masih didapati beberapa masalah serius yang menghalangi, seperti kurangnya rujukan ke unit rehabilitasi, keterbatasan dalam tenaga ahli rehabilitasi, keterbatasan dalam fasilitas rehabilitasi dan tingkat kepatuhan penderita yang masih rendah.
Universitas Sumatera Utara
Daftar Pustaka
1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST‐elevation myocardial infarction: executive summary : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines on the management of Patients with Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2004;446:671‐719.
2. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non‐ST‐elevation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the management of patients with unstable angina/non‐ST‐elevation myocardial infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, American College of Physicians, Society for Academic Emergency Medicine, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoraci Surgeons. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1‐157.
3. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina‐summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on The Management of Patients with Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 2003; 14: 159‐68.
4. Smith SC Jr., Feldman TE, Hirshfield JW Jr., et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention‐summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA SCAI Writing Committee to update the 2001 Guidelines for percutaneous coronary intervention). J Am Coll Cardiol 2006;47:216‐35.
5. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA Guideline update for coronary artery bypass graft surgery: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). J Am Coll Cardiol 2004;44:1146‐54.
Universitas Sumatera Utara
6. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult‐summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to update the 2001 Guidelines for the evaluation and management of heart failure). J Am Coll Cardiol 2005;46:1116‐43.
7. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to develop Guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006;114:e1‐148.
8. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease(lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary: a collaborative report from the American Association for vascular surgery/society for vascular surgery, society for cardiovascular angiography and interventions, society for vascular medicine and biology, society of interventional radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to develop guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease). J Am Coll Cardiol 2006;47:1239‐312.
9. Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, et al, for the Expert Panel/Writing Group. Evidence Based Guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update;115:1481‐501.
10. V. Wenger NK. Current status of Cardiac Rehabilitation. J Am Coll Cardiol 2008;51:1623‐ 1631
11. VI. Thow M, editor. Exercise leadership in Cardiac Rehabilitation – An Evidence Based Approach. West Sussex: John Woley and sons, 2006.
12. II. Pashkow FJ, Dafoe WA, editors. Clinical Cardiac Rehabilitation. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1999.
13. IX. Gianuzzi P, Saner H, Bjornstad, et al. Secondary Prevention Through Cardiac Rehabilitation. Eur Heart J 2003;24:1273‐8.
14. XIV. McLeod AA. Later Management of documented ischemic heart diasease: secondary prevention and rehabilitation. British Medical Bulletin 2001;59:113‐33.
Universitas Sumatera Utara
15. Kottke FJ, Lehmann JF, editors. Krusen’s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. 4th ed. Philadelphia; WB Saunders:1990.
16. Froelicher VF, Myers J, editors. Exercise and the Heart . 5th ed. Philadelphia; Elsevier Saunders:2006.
17. Perk J, Mathes P, Gohlke H, et al, editors. Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. London; Springer:2007.
18. Cooper A, Skinner J, Nherera L, et al. Clinical Guidelines and Evidence Review for Post Myocardial Infarction: Secondary Prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction. London; National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners:2007.
19. Marchionni N, Fattirolli F, Furmagalli S, et al. Improved Exercise Tolerance and Quality of Life with Cardiac Rehabilitation of Older Patients After Myocardial Infarction: Results of a Randomized, Controlled Trial. Circulation 2003;107:2201‐6.
20. Critchley JA, Capewell S. Mortality Risk Reduction Associated With Smoking Cessation in Patients With Coronary Heart Disease: A Systematic Review. JAMA 2003;290(1):86‐97.
21. Jensen MK, Chiuve SE, Rimm EB, et al. Obesity, Behavioral Lifestyle Factors, and Risk of Acute Coronary Events. Circulation 2008; 117:3062‐9.
22. Kraus E, Keteyian SJ, editors. Cardiac Rehabilitation. New Jersey; Humana Press: 2007. 23. Denollet J, Brutsaert DL. Reducing Emotional Distress Improves Prognosis in Coronary
Heart Disease: 9‐year Mortality in a clinical Trial of Rehabilitation. Circulation 2001:104:2018‐23. 24. Druss BG, Bradford DW, Rosenhack RA, et al. Mental Disorders and Use of Cardiovascular Procedures After Myocardial Infarction. JAMA 2000;283(4):506‐11. 25. Thompson PD. Exercise and Physical Activity in the Prevention and Treatment of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23:1319‐21.
26. Fuster V, Alexander RW, O’Rourke RA, edeitors. Hurst’s The Heart. 11th ed. New York: Mc Graw Hill, 2004.
27. Witt BJ, Jacobsen SJ, Weston SA, et al. Cardiac Rehabilitation after myocardial infarction in the community. J Am Coll Cardiol 2004; 44:988‐96.
28. Suaya JA, Shepard DS, Normand SLT, et al. Use of Cardiac Rehabilitation of Medicare Beneficiaries After Myocardial Infarction or Coronary Bypass Surgery. Circulation 2007; 116:1653‐62.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara